Norsk gynekologisk forening

Gynekologen nr. 2/2002

Afrikas kvinner,HIV og graviditet

23. august 2011

REFERAT
            
v/Johanne Sundbye, Universitet i Oslo

afrikas kvinner, hiv og graviditet –
er mangel på behandling et brudd på menneskerettigheter ?

Et barn er født i Francictown i Botswana. Hun er HIV smittet ved fødsel, fordi moren er en av de 40 % gravide som bærer på HIV viruset. Slike barn fødes i Botswana, Sør-Afrika, Mozambique, Zimbabwe, Zambia og en rekke andre fattige land fordi HIV og AIDS følger fattigdommen; selv om det ikke er eneste årsak til sykdommen. Leveutsiktene i Botswana har gått ned dramatisk for de barna som fødes nå; i snitt blir de bare noen og tredve år. Alle de som er smittet med HIV i mors liv kommer til å dø av AIDS, sannsynligvis før de begynner på skolen.
Det er ikke lenger nødvendig, eller uunngåelig å bli smittet. I flere år har forskning vist at det går an å forhindre at HIV viruset passerer fra mor til barn under graviditet, ved hjelp av ganske enkel behandling. Medikamenter med anti-virus virkning er ofte dyre, men medikamenter som f.eks.  AZT eller neviparin gitt i en eller noen få doser til kvinnen rundt det tidspunktet der hun føder, er svært effektivt. I Botswana har de i et par år tilbudt slik medikament-behandling til de fleste gravide. Kombinert med å avstå fra amming, kan mer enn ni av ti nyfødte barn reddes fra HIV og AIDS.  
        
Afrika trenger friske barn- her ved Eboy, Bintu, Isabou og Adji.Galde  og friske.


Behandling av nyfødte finnes !

Men nå finnes det altså behandling – til barnets fordel. Noen mødre griper denne sjansen og tester seg for eventuelt å få AZT behandling rundt fødselstidspunktet. For at en slik behandling skal være effektiv, må alle kvinner gå til svangerskapskontroll, alle få et tilbud om rådgivning og HIV-testing, og alle må få vite testresultatet sitt. De som er positive bør føde et sted der de kan få medisinsk hjelp og bli tilbudt medikamentet, og de bør få hjelp til å håndtere hygiene og spedbarnernæring etter fødselen. Dette krever et noenlunde velfungerende helsevesen, tilgjengelig og billig nok for kvinnene. Studier gjort bl.a. i  byer i Vest-Afrika viser at det er stort frafall fra alle ledd i behandlingskjeden, selv i tettbygde strøk der helsetjenestene er godt dekket. Land med velfungerende primær helsetjeneste og rimelig god økonomi, som Botswana,  opplever  også at kun 50 -80% av kvinnene følger opp tilbudet om testing og behandling. Der hvor helsevesenet fremdeles er i dårlig funksjon, som i Mozambique, eller der hvor et tidligere godt system det er i ferd med å falle fra hverandre, f. eks. Zimbabwe, kan utfordringene bli  store. En gynekolog fra Namibia sier i en diskusjon på internett:  Jeg tror at selv med gratis medisiner vil det bli umulig for mange land å behandle de med HIV infeksjon. Leger og sykepleiere som deler ut medisiner må læres opp i å behandle HIV. Det kommer til å koste en del, og det vil trekke en del folk ut av jobbene for en tid. I mange land er det allerede en stor mangel på fagfolk. Vi har dessuten ikke laboratorier som kan følge opp effekten av behandlingen, og medisinene er ikke uten bivirkninger. Behandling av bivirkninger krever også fagfolk. Og mange bor minst en til to mil fra helsestasjonen, og den eneste måten de kan reise for å få behandling på er å gå på sine bein.  Kvinner må dessuten tradisjonelt gå mye for å hente ved, bære vann og jobbe på jorden. Hun kan ikke alltid slippe fra disse oppgavene og barnepass for å oppsøke helsetjenesten.      

     



HIV-testing og omsorg for HIV-smittede er en utfordring for lokale sykehus og klinikker.

Dilemmaet med amming.

Amming er viktig og vanlig i store deler av Afrika. I flere tiår har det pågått kampanjer for å få kvinner til å amme, slik at barna skal få optimal ernæring og beskyttelse mot diare-sykdommer. Markedsføring av morsmelkserstatning har vært sett som umoralsk og farlig, fordi de færreste har råd til å kjøpe det og lage det på hygienisk måte med rent vann og rett blandingsforhold. Men nå sier flere studier at HIV kan smitte gjennom morsmelk og amming. Verst er det dersom moren både ammer og gir tillegg. En studie fra Durban har vist at dersom barnet bare får morsmelk, kan smitterisiko være mindre. Men det beste rådet til HIV-positive mødre er altså å ikke amme. I Botswana har mødre som ikke vil amme, fått melkepulver med seg hjem som de kan gi barnet. Dette har ikke vært så vellykket, mødrene foretrekker amming til tross for den litt økte risikoen. Noen vil da ikke ha melkepulveret og velger å amme fordi de er redde for at om de ikke ammer vil folk i nabolaget forstå at de er smittet. I Botswana skal de derfor starte en ny studie der poenget er å gi behandling med både AZT og neviparin ved fødsel for å få optimal antivirus effekt. Så skal man også behandle under ammeperioden. De nyfødte skal daglig få en liten dose AZT mens de ammes, for å forhindre at de HIV virusmengdene som slipper gjennom brystmelken skal smitte dem. Gode initiativer, - det er bare en hake ved det:  Barnet vil overleve HIV og AIDS, og forbli usmittet, for det får behandling. Moren vil neppe overleve. Barn som mister sin mor, har større risiko  for å dø eller feilutvikles, fordi det er mødre som er verdensmestre i å gi omsorg. En hvilken som helst mor ønsker det beste for barnet sitt. De ønsker også å se det vokse og trives. Mange av Botswanas mødre får ikke denne sjansen. AIDS er en av årsakene til mødredødelighet. I Sør-Afrika var 13 % av mødredødsfallene forårsaket av AIDS i 1998. HIV smittede mødre har oftere for dårlig vektøkning i svangerskapet, oftere anemi og malaria, dårligere sårtilheling f. eks. etter keisersnitt, og større risiko for blødning og barselsfeber etter fødsel. Mødre med HIV har en større dødelighetsrisiko opp til to år etter en fødsel enn HIV-negative mødre, viser studier i en rekke av disse landene. Det er prisverdig at man setter kreftene inn for å redde barna i de landene som er så hardt rammet av HIV/AIDS. Men det sies svært lite om å redde disse barnas mødre. Mange av dem må vokse opp hos far, slektninger eller naboer, dersom disse ikke allerede har andre foreldreløse barn å ta seg av.


Sør-Afrika, legemiddelpolitikk og myter om HIV.

I Sør-Afrika har man hatt mange og harde diskusjoner om HIV og AIDS. Det har vært lansert teorier om at AIDS-sykdommen slett ikke skyldes HIV og seksualitet i det hele tatt, og teorier om at det er fattigdom alene som gjør at folk dør. Disse teoriene  avsporer debatten om hva man faktisk kan, og skal, gjøre for å hindre epidemien å bre seg. Som alle vet er det et langsiktig prosjekt å avskaffe fattigdom, og epidemien brer seg NÅ! Jo da, fattigdom er med på å gjøre dette verre. Strukturelle og kulturelle faktorer som arbeidsmigrasjon, salg av seksuelle tjenester for å skaffe penger til livsopphold, uvitenhet og mangel på kunnskap, dårlige helsetjenester, mangel på kommunikasjon om seksualitet,  og myten om den evig potente mannens behov for sex, bidrar til nysmitte. En annen fattigdomsfaktor er selvfølgelig prisen på legemidler. Det finnes legemidler som kan holde HIV/AIDS sykdommene i sjakk.            

Mange av disse er dyre, ett års behandling av en person kan koste det mangedobbelte av de totale investeringene i alle helsetiltak for hver innbygger. For enkeltindividet kan utgiftene, dersom de betaler selv, beløpe seg til hele månedslønner for behandling av en person i en måned. Subsidierte medisiner kan tildeles av helsevesenet dersom donorer betaler for det, men faren er at dosen som skulle gå til en person deles med flere i denne personens familie; med dårlig behandlingseffekt og utvikling av resistens som følge. Prisene på legemidlene er tilpasset det pasienter og helseforsikringer i USA og Europa er villige til å betale. Patentrettigheter gjør det umulig å få lov til å produsere liknende legemidler til lavere priser i de fattigere landene. Handelsrettigheter gjør det ulovlig å importere billigere preparater fra de landene som har begynt å produsere medisinen likevel.  Legemiddelfirmaene vil på den ene siden ha størst mulig profitt og beskyttelse, på den andre siden er det ikke bra for deres etiske omdømme at fattige folk dør fordi medisiner er for dyre. Kampen som aktivister og representanter for de som er smittet har tatt opp for å få tilgang på medikamenter har sakte gitt noen resultater. Prisene på legemidler går  ned, og en rekke legemiddelfirmaer donerer nå legemidler til bruk i fattigere land.

Aktivister og kampanjer 

I høst har det vært store annonsekampanjer i Sør-Afrikanske aviser som har krevet retten til behandling av HIV-smittede mødre for å hindre smitte av fosteret. Den 14. desember kom det en dom i Sør-Afrika som påla staten å sørge for at alle gravide der i landet skal ha tilgang på gratis antiviral behandling. Bare 10 % av landets gravide har per dags dato tilgang på neviparin. Dommeren har forsøkt å bruke en menneskerettighets-paragraf i sin domsavsigelse: den Sør-Afrikanske konstitusjonens paragraf om retten til helse. Styresmaktene i landet mener de ikke har råd til dette på det nåværende tidspunkt.

Medisinske handlinger mot HIV
Selv om det viktigste redskapet man har i kampen mot HIV og AIDS er adferds-endring i retning tryggere sex, kondom-bruk og færre partnere, er dette strategier det er vanskelig å  lykkes med. I mellomtiden må man også ta vare på alle de som allerede er   Laboratoriene kan utføre enkle HIV-tester

smittet, gi omsorg, pleie og behandle sykdommer. En stor utfordring for et allerede utarmet helsevesen. Bare rådgivningen rundt det å ta en HIV test sliter på kvinnelige sykepleiere, som synes det er trist å fortelle unge menn, kvinner og ikke minst gravide om deres skjebne. En skjebne som er hard å bære for de som ikke har råd til behandling. Men det er mer helsevesenet kan gjøre. Blant annet har flere studier vist at man bør behandle andre former for kjønnsykdommer. En genital infeksjon øker smitte-risikoen for HIV. Mange kvinner  i Sørlige Afrika – opp til tre av ti - går med infeksjoner som gir få eller ingen symptomer, og de blir aldri  spurt av helsevesenet om de plages eller får behandling. Mennene har oftere symptomer, og oftere økonomi til å betale for medisiner hos en privat l ege, som ikke tar smitteoppsporing og partnerbehandling så alvorlig. Noen studier har vist at effektiv kontroll av vanlige kjønnssykdommer kanskje kan redusere smittsomheten av HIV med 40 %.

Seksualitet og makt

Unge kvinner har ofte liten eller ingen råderett over egen seksualitet. Har de en kjæreste, har de ofte ikke rett til å si nei og de kan ha store problemer med å kreve kondombruk. I noen tilfelle avkreves jenter  seksuelle tjenester fra lærere, sjefer eller andre foresatte, for eksempel for å stå til eksamen. I andre tilfelle vil eldre menn ha sex med unge jenter fordi de tror det er mindre risiko for å bli smittet av HIV da, eller, de tror man kan bli kvitt HIV hvis man har sex med en jomfru. HIV/AIDS er blitt en fattigdoms-sykdom, en sykdom som utfordrer menneskerettigheter, solidaritet og kvinners status.  Kampen mot AIDS utfordrer en rekke av de prinsippene som styrer verden for tiden.

Angår dette oss også etter TV-aksjonen?