Legeforeningen har fra Helse- og omsorgsdepartementet mottatt Høring – forslag til endringer i forskrift om nasjonalt vaksinasjons-program–plikt for fastleger til å bidra til at egne listeinnbyggere blir vaksinert mot covid-19.
Vaksinasjon mot covid-19 skal gjennomføres som en del av det nasjonale vaksinasjonsprogrammet hvor kommunene er ansvarlige for å tilby og utføre vaksinasjonen. Kommunene står fritt til å vurdere hvordan vaksinasjonen skal gjennomføres, men det vil legges enkelte nasjonale føringer og gis veiledning, blant annet som følge av egenskaper ved vaksinene. For å legge best mulig til rette for kommunene, foreslås det å innføre en midlertidig plikt for fastlegene til å bidra til at egne listeinnbyggere blir vaksinert mot covid-19. Dette skal skje i overensstemmelse med den enkelte kommunes plan, og med de til enhver tid gjeldende retningslinjer for hvem som skal tilbys vaksine og hvordan vaksinasjon skal gjennomføres. Kommunene må involvere fastlegene i å utforme plan for vaksinasjon når de ønsker fastlegenes bidrag.
Norsk forening for allmennmedisin (NFA) støtter at denne midlertidige forskriftsendringen legges til Nasjonalt vaksinasjonsprogram og ikke i fastlegeforskriften. Å regulere bidrag til vaksinasjonsarbeidet som en plikt for fastleger er utfordrende og må ikke gå på bekostning av fastlegenes mulighet til å oppfylle alle sine andre plikter. Det står i høringsnotatet at det i planarbeidet må vektlegges og legges til rette for at fastlegen kan ivareta øvrige plikter og at fastlegers bistand i vaksinasjonsarbeider forutsetter at kommunen gjør praktisk tilrettelegging som muliggjør arbeidet. Det bør i selve forskriftsteksten også nevnes at kommunen skal vektlegge og legge til rette for at fastlegen skal kunne oppfylle sine andre plikter. Øvrige avgrensninger i plikten og at det ikke forventes at fastleger skal bidra i massevaksinering uten at dette er avtalt med kommunen, bør tydelig fremkomme og kunne gjenfinnes i vaksinasjonsveilederen og myndighetens råd til kommunene.
Fastlegene må kunne ivareta akutt og kronisk syke pasienter som før. Vaksinasjonsarbeidet må ikke gå på bekostning av ivaretagelse og oppfølging av pasientene. Hvis det kapasitetsmessig ikke er mulig å delta i arbeidet må dette formidles til kommunen som har ansvaret og aksepteres. Kanskje HOD kan se på mulighetene for en samtidig midlertidig dispensasjon fra fastlegeforskriften §21 om allmenne tilgjengelighetsbestemmelser?
Koronavaksinasjonsarbeidet vil bli komplisert og tidkrevende og strekke seg over relativt lang tid. Det vil også være utfordrende å skulle være disponibel for vaksinasjonsarbeid på kort og antagelig helt uforutsigbar tid med allerede fulle timelister og lange arbeidsdager. Å frigjøre tid er også arbeidskrevende og ressurskrevende med flytting av pasienter og oppgaver. Det er viktig at kommunene organiserer dette slik at andre kan utføre arbeidet uten fastlegens bistand når det er mulig. Kommunens IPLOS registrer kan også brukes til å identifisere pasienter som skal prioriteres.
Smittevern
Mange fastleger bekymrer seg for smittevern og at de ikke har egnede lokaler til å kunne bidra på en smittevernmessig praktisk, trygg og forsvarlig måte. Vi forutsetter at dette er ivaretatt med forskriftsteksten «fastlegenes plikt til å bidra i vaksinasjonen forutsetter at kommunene gjør nødvendige praktiske tilrettelegginger som muliggjør at plikten kan oppfylles», og at der hvor dette ikke er mulig kan fastlegene ikke tilpliktes oppgaven.
Samtykkekompetansevurdering og §4a vedtak
Alle covid-19-vaksinene vil ha ukjente bivirkninger og kreve ekstra medisinsk årvåkenhet. Samtykke til tidligere influensavaksinering kan ikke sammenlignes med samtykke til de nye vaksinene. Det må gjøres nye reelle samtykkekompetansevurderinger for mange pasienter og for noen av pasientene vil det kreves §4 a vedtak for å få satt vaksinene. Dette er krevende vurderinger som tar tid. Ofte må legen vurdere samtykke sammen med mange andre; pårørende, verge, ansatte i bolig, hjemmesykepleien, andre leger osv. Dette vil kreve kapasitet og må selvsagt honoreres.
Samtykkekompetansevurderinger er aktuelt for andre pasientgrupper enn kun beboere på sykehjem, ikke alle med psykisk utviklingshemning/demens etc bor i omsorgsbolig eller på sykehjem og det må være gode rutiner for å starte dette arbeidet nå slik at det er på plass før evt vaksinering blir aktuelt.
Annen arbeidsbelastning som må honoreres
Det vil bli behov for medisinske avklaringer både med tanke på kontraindikasjoner for vaksine og indikasjoner. Det vil også for fastleger være behov for opplæring og faglig oppdatering, de nye risikouttrekksverktøyene er ukjent i bruk for de fleste fastleger og dette er en ny vaksine som krever ekstra medisinsk årvåkenhet. Det vil være ekstraarbeid for fastlegene å bidra til at journalopplysninger er mest mulig oppdaterte med riktig koding, riktige opplysninger om BMI, om pasienten har hjemmesykepleie eller institusjonsplass osv.
Selve uttrekket av risikopasienter vil kreve manuell gjennomgang. Rapportene fra EPJ vil ha ulik kvalitet fra system til system og fra kontor til kontor, og kvaliteten vil avhenge blant annet av hvilket EPJ systemet man bruker, nøyaktighet i diagnosesetting, mengde fastlegebytter på listene og om legene har hatt mulighet til å bruke EPJ på en strukturert og ryddig måte.
Mengden falske negative og positive i uttrekket vil variere og det vil være ulik funksjonalitet for å kunne lage rapportene. Det vil generere ulik arbeidsmengde. Alle rapporter vil ha feilkilder og det vil komme mange spørsmål fra pasientene til fastlegene som handler om «når blir jeg prioritert» uansett hvor god informasjon kommunene klarer å gi lokalt og myndighetene sentralt.
Prioritering
Hvis fastlegene skal bidra til at pasientene på lista blir vaksinert vil det komme spørsmål om muligheten til å utøve skjønn ved prioriteringer. Fastleger har oversikt over sine mest sårbare og skrøpelige pasienter og dette har ikke nødvendigvis sammenheng med alder. FHI skriver i sin koronaveileder (https://www.fhi.no/nettpub/koronavaksinasjonsveilederen-for-kommuner-og-helseforetak/bakgrunn-og-overordnede-foringer/sammendrag-av-veilederen/?term=&h=1) at Regjerningen pr nå anbefaler følgende prioritering:
Prioritert vaksinasjon ved liten tilgang på vaksine
I starten vil det ikke være nok vaksine til alle som anbefales koronavaksine. Basert på råd fra Folkehelseinstituttet har Regjeringen gitt følgende prioritering (Regjeringens mål og prioriteringer for koronavaksinasjon), med de høyest prioriterte først:
Beboere i sykehjem og omsorgsboliger
Eldre over 85 år
Eldre over 75 år
Eldre over 65 år
Personer 18–64 år med én eller flere nærmere spesifiserte sykdommer
Helsepersonell vil bli prioritert hvis smittepresset øker, og hvis smittesituasjonen i helseinstitusjonene endrer seg.
I FHI sin foreløpige rapport om anbefalinger og prioriteringer (https://www.fhi.no/contentassets/1af4c6e655014a738055c79b72396de8/forelopinge-anbefalinger-og-prioriteringer---00017622.pdf) bekreftes det at det er overvekt av menn og personer med lav sosioøkonomisk status samt personer med minoritetsbakgrunn, som får alvorlig sykdom i Norge. Dette burde fremkommet i prioriteringene. Grupper med høy risiko må prioriteres først. I koronaveilederen fra FHI (https://www.fhi.no/nettpub/coronavirus/fakta/risikogrupper/) defineres HØY RISIKO som alder over 80 år OG beboer i sykehjem, personer med aktiv kreftsykdom, pågående eller nylig avsluttet behandling mot kreft (spesielt immundempende behandling, strålebehandling mot lungene eller kjemoterapi), hematologisk kreftsykdom siste fem år, nevrologiske sykdommer eller muskelsykdommer som medfører nedsatt hostekraft eller lungefunksjon (f.eks. ALS) eller immunsvikt, definert av lege og solid organtransplantasjon. Disse pasientene må prioriteres før personer fra 65-79 år som klassifiseres som lett/moderat økt risiko.
Ansvarsforhold
Med en plikt til å bidra til at egne listeinnbyggere blir vaksinert mot covid-19 må det avklares hvordan ansvarsforholdet hvis fastlegen ikke kan bidra til dette arbeidet, ikke har verktøy eller kapasitet til å bidra eller glipper på noen innkallinger, stiller seg.
Organisering
Vaksinering av fastleger, personell på legekontor, legevaktleger og personell opplært til vaksinering vil bli viktig. Det må gjøres grundige kapasitetsmessige vurderinger av når de skal prioriteres for vaksine for å få vaksinering til å løpe uten forsinkelser. Vaksinestedene må ikke bli smittesteder og det er viktig å avklare vaksinenes transmisjonsbeskyttende egenskaper. Det er en selvfølge at kommunen sikrer tilgang på alt nødvendig smittevernutstyr og det må beregnes økte leveranser til kommunene for å få gjennomført vaksinering.
Når helsepersonell skal prioriteres for vaksinering er det avgjørende at fastleger, personell på legekontor, legevaktleger og personell i sykehjem og hjemmesykepleietjenesten prioriteres høyest av helsepersonell. Det aller fleste covid-19 pasienter har i Norge blitt håndtert av primærhelsetjenesten og allmennlegene. Både for vaksinasjonsarbeidet og den totale kapasiteten i helsevesenet er det avgjørende at risiko for smitte og karantene begrenses så raskt som mulig.
Kommunens plikter og oppgaver
I høringsnotatets avsnitt 3 «Gjeldende rett» står det i første avsnitt at det fremgår av helse- og omsorgstjenesteloven §3-1 at kommunen skal sørge for at personer som oppholde seg i kommunen tilbys nødvendige helse- og omsorgstjenester. NFA mener at dette blir et stort problem hvis det skal tolkes slik at kommunen også har ansvar for å vaksinere de som oppholder seg i kommunen. Her må det vurderes om dette er riktig tolkning. Faller vaksinasjon under nødvendige helse- og omsorgstjenester? Vi ser at dette vil skape store planleggingsutfordringer og kapasitetsutfordringer. Ett eksempel er alle som nå befinner seg på hjemmekontor på sine hytter og ergo oppholder seg i kommunen, hvis kommunen skal tilpliktes å vaksinere også disse vil beregningen av antall doser fordelt til hver kommune etter demografi og innbyggertall bli helt uriktig og kapasiteten i hver kommune blir veldig uforutsigbar. Små kommuner med mange hyttebeboere vil komme helt skjevt ut og risikere å få alt for lavt antall doser i slik at egne innbyggere ikke kan prioriteres riktig og større kommuner vil få uforholdsmessig for stor andel av vaksinene. Studenter er et mindre problem da absolutt majoriteten av disse ikke vil bli prioritert for vaksinering før vi ikke lenger er i en mangelsituasjon.
Helseforetakenes plikter og oppgaver
I forskrift om nasjonalt vaksinasjonsprogram står det i § 4a at de regionale helseforetakene og private ideelle sykehusene med driftsavtale skal sørge for tilbud om vaksine mot covid-19 til pasienter. I FHI sin «Koronavaksinasjonsveileder» står det at Helseforetakene skal begrense vaksineringen av pasienter til langtidsinnlagte og enkelte grupper polikliniske pasienter. Den første vaksinen som kommer til Norge vil antagelige kreve revaksinering etter 19-23 dager (fortrinnsvis 21 dager), det må sikres at det ikke blir dobbeltvaksinering av pasienter. Mange av disse pasientene vil også falle inn under gruppene kommunene skal identifisere og prioritere. Den som setter første dose må ha ansvar for at andre dose settes til riktig tid og «reservere» andre dose. Hvis ikke kan vi komme i en situasjon hvor kommunene ikke har nok doser til de som skal ha andre dose. Dette må tydeliggjøres i vaksinasjonsveilederen. Det må også tydeliggjøres at det må etableres et trygt og godt system for kommunikasjon mellom helseforetak og kommuner, pr i dag vil vi ikke ha mulighet til å søke opp gitt vaksine i SYSVAK. Søkemulighet som fungerer når mange logger seg inn samtidig må snarest sikres i SYSVAK, ellers må man raskt etablere et annet system for å ha tilgang på gitte vaksiner for hver enkelt pasient (webservice for SYSVAK).
Kommunen har ingen mulighet til å sjekke epikriser. Epikrisene vil sendes hver enkelt fastlege. Kanskje kunne fastlegen honoreres for å legge vaksineopplysning fra Helseforetak i Kjernejournal og så må det alltid sjekkes opp mot Kjernejournal før vaksine settes? Kanskje kan SYSVAK sende vaksineopplysning til kjernejournal? Hvis dette er riktig må det også sikres at Sysvak Nett (som er den nødløsning Helseforetakene må bruke) har samme funksjonalitet slik at løsningen kanskje ligger i bruk av Kjernejournal?
Bivirkninger
Det vil bli behov for mye medisinsk kapasitet til å vurdere bivirkninger. Dette er oppgaver som tilfaller fastlegene og legevaktlegene. Dette må også ihensyntas ved planlegging og organisering. Det vil kreves gode, raske og medisinsk nøyaktige meldinger til BIVAK-registeret skal vi ha best mulig oversikt over bivirkningsprofilen til de ulike vaksinene.
Hvordan oppnå høy vaksinasjonsdekning?
Fastlegene har en unik mulighet til å individuelt motivere befolkningen til vaksinasjon. Flere undersøkelser, både nasjonalt og internasjonalt har vist at den viktigste faktoren for at personer tar influensavaksiner, er at den blir anbefalt av fastlegen. Vi mener at dette er kunnskap som er direkte overførbart til hvordan vi skal oppnå høy vaksinasjonsdekning også mot covid-19. Fastlegene har god kjennskap til sine listepasienter, og har mulighet til målrettet dialog. Dette vil også kreve tid og ressurser.
Vaksineringen vil kreve medisinske vurderinger og generere mange spørsmål fra pasientene til sin fastlege uansett hvordan kommunen velger å organisere dette.
Nivået på kompensasjon og utforming av tekst i takster er også avgjørende for at dette skal lykkes, men videre innspill til dette overlater vi til Allmennlegeforeningen.
Med vennlig hilsen
Marte Kvittum Tangen leder NFA