Norsk gynekologisk forening

Gynekologen nr. 2/2002

Augensens svar til Salvesen

23. august 2011

2:

RUTINEULTRALYDUNDERSØKELSE AV GRAVIDE KVINNER

v/Kåre Augensen

Avdelingsoverlege

Gynekologisk/Obstetrisisk avdeling

Hammerfest sykehus

 

Kjell Å. Salvesen stiller i sitt nye innlegg om bruk av ultralyd i fødselshjelp og kvinnesykdommer noen spørsmål til meg spesielt og til norske gynekologer generelt. Jeg

skal gjerne komme med mine svar på noen av spørsmålene som gjelder rutineundersøkelse av gravide kvinner.

Hva er "god nok" rutineundersøkelse, spør Salvesen.

I mitt innlegg i Gynekologen nr. 1 2002 viste jeg til de to konsensus-konferansene som har vært avholdt i Norge om rutineultralydundersøkelse av gravide kvinner. Konklusjonene derfra synes jeg er helt klare, de er ikke endret senere det jeg vet, og de samsvarer helt med mitt syn:

Innholdet i undersøkelsen skal være:

  • fastsette fødselstermin

  • bestemme antall fostre

  • gjøre en orienterende undersøkelse av fosteranatomien

I min instruks til avdelingens ultralydjordmor står det:

  • Ved undersøkelsen skal jordmor fastsette ultralydtermin ut fra måling av BPD og eventuelt femurlengde.

  • Hun skal fastslå antall fostre og placentas lokalisasjon.

  • Hun skal videre foreta en orienterende undersøkelse av fosterets anatomi. Det er ikke forutsatt eller forventet at hun skal oppdage de fleste utviklingsavvik eller misdannelser ved undersøkelsen.

Salvesen stiller så det demagogisk spørsmålet: "Er det helt urimelig at man skal kunne oppdage alle flerlinger, alle fostre uten hodeskalle og alle fostre som har tarmer som flyter fritt i fostervannet" ? Nei, helt urimelig er det ikke, og disse tilstandene vil i de aller fleste tilfeller oppdages ved en orienterende undersøkelse av fosteranatomien. I den svenske listen stilles det også krav til at man skal oppdage 85% av myelo-meningoceler, 66% av diafragmahernier og 15 – 30% av hjertefeil. Hva mener Salvesen skal skje med den kollegaen som kommer under 66% for oppdagelse av diafragmahernie? Enn si den som er så uheldig at han bare ser to fostre, mens uterus senere viser seg å inneholde tre? Skal han miste ultralydlisensen?

Salvesen skriver om Stortingsmelding nr 14 – 2002 om medisinsk bruk av bioteknologi i siste del av sitt innlegg. Det står i nest siste avsnitt i innlegget: "…hvem skal sjekke om en kvinne

virkelig har hatt en blødning? Denne loven blir problematisk å etterleve". Jeg vil studere Stortingsmeldingen nærmere før jeg eventuelt mener noe om den, men jeg tror ikke at de kravspesifikasjonene Salvesen foreslår blir stort lettere å sjekke eller mindre problematiske å etterleve. Jeg er absolutt for en intern kvaliteteskontroll av virksomheten i en avdeling, gjerne i frivillig samarbeid med andre. Jeg er like sterkt i mot at detaljeksperter skal produsere lister og kravspesifikasjoner som bare de selv har bedt om.

Salvesen viser igjen til en rapport om legers og annet helsepersonells bruk av ultralyd, utgitt av Den norske lægeforening i 1989. Jeg spurte i mitt forrige innlegg om hvem som hadde skrevet rapporten. Salvesen opplyser ikke om det. Han spør hvorfor ikke bare tre personer ved Hammerfest sykehus kan utføre rutineultralydundersøkelser, slik at at hver av dem skal komme nærmere tallet 500 undersøkelser per år, som ifølge rapporten er et minimum for at man i det hel e bør drive med ultralyd. Salvesens spørsmål er i og for seg logisk, men en nærmere analyse viser hvor forskjellig virksomheten er på en liten avdeling og på en stor universitetesklinikk. Slike forskjeller er en av grunnene til at jeg ikke ønsker at detaljeksperter skal regulere kravene i vårt fag.

Ved Hammerfest sykehus er vi fire spesialister i fødselshjelp og kvinnesykdommer. Fødselstallet ligger på rundt 500. Vi har en assistentlege og en ultralydjordmor. Hver av overlegene er fraværende fra avdelingen gjennomsnittlig 18 uker per år (ferie, avspasering, studiepermisjon, kurs og møter). Det betyr at vi alle må beherske de områdene av faget som vi skal drive med i Hammerfest. Hvis en eller to av kollegene er borte, kan ikke deler av vår virksomhet stoppe opp. Vi kan ikke lage våre ferielister og planlegge vår studiepermisjon ut fra hensynet til at ultralydvirksomheten skal gå sin gang, eller utredning og behandling av urininkontinens, eller laparoskopiske operasjoner. Ultralydjordmoren skal ha sine undersøkelser for å holde seg i trim. Vi trenger henne også; hvis legene skal gjøre alle undersøkelsene, blir det for lange ventelister for pasientene (de syke). Assistentlegen skal ha sin opplæring, under supervisjon. Og vi andre, vi må holde oss litt i trening vi også. Vi er jo nødt til å bruke ultralyd på klinisk indikasjon alle sammen. Og så synes vi faktisk at ultralydvirksomheten vår fungerer ganske bra. Selvsagt kan det hende at vi overser en mindre misdannelse av og til, men til forskjell fra Salvesen synes vi ikke det er så katastrofalt.

Hvor mye tid og penger skal brukes til å oppdage flest mulig føtale misdannelser? Det er vel i svaret på det spørsmålet uenigheten er størst mellom Salvesen og meg. Hvis Salvesen vil argumentere på en fornuftig måte for at flere føtale misdannelser skal oppdages med rutineultralydundersøkelser, må han dokumentere nytten av det. En slik eventuell nytteverdi må så veies mot andre medisinske behov, ellers får man lett inntrykk av at undersøkelsens hovedhensikt er å tilfredsstille undersøkerens ego. For min del ser jeg en del syke mennesker som trenger vår tid og våre penger i større grad, både innen vårt fag og innen helsevesenet for øvrig.

Debatten om ultralyd i fødselshjelp og kvinnesykdommer er egentlig bare en del av en større, prinsipiell sak, som jeg kort berørte i mitt første innlegg i Gynekologen: Faren ved å la detaljekspertene med sine teleskopsyn bestemme kompetansekravene i vårt fag og i spesialistutdannelsen. Slik utviklingen har vært, er det disse ekspertene som mer og mer vil bestemme hva som skal gjøres, hvor det skal gjøres og hvordan det skal gjøres. Etter min oppfatning er det de generelle gynekologene med oversikt over hele faget som best kan sette deler av faget som for eksempel ultralydundersøkelser, urininkontinens og laparoskopiske

operasjoner inn i en større sammenheng. Spisskompetanse skal vi ha, men den må ikke få utfolde seg uhemmet. Jeg ser gjerne en debatt om den saken, som er viktig for fagets fremtid og for tilbudet til befolkningen i vårt land.

Tilbake til innholdsfortegnelsen