Helsedirektoratet (HDir) sender på høring forslag til ny nasjonal faglig retningslinje for skolehelsetjenesten og helsestasjon for ungdom (HFU). NFA har tidligere gitt høringssvar om ny nasjonal retningslinje for helsestasjonen.
Generelle betraktninger
Helse hos barn og unge
Som i vårt forrige høringssvar om helsestasjonens nye retningslinjer, ønsker NFA å påpeke at vi savner en diskusjon av om den nåværende organiseringen av de forebyggende helsetjenester er hensiktsmessig, om de forhold som berøres i retningslinjen er de som er viktige for barn og unge i dagens samfunn, og om ressursene i den kommunale omsorgen for barn og unge kunne være brukt bedre. Vi viser her til del-rapporten; «Helse hos barn og unge» i Folkehelserapporten, 2014" (http://bit.ly/1pXAgGg ) der Folkehelseinstituttet beskriver noen utfordringer:
- Ulykker er årsak til om lag 10 % av alle dødsfall (0-17 år).
- 15-20 % av barn og unge (3 -18 år) har psykiske plager som angst, depresjon og atferdsproblemer.
- 8 % av barn (6 -15 år) bor i husholdninger der foreldrene er i konflikt med hverandre.
- 410 000 barn har en eller to foreldre med en psykisk lidelse
- 90 000 barn vil ha minst én forelder som misbruker alkohol
- Mellom 15 og 20 % av barn har overvekt/fedme
- Forekomsten av seksuelle overgrep mot barn i Norge, 8 - 22 % (jenter) og 1 -14 % (gutter) (forekomst varierer i ulike studier).
På bakgrunn av denne rapporten er det naturlig å stille spørsmål ved om retningslinjene er hensiktsmessige og innrettet mot å fange opp disse aspektene som truer mange barns helse. NFA mener at helsetjenesten for barn og unge i større grad bør utvikles til å arbeide forebyggende på gruppenivå for å hjelpe foreldre/ familier, barnehage og skole til å sikre barn sunne oppvekstsvilkår samtidig som man arbeider med å identifisere og hjelpe de barn som på individnivå rammes av de tilstander og risikofaktorer som FHI peker på som vesentlige problemer i barns oppvekstmiljø pr i dag. Vi savner en diskusjon omkring arbeidsmåter og metoder for å nå de barn og unge som har særlig store behov for oppfølging og en diskusjon omkring helsetjenestens rolle som premissleverandør i utvikling av sunne oppvekstmiljø.
Psykososialt skolemiljø
Skolehelsetjenesten har sentral rolle i det forebyggende arbeidet for å sikre et godt psykososialt skolemiljø for alle elever. Retningslinjen beskriver betydningen av gode systemer og godt samarbeid med skolen og fokuserer på at ansatte i skolehelsetjenesten skal være oppmerksomme på psykiske plager og eventuelle bakenforliggende årsaker hos elever som tar kontakt. NFA savner i denne sammenheng omtale av behovet for økt kompetanse hos både skoleansatte og ansatte i skolehelsetjenesten, og behovet for å arbeide sammen med andre når man skal se barnet/ungdommen i sin rette sammenheng. God dialog og godt samarbeid mellom skolen og foreldre er også svært viktig. Regelmessige møteplasser og rutiner for innkalling til foreldresamtaler er nødvendig. Etablering av et forum der bekymrede foreldre og skoleansatte kan drøfte barn eller ungdommer de er bekymret over sammen med helsepersonell, PPT og / eller barnevern – bør vurderes. NFA har i andre sammenhenger tatt til orde for å styrke og sikre skolemiljøutvalg ved alle skoler. Det er viktig at foreldre, elever og skoleledelse informeres og involveres så tidlig som mulig dersom det er strukturelle problemer med miljøet på skolen.
Behov for økt kvalitet og kompetanse - reelt lavterskel tilbud
Skolehelsetjenesten/HFU er bemannet av dedikerte fagfolk, men i liten grad preget av systematisk fag- og kompetanseutvikling. Tjenestenes potensiale er ikke utnyttet fullt ut. Det er god rekruttering av helsesøstre – men manglende stillinger. Det er imidlertid dårlig rekruttering av leger, sannsynligvis pga lav status grunnet manglende fagutvikling/ utviklingsarbeid i tjenesten og følelsen av manglende faglig forankring. Legens rolle i skolehelsetjenesten har blitt mer vag og uklar de siste årene og stillinger har blitt redusert i omfang. Legenes generelle samfunnsmedisinske rolle har samtidig blitt svekket i mange kommuner. Retningslinjene sier lite om hvordan man skal sikre kompetansehevende tiltak og rekruttering av interesserte leger til dette viktige området
NFA ønsker å fremheve at skolehelsetjenesten som et gratis tilbud har potensiale for sosial utjevning av helseforskjeller i samfunnet. Dessverre er skolehelsetjenesten ikke et reelt lavterskeltilbud i dag fordi man mange steder mangler ressurser. Opprustning og øremerking av midler til skolehelsetjenesten er derfor vesentlig. Hvordan samarbeidet med og henvisning til fastlegetjenesten skal foregå er også lite konkretisert i retningslinjene. NFA mener at myndighetene må jobbe for at aldersgrensen for fri egenandel hos fastlegen heves til 18 år for ytterligere å styrke lavterskeltilbudet til denne gruppen. Retningslinjene sier ikke noe om bemanningsnormer. NFA ønsker seg lik bemanningsnorm for alle alderstrinn. Det er ikke vår erfaring at behovet for tilgang til skolehelsetjeneste reduseres når barn vokser til. Snarere tvert imot vil behovene øke for de eldre barna og ungdommene, noe som er godt dokumentert i forbindelse med kartlegging av psykiske helseplager.
Bidra til å forebygge fravær- frigjør fastlegekapasitet
Skolehelsetjenesten har en viktig rolle med å jobbe forebyggende mot elever med bekymringsfullt skolefravær. Innføring av en fraværsgrense kan være et viktig ledd i dette arbeidet. Her er det viktig at skolehelsetjenesten kommer tidlig på banen. Retningslinjene reflekterer et syn på at frafall fra skolen ofte er sammensatt og komplekst, noe som ofte krever at flere instanser jobber sammen over tid. Som fastleger ønsker vi å være tilgjengelige og ha kapasitet til å ta imot disse elevene på kort varsel; dette har i midlertidig blitt betydelig vanskeligere etter innføring av dokumentasjonsreglene for fravær som har rammet kapasiteten i fastlegeordningen betydelig nå i høst. NFA støtter innføring av en fraværsgrense i skolen, men ikke dokumentasjonsreglene slik som de foreligger nå. Vi mener ordningen gir feil ressursbruk på fastlegekontoret og ønsker å få innført at foreldremelding/egenmelding må være gyldig dokumentasjon på sykefravær opp til 10% slik at fastlegene kan ta seg av de som virkelig trenger det – de med samlet fravær over 10%
Samarbeid, samhandling - manglende IKT verktøy
Helsetjenestene for barn og unge i kommunen er fragmentert og bør utvikles og koordineres. Særlig kritisk er manglende IKT-støtte på tvers av helsetjenestene. Dette er i dag et stort hinder som gir begrensede muligheter for god og effektiv kommunikasjon, truer kvaliteten på tjenesten og reduserer pasientsikkerheten. Det er behov for statlig finansiert utvikling av gode IKT system som sikrer elektronisk meldingsutveksling mellom helsestasjoner, skolehelsetjeneste og fastleger.
Fastlegen har ansvaret for allmennlegetjenestene til alle på sin liste. Denne rollen må være tydelig og synlig i kommunens plan for skolehelsetjenesten. Skolehelsetjenesten, HFU og helsestasjon for ungdoms primære rolle er å drive helsefremmende og forebyggende arbeid. Fastlegens rolle er å drive diagnostikk og behandling. Dersom avvikende funn som man har funnet i skolehelsetjenesten krever tiltak, bør dette kommuniseres til fastlegen. Skolehelsetjenesten/ helsestasjon for ungdom bør være behjelpelig med å formidle kontakt med fastlegen. NFA mener at retningslinjene burde være mer konkrete på hvordan avvikende funn og iverksatte tiltak skal kommuniseres til fastlegen.
Overdiagnostikk
Totalt sett presenterer retningslinjene en rekke av svært omfattende, mer eller mindre dokumenterte forslag til tiltak overfor barn og foreldre (screeningprogram/ helseundersøkelse). I noe grad fremstår tiltakene som normative. Det er en risiko for at noen vil føle seg maktesløse eller inkompetente i møte med en slik helsetjeneste. Elevene og deres pårørende kan få en følelse av å ikke mestre og ikke tilfredsstille allment aksepterte mål og normer. Selv den beste og mest velmente helsetjeneste kan som kjent ha uheldige sider – også i helsestasjonsammenheng kan vi møte overdiagnostikk. NFA har tidligere fått lovnader fra HDir om at alle veileder som nå lages skal ta hensyn til dette. Et hvert screeningprogram, selv om det er veletablert og særlig der det er omfattende og langvarig, burde vurderes kritisk opp mot muligheten for å kunne gjøre skade. Vi kan ikke se en noen slike vurderinger i disse retningslinjene.
Sårbare ungdomsgrupper – ulike minoritetsgrupper
Det er viktig for skolehelsetjenesten å identifisere sårbare elevgrupper som særlig er utsatt for mobbing, krenkelser, trakassering og diskriminering i den norske skolen. Det kan handle om så forskjellig ting som etnisitet, nedsatt funksjonsevne, fattigdom, og seksuell orientering, kjønnsidentitet/-uttrykk. NFA ønsker å påpeke viktigheten av å legge til rette for et trygt psykososialt skolemiljø for slike sårbare grupper av elever. I dette arbeidet er det viktig å identifisere hvilke strukturer som ligger til grunn for at utstøtingsmekanismer i skolemiljøet, og jobbe systematisk med å adressere diskrimineringsgrunnlaget. Det er en sterkt bekymringsfull samfunnsutvikling når det nærmest er blitt et «vanlig» fenomen at ungdommer (av begge kjønn) rapporterer å oppleve uønsket seksuell trakassering i skolehverdagen eller gjennom digitale/sosiale medier. (https://www.bufdir.no/nn/Bibliotek/Dokumentside/?docId=BUF00001802)
Vi savner konkrete handlingsplaner for disse viktige områdene i retningslinjene.
Helsedirektoratet ser ut til å være oppmerksomme på at retningslinjen skal bidra til en helsetjeneste som inkluderer alle uansett kjønn. Vi gjør derfor oppmerksom på at formuleringer som ”begge kjønn” med fordel kan byttes ut med ”alle kjønn”, ”gutter og jenter” med ”barn” eller ”ungdom” etc.
Noen spesifikke innspill til retningslinjene
Om skolestartundersøkelsen
Tabellen anfører at informasjon om fastlegeordningen bare skal inngå i 8.trinnsundersøkelse. Vi vil påpeke at som ledd i informasjon om ansvarsfordeling mellom forebyggende tjenester og fastlegeordningen, så kan det være på sin plass å også informere om dette til foreldre på 1.trinn.
Til punktet; «Det bør undersøkes om barnet har en fastlege og om riktig fastlege er registrert i barnets journal.» - gjør vi oppmerksom på at det tilhører sjeldenheter at barn i Norge ikke har en fastlege; første del av setningen kan således strykes.
Om «Vold, overgrep og omsorgssvikt»
Dette er et gjennomgående tema i retningslinjen som helhet, hvilket synes som et riktig og godt fokus mtp FHI rapporten. Det er likevel et tema som krevet særlig kompetanse og sensitivitet av helsepersonell. NFA er bekymret for at tema som screeningprosedyre - lett kan få en «algoritmisk» og instrumentell tilnærming - og etterlyser kompetansehevende tiltak. Det er også utarbeidet en utmerket håndbok NKVTS for helsepersonell – og omsorgspersonell i alle deler av helsetjenesten som retningslinjene bør lenke til ( i flere kapittel); https://www.nkvts.no/sites/barnemishandling/Pages/index.aspx
Det er for øvrig mye som tyder på at det er vanskelig for barn/ungdom å fortelle om slik vanskelig erfaring «på kommando» dvs på voksnes premisser (screening helseundersøkelse) og/eller med foreldrene til stede (skolestartundersøkelsen). Det er trolig viktigere med «åpen-dør» politikk hos skolens helsesøster, god informasjon om muligheten til å snakke med trygge voksne dersom man har det vanskelig, og et lett tilgjengelig, synlig helsesøsterkontor med tilstrekkelig «åpningstid». Mye tyder også på at enkle tiltak som å snakke med barn om f eks hva som «god» og «dårlige» berøringer av egen og andres kropp – «god» og «vonde» hemmeligheter er enkle tiltak som ikke krever spesialist-kompetanse (kilde: NKVTS).
Om seksuell orientering, kjønnsidentitet/-uttrykk som viktige helsevariabler
NFA berømmer HDir for å eksplisitt nevne seksuell orientering, kjønnsidentitet og kjønnsuttrykk som viktige helsevariabler. Begrepene kjønnsidentitet og kjønnsuttrykk brukes i midlertidig om hverandre, og det bør klargjøres hva som ligger i de ulike begrepene. Kjønnsidentitet er din egen subjektive oppfatning av hvilket eller hvilke kjønn en er[1], mens kjønnsuttrykk er hvordan du uttrykker kjønn (klær, hår, kroppsspråk etc.). Vår anbefaling er å ta med alle tre begrepene, «seksuell orientering, kjønnsidentitet og kjønnsuttrykk”, når tematikken berøres. Slik inkluderes hele kjønnsmangfoldet, og ikke bare enkelte momenter ved kjønnsforståelsen. Flere steder berøres temaet seksualitet og samliv. Vi foreslår å tydeliggjøre forståelsen av at kjønn ikke nødvendigvis handler om seksualitet. En måte å gjøre dette på kan være å utvide overskriften til ”kjønn, seksualitet og samliv”.
3 Samhandling med skole om deler av undervisningen
Ad punkt 3.5: Skolehelsetjenesten bør tilby seg å bidra i skolens undervisning om seksualitet og samliv. Til punktet ”Sex i samfunnet; holdninger, verdier, mangfold gjennom normkritikk”:
NFA er positive til at det legges opp til en normkritisk tilnærming, og ser at dette er helt i tråd med NOU 2015:2[2]. Vi vil påpeke at kompetanse om normkritisk tilnærming er lite utbredt, og at det således er behov for kompetanseheving. Skeiv Ungdom sin metodehåndbok i normkritisk tilnærming ”Riv gjerdene” foreslås oppført som en nyttig ressurs for helsesøstre i dette arbeidet.
Kjønnsidentitet
5.2 Skolehelsetjenesten bør bruke et kjønnsnøytralt språk i all formidling som gjelder samliv og seksualitet
Vi vil gi honnør til HDir for at den kjønnsnøytrale tilnærmingen er viet et eget kapittel i retningslinjen. Informasjonen gis på en balansert og praksis-nær måte, og gir etter vårt syn en hensiktsmessig innføring. Rosa kompetanse er omtalt under ”Aktuell informasjon”, samt at det linkes til kontaktinformasjon. I tillegg vil vi foreslå at tilsvarende gjøres med Skeiv Ungdom sitt skoleprosjekt Restart, som er rettet mot elever.
7.3.10 Skolehelsetjenesten bør bidra til at barn og ungdom kan være fysisk aktive i skolen, på vei til og fra skolen og i nærmiljøet, under ”Praktisk”.
Det foreslås en rekke tiltak for enkeltelever og grupper av elever for å tilrettelegge for fysisk aktivitet. Det kan her være hensiktsmessig å inkludere et punkt om vurdering av garderobeforhold, evt. tilbud om egen garderobe, for elever med særskilte behov (f.eks spiseforstyrrelser, kjønnsidentitetstematikk), da vi ser at dette er grupper av elever som kan faller ut av kroppsøvingsundervisningen på grunn av dette.
Helsestasjon for ungdom
Kapittel 8.5 tar for seg hvordan Helsestasjon for ungdom bør tilby oppfølgende samtaler til ungdom ved behov.
”HFU bør også være oppmerksomme på ungdom som har utfordringer relatert til: søvn, kosthold og måltider (se kommende retningslinje for forebyggelse og behandling av spiseforstyrrelser/lenke) kjønnsidentitet, seksualitet og samlivsproblematikk, og somatiske symptomer.”
NFA synes det er viktig at kjønnsidentitet og seksualitet inkluderes i relevante tema HFU bør være oppmerksomme på. Vi mener imidlertid at temaer knyttet til kjønnsidentitet og seksualitet er så viktige helsevariabler at disse temaene ikke bare bør tas opp dersom det er utfordringer knyttet til det, men inkluderes som en del i tema ”Trivsel og psykisk helse, inkludert mobbing.” Vi foreslår dermed følgende ordlyd:
”HFU bør være spesielt oppmerksomme på og tilby oppfølgende samtaler til ungdom som har/uttrykker utfordringer knyttet til:
- Trivsel og psykisk helse, inkludert mobbing, seksuell orientering og kjønnsidentitet”
Bifile og homofile elever utsettes i større grad for mobbing, særlig gutter rammes. Disse elevene rapporterer om økte psykiske problemer som depresjon og angst og seksuell trakassering i skolen. Både disse og andre utsatte elevgruppers utfordringer bør håndteres av helsestasjonen i tett samarbeid med skolen slik at man sammen kan identifisere utfordringer og lage et trygt og godt oppvekst og undervisningsmiljø. Dette er en oppgave som krever både medisinsk, psykologisk og sosial kompetanse der skolelegen vil være en sentral bidragsyter.