Denne høringen handler i hovedsak om to forhold:
• Endringer i akuttforskriften hvor kravet til bakvakt med utrykningsplikt er fjernet. Kravet erstattes med at den enkelte kommune eller det enkelte vaktdistrikt må vurdere om bakvakt skal ha utrykningsplikt.
• Den andre endringen som legges frem som en formalitet og nødvendig tilpasning til EU regler betyr at leger fra EØS området med et kompetansebevis eller erfaringsgrunnlag fra allmennpraksis tilsvarende minstekravet i yrkeskvalifikasjonsdirektivets artikkel 28 sidestilles med den norske spesialiteten i allmennmedisin med full tilgang til spesialisttakster, men med krav om resertifisering innen 5år, slik vi leser det.
Endringer i akuttmedisinforskriften
Vi vil gjenta noen hovedpoenger fra den nylig avgitte høringen om Legevaktveilederen hvor vi drøftet endel forhold knyttet til akuttforskriften blant annet spørsmålet om bakvakt med utrykningsplikt.
NFA ønsker en faglig kompetent legevakt, og det gjelder selvsagt også for legene. En allmennmedisinsk legevakt skal så langt det er mulig bemannes med spesialister i allmennmedisin. Vi reagerer imidlertid på bruken av ordet «vaktkompetent». Første del av reaksjonen handler om semantikk, den andre om innhold.
Alle autoriserte leger er faglig kompetente til å vurdere og behandle pasienter, også i akuttsituasjonen. De har gjennomgått en kvalitetssikret utdanning, er testet og autorisert. Å bli kalt «ikke vakt- kompetent» er semantisk en grov undervurdering. Disse legene står i vakt på sykehusavdelinger og i distrikt og må derfor være kompetente. Vi vil oppfordre til at man finner andre ord og uttrykk for å beskrive et nødvendig veilednings- og etterutdanningsbehov. Eksempelvis Legevaktlege i veiledning (LIV).
Det kreves nå 30 måneders praksis før man er selvstendig vaktkompetent. Vi mener at LIS 1 perioden er tilstrekkelig. Det vil si 18 måneders praksis. Vaktkompetanse knyttes mot behov for bakvakt ved at leger med manglende selvstendig vaktkompetanse har krav på bakvakt. Vi drøfter bakvakt i neste avsnitt.
Bakvakt
Spørsmålet om bakvakt er et godt eksempel på møtet mellom fag og rammebetingelser, hvor større spørsmål kommer inn enn det isolerte spørsmålet om en god legevaktstjeneste. Vi er glade for at HOD har forlatt kravet til bakvakt med utrykningsplikt for gruppen av leger som ansees å være ikke legevaktkompetente. Disse legene, som vi har foreslått kalt Legevaktleger i veiledning (LIV), trenger veiledning mest av alt. Vi mener at disse legene har større behov for strukturert veiledning enn en tilgjengelig bakvakt. Leger som er uerfarne i legevaktarbeid trenger støtte og veiledning om det de har opplevd i legevakt; «Handlet jeg riktig?», «Kunne jeg ha gjort det på en annen måte?» «Hva gjør jeg med dem som egentlig ikke er vaktpasienter, men har kommet?». Supervisjonen i øyeblikket får legene dekket ved å kontakte leger på vakt i spesialisthelsetjenesten og samarbeidspartnere i den kommunale helsetjenesten som pleie og omsorg. I oppstartperioder kan det være behov for en mer praktisk orientert støtte hvis man er alene på vakt. Det kan avtales lokalt. Vi tror LIS 1 perioden krever en bakvaktfunksjon, men støtter at utrykningsplikt for bakvakt faglig sett er unødvendig
Det er viktig at HOD har havnet på standpunktet om å gjøre bakvakt med utrykningsplikt til et lokalt spørsmål. Samtidig savner vi en nærmere redegjørelse for hvilke forhold som skal vektlegges ved vurdering av behov for bakvakt med utrykningsplikt; Antall innbyggere i legevaktdistriktet? Antall hendelser? Geografiske forhold? Avstand til sykehus eller ambulansestasjoner? Kommuneøkonomi? Legetilgjengelighet?
I små kommuner og legevaktdistrikter vil det være et begrenset antall spesialister i allmennmedisin med selvstendig vaktkompetanse. Disse legene er fastleger og betjener en liste. Deres viktigste funksjon er å være fastlege og ivareta de medisinske behov til innbyggerne på listen. Kontinuiteten og kjennskapet til pasientene er noe av det viktigste i fastlegeordningen. Å være fastlege og arbeide i legevakt er givende, men båndlegger mye tid. Legges det til en tvungen forpliktelse om å være bakvakt med utrykningsplikt, vil mer av den samlede arbeidskapasiteten tas fra kontorarbeid med pasienter, i tillegg til å gå ut over legens fritid og restitusjon som er nødvendig for å gjøre en god jobb. Dette kan bidra til legeflukt fra småkommuner og distrikter. I så fall forringes det primærmedisinske tilbudet til pasientene betydelig. I noen små kommuner og distrikt finnes det fastleger som vil ta på seg mer belastning av nødvendighet fordi de ønsker beholde en lokal legevakt. Så lenge baktvaktkravet finnes vil de ta på seg det også. Vi bør beholde en bakvaktfunksjon uten utrykning for LIS1, men med bedre hjelpemidler og tekniske muligheter for supervisjon (lovlig deling av bilder). Bakvaktfunksjon må selvsagt honoreres med mer en symbolsk avlønning.
Fjerning av unntaksmulighet for kompetansekrav for legevakt
HOD ønsker å fjerne muligheten for å la leger i vikariater på inntil 2 måneder få unntak for kompetansekrav etter søknad til fylkesmannen. HOD mener dette er unødvendig. Vi mener at alt som gir muligheter for fleksibilitet i kritiske situasjoner bør beholdes. Vi ser ingen grunn til på fjerne dette unntaket, men når det gis dispensasjon må tilstrekkelig veiledning og supervisjon være sikret.
Spesialistgodkjenning og konvertering av eksisterende godkjenninger (forskrift om helsepersonell fra EØS-land og Sveits og spesialistforskriften)
Departementet foreslår at det forskriftsfestes at lege som allerede har "godkjenning som allmennpraktiserende lege" etter EØS-forskriften, skal likestilles med og ha rett til å bruke tittelen "spesialist i allmennmedisin" med alle økonomiske rettigheter.
Vi mener at Legeforeningen må grundig utrede om det her foreligger en juridisk feilslutning for departementets konklusjon. I EU sammenheng er the Speciality of General Practice/Family Medicine ikke godkjent som en spesialitet på linje med andre medisinske spesialiteter listet opp i Annex 5.1.3 til yrkeskvalifikasjonsdirektivet. Allmennmedisin er en kvalifikasjon og landenes krav til allmennmedisin listes opp i Annex 5.1.4. I artikkel 28 beskrives hva som er minimumskrav til å oppnå denne kvalifikasjonen. Det dreier seg om 3 års tjeneste hvor minst 6 måneder er i allmennpraksis. Vi tror dette er identisk med det som har blitt kalt EU lege.
Da Legeforeningen arbeidet for og fikk igjennom spesialiteten allmennmedisin, og myndighetene bestemte kompetansekravet spesialitet i allmennmedisin var det ikke for å «selge» dette kravet så billig. Det finnes bare en mulig forklaring på forskriftspresiseringene, nemlig at HOD tror at «bordet fanger» - at lovreglene i EØS området tvinger Norge til å sidestille «EU legen» med en fullt utdannet spesialist. Vi ber Legeforeningen utrede om dette kan være en feilslutning.
Det kan være en misforståelse å blande sammen et kvalifikasjonsbevis for å arbeide med selvstendig i allmennmedisin og motta basale refusjoner med kvalifikasjonen som gis i den norske spesialiteten i allmennmedisin. Det finnes ingen faglig eller juridisk fornuft at dette skal likestilles med nasjonale kompetanseregler for spesialiteten allmennmedisin med rettigheter til å arbeide selvstendig og motta spesialtakster for spesialiteten allmennmedisin. At Norge har utviklet en spesialitet i allmennmedisin med et nå 6 ½ års program er et skritt i retningen mot at EU anerkjenner the Speciality of General Practice/Family Medicine på lik linje med andre medisinske spesialiteter og tar den inn i Annex 5.1.3. En majoritet av europeiske land har utviklet en slik spesialitet, de fleste har politisk godkjent den og mange har notifisert EU om endringen (slik Norge sier at de er i ferd med å gjøre). HOD sier i praksis at de mener at nasjonen ikke kan sette bestemte nasjonale krav for det å være spesialist og motta spesialisttakster. Men departementet viser jo i samme høring at man legger inn nasjonale krav som ikke er EU krav ved å si at leger med selvstendig vaktkompetanse må ha gjennomført 40 legevakter og har gjennomført kurs i akuttmedisin og overgrep. Dette henger dårlig sammen. Kan man virkelig hindre det som etter forskriftspresiseringen er godkjente spesialister i allmennmedisin å gå legevakt fordi de ikke har 40 legevakter (i Norge?) og overgrepskurs? Vil ikke det oppfattes som en diskriminering?
Norge burde arbeide sammen med UEMO – den europeiske allmennlegeforeningen (hvor u.t. er delegat) for å få anerkjent spesialiteten i EU. Ved «delegated act» kan dette skje når 2/5 av medlemsland notifiserer om at de har godkjent spesialiteten allmennmedisin med et tilfredsstillende innhold. UEMO arbeider hardt med dette spørsmålet. Innholdet i utdanningen – å lage et minste felles multiplum skjer i samarbeid med WONCA og Euract. Det vil finnes land som nå har en spesialitet i allmennmedisin med klare krav til lengde på utdanning og innhold lik Norge, som nå vil kunne avgi leger som ikke har oppnådd spesialiteten i eget land, men må få den når de kommer til Norge. Vil en svensk lege som har jobbet 6 måneder i allmennpraksis og ellers har 2,5 år av annen relevant tjeneste skulle kunne bli godkjent spesialist i allmennmedisin? Og jobbe som spesialist ved siden av en norsk lege uten godkjenning som har eksakt samme erfaring? Det strider mot enhver likeverdstanke.
Vi mener at departementets forslag bør utforskes nærmere juridisk. Kan det være slik at man har overtolket rettighetsperspektivet som ligger i kvalifikasjonskravet, og i frykten for diskriminering nettopp gjør det?
Hvis det ikke er slik må vi be HOD om raskt å bidra i prosessene for å løfte spesialiteten allmennmedisin til de andre spesialitetenes nivå i EU.
Det åpner seg også mange praktiske spørsmål – hvis det ikke skal søkes, hvem skal følge opp? Tenker HOD at det er HELFO? Eller kommunen? Eller har man tenkt at Helsedirektoratet godkjenner? Hvis en utenlandsk lege har arbeidet i legevakt i hjemlandet kan han levere attest på dette? Hvem godkjenner det? Det kan finnes overgrepskurs i alle europeiske land, og selvsagt også akutt medisinkurs. Hvem godkjenner?
UEMO går inn for et minimum av 3 års utdanning slik EU direktivets artikkel 28 andre punkt også sier. Denne artikkelen legger imidlertid uklare krav til innhold – fremhever praktisk orientering og sier at den må inneholde et minimum av 6 måneder i arbeid hos godkjent allmennlege eller allmennlegekontor. Meningen er på ingen måte å sette dette som et ønsket krav for kompetanse i allmennmedisin. Hensikten er trolig å sikre at det kan finnes en stor nok arbeidsstokk av leger i allmennmedisin i Europa, at det ikke legges hindringer i veien for at leger arbeider selvstendig i allmennmedisin og mottar refusjoner. Dette har ført til den såkalte EU legen som grunnlag for å kunne arbeide og motta trygderefusjoner.
Vi har stor tiltro til JA avdelingens kompetanse- og oppfordrer til å gjøre en egen juridisk vurdering av dette spørsmålet.
Med vennlig hilsen
Marte Kvittum Tangen
Leder NFA
Gry Elise Albrektsen
leder NFA faggruppe legevakt styremedlem NFA
Kjartan Olafsson
styremedlem NFA