I utredningen presenteres det prinsipper, kriterier og virkemidler for prioriteringer i helsesektoren. Utvalget har også vurdert prosess for brukermedvirkning, åpenhet, oppslutning og implementering.
Norsk forening for allmennmedisin (NFA) mener:
- Riktig prioritering av helsetjenester er et mål, og denne utredningen er viktig i en åpen debatt om dette.
- Det burde være mulig å gi gode (beste)helsetjenester til alle alvorlig syke mennesker i velferdsstaten Norge - uavhengig av alder - så lenge det er rimelig innenfor det vi anser som god faglig og etisk praksis.
- Intensjonene til utvalget er uten tvil gode - og prinsippene muligens gjennomførbare på helt overordnet nivå for å prioritere mellom større pasientgrupper/ lidelser.
- Vi finner kriteriene for prioritering vanskeligere å anvende i klinisk praksis i allmennmedisin.
- Det «sløses» mest i helsevesenet på midten; på friske, men bekymrede mennesker. Det er her fokus i større grad burde ligge.
- Det må være et tydeligere skille mellom hva det offentlige helsevesen faktisk skal dekke av utgifter for undersøkelser og behandling av lettere plager hos ellers friske mennesker.
- Egenbetaling og forhåndsgodkjente refusjonsordninger på diagnosebasis (fysioterapi, blåresept) bør gjennomgås pånytt – og kan med fordel strammes inn for de minst plagede. Det kan være grunnlag for å heller se på totalkostnader for de med størst sykdomsbelastning.
Prioriteringsbeslutninger i helsetjenesten er vanskelige, og det kan lett oppstå uenighet omkring dem og skape sterke, divergerende føringer blant de involverte. Prioritering av helsehjelp kan oppleves å skape vinnere og tapere blant pasientene. Rettferdighetsbegrepet i prioriteringsdebatten er en relativ størrelse å forholde seg til. Det foreligger ikke etablert konsensus om hvilke rettferdighetsprinsipper som bør avgjøre fordelingsspørsmål i prioritering av helsetjenesten (boks 11.1).
Det er positivt at utvalget gjennomgående i sin rapport etterspør og legger vekt på en demokratisk prosess som utgangspunkt for sin diskusjon rundt prioriteringer i helsevesenet. Gode beslutningsprosesser er absolutt nødvendige og må tydeliggjøre hvordan særskilt utfordrende etiske sider ved denne type beslutninger håndteres.
Utredningen sier ikke noe om fordelingen mellom 1. og 2. linjetjenesten og bruken av ressurser i primærhelsetjenesten. Fastlegens rolle som portvokter omtales; altså fastlegens påvirkning av spesialisthelsetjenestens ressursbruk. Det sies lite om prioritering av egne ressurser. Mye diagnostikk og behandling foregår kun på fastlegekontoret, og vi skulle gjerne sett en diskusjon om virkemiddelbruken for å prioritere tjenester i primærhelsetjenesten slik at vi også nådde de som i dag får for lite i primærhelsetjenesten.
Nye kriterier for prioritering.
Utvalget lanserer tre nye kriterier; helsegevinst-, ressurs-, og helsetapskriteriet, som hevdes å være tydeligere, mer forståelige og mer konkrete enn de tre nåværende kriteriene. Utvalget drøfter kriteriene og deres anvendelighet og innbyrdes forhold grundig, logisk og overbevisende. På et overordnet nivå; i større makrosystemer, ser vi at dette kan være en fornuftig prioriteringsmodell. Men det mangler det en redegjørelse for hvor disse nye kriteriene kommer fra. Hvilke ideer er de inspirert av og hvilke miljøer kommer de fra? Finnes det allerede noen erfaringer med bruk av dem? Hva vil de tilsvarende begrepene hete på engelsk?
I redegjørelsen for begrepet helsegevinst blir det ikke nevnt at tiltak i helsevesenet også kan påføre pasientene det motsatte, nemlig helsetap (jmf boken til Nordisk Risk Group: Skapar vården ohälsa?). Dette burde vært nevnt fordi det er viktig å fremheve at nye tiltak bør vurderes for slike bivirkninger, og der dette er sannsynlig bør de selvsagt ikke prioriteres.
Vi mener at prinsippene ikke er ukjente i en allmennleges hverdag. Likevel - vi ser en del utfordringer. Særlig når det gjelder avsnittet om konkrete grenseverdier tror vi det vanskelig kan overføres til allmennmedisinen. Vi tror det ikke kan lages en konkret grense for hva som er innenfor og hva som er utenfor akseptable grenser når det gjelder vurderinger for individuelle mennesker og komplekse problemstillinger i allmennmedisin. En allmennlege har så mange faktorer å ta hensyn til i sine møter med pasienten at det blir umulig for den enkelte lege å ta stilling konkret til disse prioriteringsprinsippene i hver enkelt sak. Særlig når det gjelder henvisninger vil medisinsk indikasjon være det viktigste i allmennlegens vurdering. Det vil være uforsvarlig for den enkelte pasient om henvisende lege skulle ta hensyn til f.eks ventelister på MR som en grunn til ikke å henvise når det foreligger indikasjon for undersøkelsen. Fastlegen forholder seg ofte til symptomdiagnoser med et behov for å utrede. Dermed blir prioriteringskriteriene vanskelig å operasjonalisere, idet utfallet (diagnosen) av utredningen er ukjent.
Utvalget sier også med forbausende stor hyppighet at de tre hovedkriteriene skal legges til grunn med mindre det virker åpenbart urettferdig, urimelig el l. Utvalget sier dermed indirekte at skjønn kan komme inn og overstyre kriteriene. Et viktig aspekt opp gjennom helsetjenestens historie er barmhjertighet. Det er et element som får liten plass dersom kriteriene skal følges stramt. Skal vi da la barmhjertigheten overstyre kriteriene for å beholde vår etikk og vår faglighet, hver gang barmhjertigheten trues med å bli tilsidesatt? Det kan synes som om utvalget noen steder mener det. Da kan det bli lite igjen av hovedkriteriene. Det tror vi er riktig og nødvendig. På overordnet systemnivå er det antakelig mulig å fastslå tallmessig hvordan forskjellige tiltak kommer ut i hht kriteriene. På individnivå, i klinikken, er dette atskillig verre. I møtet med pasienten gjør ikke disse nye kriteriene det så veldig mye lettere å si nei. Det er lett å si ja hvis tall og argumenter er overbevisende, men de irrasjonelle elementenes betydning for, i hvert fall subjektivt opplevd, helsegevinst, vil kunne forkludre prosessen mot avslag. Pr i dag er kriteriene viktigst for å finne ut hva vi ikke skal gjøre, all den tid vi faktisk kan gjøre nesten alt.
Andre kriterier
I kap. 8 diskuterer utvalget, i tråd med mandatet, om de tre hovedkriteriene for prioritering av tiltak bør suppleres med tilleggskriterier som alder, sjelden tilstand, bidrag til innovasjon og mangel på alternativt tiltak. Utvalget konkluderer med at selv om disse kan representere relevante hensyn, er disse hensyn allerede ivaretatt og kan påvirke prioritet gjennom de tre hovedkriteriene. Dette argumenterer utvalget overbevisende for, men det kan være krevende å forstå. Det kan synes som om unge pasienter per definisjon vil kunne få et stort potensielt helsetap og stor helsegevinst (flere gode leveår) mens eldre pasienter vil kunne få et mindre helsetap og mindre helsegevinst (færre gode leveår), og få lavere prioritet, gitt en sammenlignbar ressursbruk. Dette sier ikke utvalget i klartekst, men det fremgår indirekte av figur 7.1 og av redegjørelsen for kriteriene. Her burde utvalget vært klarere på følgen av sine kriterier, og også tatt dette opp til en grundig drøfting: Er en slik prioritering av unge mennesker framfor eldre etisk riktig? Kan det være at andre hensyn enn antall gjenværende gode leveår likevel er viktig? Og hva betyr «rettferdig fordelt» i denne sammenhengen?
Måling av helsegevinst, ressurser og helsetap.
Diskusjonen om målinger og målbarhet av disse parametrene er i hovedsak grundig og god, men diskusjonen har noen mangler som vi ønsker å peke på. Utvalget har gitt en bred oversikt over en rekke forskjellige målemetoder og systemer for å måle helsegevinst ved livskvalitets og livslengde, målinger der det legges vekt på befolkningens egne preferanser. NFA mener at dette er en god tilnærming, Vi er enige med utvalget i at Qaly metoden er relevant og antagelig best egnet blant annet fordi den er godt kjent, allment forstått og akseptert. Qaly representerer også en tenkemåte som gjør det lett å kommunisere helseverdien av tiltak til grupper som ikke er vant til en slik tenkning.
Utvalget har lagt opp til at prioriteringer i helsevesenet også må ta hensyn til de menneskene pasienten har rundt seg og hva pasienten har av betydning for andre. Vi forstår det slik at de som har en stor verdi for andre, og der det er helsegevinster for disse (f.eks småbarnsforeldre som er viktige for sine barn) skal prioriteres høyt. Dette støtter vi. Det å oppleve tap av foreldre eller omsorgssvikt fra syke foreldre gir betydelig risiko for at barn vil få helseproblemer senere i livet. Dersom man kan tilby effektiv behandling for foreldre med helseproblemer, vil man kunne få helsegevinster også hos barna. Dette gjenfinner vi ikke i diskusjonen om måling av helsegevinster. Vi mener dette er et perspektiv som er viktig og som vil kunne ha reelle effekter på prioriteringene både på individ og gruppenivå. Dersom man fokuserer på lidelsen til og de sykdomsfremmende effekter av foreldres helseplager for barna, vil enkelte fagområder som rus og psykiatri prioriteres høyere med gode begrunnelser.
Vi mener at diskusjonen omkring ressursbruken og de målemetodene man legger opp til på denne parameteren er relevant og riktig. Den er likevel ikke særlig nyttig. Diskusjonen blir for overordnet og metodeorientert, den får liten praktisk konsekvens og gir liten hjelp i den praktiske hverdagen. Vi savner bl.a. en dypere og mer grundig diskusjon om kostnadsbegrepet. Hvordan skal man prioritere mellom forskjellige «kostnadsklasser»? Et relevant eksempel er bruken av dyre cytostatika. Når man tar i bruk like medikamenter gjøres det svært hyppige responsevalueringer med avansert billeddiagnostikk. Begrunnelsen er delvis for å holde medikamentutgiftene i sjakk. Dette gir effekter andre steder i helsevesenet. Med hyppige CT og MR-undersøkelser får vi en utfordring med press på radiologi ressurser til andre pasientgrupper. Man kan tenke seg at det kunne vært gjort en del færre undersøkelser for å redusere presset på radiologien, dette vil i sin tur kunne gi et økt forbruk av dyre medikamenter. De rent økonomiske ressurser knyttet til denne ressursbruken er delvis arbitrære og kan (iallfall når det gjelder medikamentpriser) variere sterkt over ganske få år. Å holde seg til en direkte sammenlikning av de økonomiske utlegg blir av den grunn ikke relevant. Denne problemstillingen burde belyses klarere i et dokument som tar mål av seg å være praktisk nyttig.
Det forhold at kostnadene for et tiltak, typisk legemiddelkostnader, varierer over tid innebærer at enkelte prioriteringsbetraktninger kan bli svært kortlivede. Vi foreslår derfor at man ved slike evalueringer anbefaler å operere med klare kostnads/nytte-grenser for når et tiltak ansees kostnadseffektivt og riktig å prioritere.
Heller ikke alle behandlingsmetoder er så godt kjent at Qaly kan beregnes. Det må ofte erfaring til, og for erfaring trengs bruk og etter bruk er det vanskelig å forkaste en metode. Utvalget drøfter denne problemstillingen så vidt under omtalen av innovasjon, der de ber om at det vurderes å gi tidsbegrenset støtte til noe som er under utprøving. Det høres fornuftig, men kan altså bli vanskelig.
Brukermedvirkning
NFA registrerer at det er forbundet en del utfordringer /ulemper og kostnader i forhold med åpenhet i slike prioriteringsbeslutninger (s.154). Dette er, som det drøftes i høringsnotatet, en nødvendig kostnad for åpenhet for å oppnå rettferdige prioriteringer i helsetjenesten. Utvalget konkluderer (s.155) med at det er viktig at prioriteringsprosessene blir åpne for å unngå at svake pasientgrupper blir tapere, mens sterkere pasientgrupper får gjennomslag for sine krav. Utvalget anbefaler at brukerne inkluderes i prioriteringsprosesser på alle nivåer (s.147). Involvering og opplæring av pasienter, brukere og pårørende til å mestre livet med sykdom og til å delta i utviklingsarbeidet i helsetjenesten er viktig. Brukermedvirkning på alle nivå vil styrke prioriteringsarbeidet og bidra til økt legitimitet og aksept (s.147). Brukerperspektivet kan likevel komme i konflikt med rasjonaliteten. Utvalget drøfter også dette temaet godt, men vektlegger hele tiden det positive og utelater i noen grad de vanskelige sidene av brukermedvirkning. Brukermedvirkning er sjelden diskutert som selvstendig driver av overdiagnostisering/ behandling. I pasientmøter er pasientens ønsker/ krav en stor utfordring å forholde seg til for mange leger, og legers portvaktfunksjon er allerede i dag sterkt utfordret. Muligens er dette fenomenet mer uttalt og faktisk underkommunisert i primærhelsetjenesten enn i sykehus, fordi konsekvensene av en gal prioritering ikke kommer til syne hos fastlegen.
Virkemidler for å understøtte prioritering
Retningslinjer og beslutningsstøtte
Utvalget peker helt riktig på at det skjer mange prioriteringer i ethvert møte og i hver eneste konsultasjon i helsevesenet (s.64). For å støtte opp om dette (ofte skjønnsbaserte) prioriteringsarbeidet, legger utvalget stor vekt på utvikling av nasjonale retningslinjer, prioriterings- og henvisningsveiledere (s. 65-68). I disse delene av rapporten mangler det henvisninger til aktuell forskning, samtidig som man har valgt å vektlegge det sterkt som et virkemiddel for prioritering. Her kan man spørre seg om utvalget fremmer en kunnskapsbasert praksis.
Vi jobber til stadighet med bedre retningslinjer som konkretiserer hva som er medisinsk riktig å gjøre i de forskjellige fagretningene, og disse støtter opp under at vi tar gode og riktige avgjørelser for pasientene våre. Når det gjelder prioriteringer på tross av retningslinjene, må vi holde oss innenfor medisinsk forsvarlighet. Utvalget reflekterer over at en overflod av ukoordinerte retningslinjer og veiledere vil kunne virke mot sin hensikt, og at antallet må holdes på et håndterbart nivå. Dette er en kjent utfordring i allmennpraksis. Allmennleger med sin breddekompetanse er nødt til å forholde seg til svært mange fagfelt og ditto retningslinjer. Likevel er den største utfordringen at mange av pasientene i allmennpraksis er multisyke og ikke passer til retningslinjene som er utarbeidet for en og en sykdom. Evt. bruk av beslutningsstøttesystemer må utredes nøye, særlig med tanke på anvendelighet i en travel klinisk praksis.
Egenbetaling
Utvalget diskuterer gradert egenbetaling for enkelte sykdommer. Det gis eksempler på tilstander som kan gjøres innenfor det offentlige helsevesenet men med en høyere egenbetaling. Eksemplene som gis ligger til dels i grenseland for kosmetisk kirurgi. Vi mener at hvis det er medisinsk indikasjon for å operere øyelokk, skal det gjøres innenfor offentlig helsevesen og til ordinær betaling. Hvis det gjøres av kosmetiske årsaker skal det ikke oppta plass i det offentlige helsevesenet. Det er heller ingen grunn til at behandling og utredning som ikke er medisinsk begrunnet skal prioriteres bare fordi det er betalt av egen lomme. Det er ikke god medisinsk praksis. NFA mener at dagens system for egenbetaling er inkonsekvent og tuftet på historiske og tilfeldige årsaker. Dette er en god anledning til å gjennomgå hele strukturen.
Finansieringsordninger
Finansieringsordninger i henholdsvis spesialist- og primærhelsetjenesten blir trukket fram som sterke virkemidler for prioritering (s.60). Vi støtter forslaget om å tilgjengeliggjøre kunnskap om hva behandling og undersøkelse koster. Fastlegens ansvar som portvokter understrekes. Diskusjonen av hvordan finansielle- og omdømmehensyn vil kunne påvirke fastlegens beslutning om å henvise (s. 61) virker spekulativ og fjern fra hverdagen på et allmennlegekontor. Her kunne det vært behov for å spørre allmennlegene selv om deres egne vurderinger og prioriteringer, slik det er gjort til befolkningen som helhet, og til de store organisasjonene.
I tillegg bør man utvikle takstsystemet slik at leger stimuleres til å søke faglige råd; takst for å søke faglige råd pr telefon (rådslag) hos kollegaer i spes. helsetjenesten eller på eget kontor i felles møter. Dette kan på sikt føre til reduksjon av henvisninger, ved at man jobber fram felles forståelse av hva som er god faglig virksomhet.
Utdanning
Skal tenkningen rundt hovedkriteriene bli godt implementert i klinisk hverdag, tror vi det er nødvendig med en betydelig endring av grunn- og videreutdanning, der disse kriteriene hele tiden tas i betraktning i undervisningen. Ellers vil ikke en fastlege i møtet med enkeltpasienter ha kraft til å argumentere eller tenke langs så stringente og logiske baner, spesielt ikke når prioriteringshensyn går på tvers av pasientens ønsker.
Med vennlig hilsen
Marit Hermansen
leder