Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) har sent på høring et forslag til godkjenningsmodell for fritt brukervalg i de kommunale helse- og omsorgstjenestene. HOD opplyser at hensikten med forslaget er at flere innbyggere skal få fritt brukervalg. Innbyggerne skal kunne velge mellom leverandører som er godkjent av og har kontrakt med kommunen. Leverandører som oppfyller kravene vil få rett til å levere tjenester på vegne av kommunen.
Videre formål med forslaget er
· å oppnå økt legitimitet for bruk av godkjenningsmodeller på lik linje med offentlige anskaffelser
· økt oppmerksomhet rundt alternative måter å organisere kommunale helse- og omsorgstjenester
· tydelig vise at pasientens og pårørendes valgfrihet er et prioritert område
HOD skriver at ved å ta i bruk private leverandører av offentlig finansierte helse- og omsorgstjenester motvirkes også en todelt helsetjeneste og sikrer befolkningen i større grad lik tilgang til de ulike aktørene i markedet.
En godkjenningsmodell for fritt brukervalg vil være frivillig for kommunene å innføre. Godkjenningen skal bygge på en kvalitetskonkurranse og ikke en priskonkurranse.
Norsk forening for allmennmedisin (NFA) støtter ikke innføringen av fritt brukervalg i de kommunale helse- og omsorgstjenestene.
Konsekvensene av fritt brukervalg vil være uheldig for den kommunale helse- og omsorgstjenesten og dermed medføre et totalt dårligere tilbud for pasientene. Vi er uenig med HOD i at dette tiltaket kan motvirke todelt helsetjeneste, vi mener det derimot klart vil bidrar til en todeling hvor nettopp skillet mellom private og offentlige tjenester blir tydelig.
Det kan i dag etter helse- og omsorgstjenesteloven §3-1 i dag inngås avtaler mellom kommunen og private tjenesteytere for å sørge for at personer som oppholder seg i kommunen tilbys nødvendige helse- og omsorgstjenester. Formålet med en godkjenningsmodell er at flere pasienter skal få fritt brukervalg. Når hensikten med godkjenningsmodellen er å bredde tilbudet støtter NFA ikke innføring av en godkjenningsmodell.
Kontinuitet
Kontinuitet er ikke bare personlig kontinuitet, men også informasjonskontinuitet og behandlingskontinuitet. Ved å holde på samme organisering som i dag sikres informasjonskontinuitet og personlig kontinuitet i den kommunale helse-og omsorgstjenesten i større grad enn ved å overlate dette til private tilbydere. Når behandlere i tjenesten kjenner pasientenes tidligere sykehistorie, familiesituasjon og nærmiljø har dette betydning for kvaliteten.
For den eldre skrøpelige demente pasienten vet vi at det å skifte omgivelser eller møte ukjente ansatte kan være direkte helseskadelig.
Det angis at kommunene bør stille krav om kompetanse og erfaring, men varighet av kjennskap til pasientene er ikke vektlagt. Kommunene kan i den skisserte modellen for godkjenning tilbakekalle gitt godkjenning av leverandør og dette vil medføre tap av kontinuitet.
I nasjonal retningslinje for demensomsorg vektlegges følgende som sterke anbefalinger (https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/demens):
· Personalet skal ha kunnskap om pasientens individuelle behov, ønsker, meninger og vaner, inkludert kunnskap om personens bakgrunn, livshistorie, åndelig identitet og kulturelle referanseramme.
· Kompetanse om demens innebærer blant annet gode kunnskaper om demenssykdommer, personsentrert omsorg, kommunikasjon, kartleggingsverktøy, oral helse (tannhelse), ernæring, lindrende behandling, miljørettede og psykososiale tiltak og aktiviteter, forebygging og avdekking av vold og overgrep, legemiddelbehandling, samt etikk og lovhjemler for bruk av tvang og varsling om vold og overgrep.
· Det er viktig at virksomheten sikrer at de ansatte har god kjennskap til relevante tilbud i egen kommune for å kunne sette inn tiltak i tråd med sykdomsutviklingen til personer med demens, samt pårørende.
I tillegg anbefales tverrfaglige team (hukommelsesteam/ demensteam/tverrfaglig team mv) som tilbud til personer med demens og deres pårørende. Disse teamene starter sitt arbeid mens pasienten bor hjemme og de samarbeider med pasientens fastlege. De skal sikre et fast koordinerende kontaktpunkt i kommunen under hele sykdomsforløpet, og ved å privatisere omsorgen er vi bekymret for at det vil medføre fragmenterte og ikke helhetlige tjenester.
Samhandling
Det er økende oppmerksomhet på hvor viktig godt samarbeid mellom kommunale tjenester er, og at samhandling med spesialisthelsetjenesten må styrkes. For å samhandle godt må det ligge kunnskap om de ulike tjenestene til grunn, etablerte samarbeidsarenaer og god kunnskap om hvordan man kan nå hverandre er viktige forutsetninger for å samhandle. Ved å privatisere eldreomsorgen vil kunnskapen om tjenestene og kjennskapen til de som arbeider der bli dårligere for de andre samarbeidspartene (som sykehusavdelinger, fastleger og hjemmesykepleien). For eldre med sammensatte lidelser er legemiddelbehandling er spesielt viktig område å samhandle godt rundt. Vi er bekymret for at en privatisering vil medføre dårligere samhandlingsmuligheter. Det vil ta lang tid før private tilbydere vil ha samme samhandlingskompetanse som den offentlige helsetjenesten.
Kompetanseheving, felles møteplasser og utdanning er også en viktig del av den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Ved å flytte dette fra kommunale helhetlige tjenester er vi bekymret for at verdien av dette ikke vektlegges nok.
Usikkerhet og utrygghet ved valgsituasjon
I høringsnotatet brukes begrunnelse som konkurranse og mulighet for å påvirke hvilke tjenester som ytes, på hvilket sted og til hvilket tidspunkt som argumentasjon for at valgfrihet vil bidra til å skape pasientens helsetjeneste. Vi tror en slik valgsituasjon vil medføre stor grad av utrygghet og usikkerhet både for pasient og pårørende. Vi er bekymret for at de valgene som skal tas vil ikke bli basert på hvor den faglig beste tjenesten gis, men andre forhold som geografisk lokalisasjon og profilering. Fordelen med å skulle endre maktbalansen i pasient og pårørendes møte med kommunen vil ikke oppveie ulempene for pasienten.
NFA tror også det vil være svært krevende for pasienter og pårørende å holde seg informert om hvilke tilbud kommunen til enhver tid har.
Administrasjon
Å administrere en slik ordning vil også kreve betydelige ressurser fra kommunen, NFA mener dette er ressurser kommunen burde bruke på å utvikle egne tjenester isteden. Det vil være krevende for små kommuner å utarbeide lokale godkjenningskriterier, samt å stadig måtte vurdere ulike tilbud.
Ved en anbudsordning er vi bekymret for at kvaliteten på tjenesten ikke verdsettes nok, dette handler om kontinuitet, kompetanse og kvalitet for alt personell. Vi kan uttale oss mest om legeressursene, men er også bekymret for kompetansen hos annet helsepersonell.
På sykehjem er det behov for legetjenester. Legene er ansatt av kommunen i små og store stillinger, og gjennom år opparbeides kunnskap om sykehjemsmedisin. Mange leger har i tillegg spesialisert kompetanse gjennom deltagelse på kurs, erfaring og engasjement eller særskilt kompetanse formalisert som godkjent kompetanseområde i alders- og sykehjemsmedisin. Hvordan disse ansettelsesforholdene skal ivaretas ved overføring til private tilbydere er vanskelig å se. Mange sykehjemsleger er i tillegg fastleger og tar med seg kompetansen og erfaringene om pasientene og pårørende fra en mangeårig relasjon inn i arbeidet på sykehjem og behandlingsinstitusjoner.
Departementet skriver at et grunnelement i godkjenningsmodellen skal være at tjenestene refunderes etter faste satser uten at det legges opp til noen priskonkurranse. Vi antar at det allikevel være stor forskjell i ansettelsesforhold og avtalekontrakter mellom det offentlige og private leverandører.
Kommunene må ifølge forslaget sørge for tilstrekkelig tilsyn med tjenestene. Dette vil være ressurskrevende og kommunene vil fortsatt stå ansvarlig for at innbyggerne får de tjenester de har krav på. Vi tror også dette vil medføre økt belastning på sentral tilsynsmyndighet.
Kommunene forventes å gi all informasjon pasienten har behov for forut for valg av tjeneste, saksbehandler skal «informere om ulike valgalternativer og annen relevant informasjon for brukeren, både på forespørsel fra brukeren og ut fra kjennskap til brukerens behov og situasjon». Dette blir nok et administrativt ledd som vil kreve ressurser fra kommunal forvaltning.
Ved å innføre en godkjenningsmodell for fritt brukervalg mener Regjeringen at det ikke vil påløpe ekstra kostnader for kommunene. Vi ser at det må innbefatte mer administrasjon enn i dag, og tror at dersom kvalitet skal opprettholdes vil det bety en total økt utgift for kommunene. Kommunene må utarbeide vilkår for godkjenning og håndtere søknader, følge opp kontrakter, føre tilsyn med virksomhetene, informere brukere og pårørende individuelt om tilbudene og i tillegg ha et kommunalt alternativ for personer som ikke kan eller vil velge. Dette er oppgaver som kommer i tillegg til dagens organisering.
Ideen om at brukeren med fritt behandlingsvalg skal kunne velge mellom ulike leverandører vil ikke fungere i små kommuner, det vil ikke være hensiktsmessig å inngå kontrakt med mer enn en leverandør antagelig. Vi antar og håper at små kommuner vil velge å fortsette en offentlig tjeneste dersom dette innføres.
Sosial ulikhet helse – resolusjon fagstyret
Kommunen skal i tillegg til de inngåtte leverandørkontraktene ha et tilbud i kommunal egenregi for mennesker som ikke vil eller egner å velge. NFA er bekymret for at dette vil bidra til enda større sosial ulikhet i helse og en stigmatisering. Det vil være de ressurssterke som vil evne å sette seg inn i opplysningene som valgene må baseres på.
Departementet skriver at kommunestørrelse, demografiske og geografiske avstander kan bidra til at noen kommuner ønsker å samarbeide om avtaler på tvers av kommunegrenser. Det vil da kunne bli en uheldig sentralisering av tilbudet.
Covid-19 pandemi – ett eksempel på hvorfor private helsetilbydere ikke ønskelig
I høringsforslaget viser man til «den svenske modellen» (s 5) som innebærer at grunnleggende vilkår for godkjenning og vurderingstema fastsettes på nasjonalt nivå, og hvor kommunene tilpasser oppdraget etter lokale forhold, ressurser og behov. Alle leverandører som oppfyller vilkårene for godkjenning får rett til å yte tjenester finansiert av kommunen. Mange mener at årsaken til at svært mange pasienter på svenske sykehjem døde, var denne anbudsbaserte organiseringen. Svært mange ansatte har ikke fast ansettelse, men lønnes på timebasis fra ulike private tilbydere og mange mener det er en kraftig underfinansiering av tjenesten. Dette medfører også at de private tilbyderne ofte ikke prioriterer faste leger på «äldreboende». Regjerningen i Sverige bestilte i sommer en granskning av hva som gikk galt på «äldreboende». Inspektionen for vård og omsorg (IVO) leverte første del av rapporten i juli, og videre granskning pågår https://ivo.se/globalassets/dokument/nyheter/2020/presskonferens-2020-07-07-presentation-ver-3.pdf
Den initiale rapporten peker på store regionale forskjeller, problemer med å håndtere basalt smittevern og manglende legetilsyn for de som hadde behov for dette. Det er selvsagt ikke mulig for oss å konkludere om årsakene til dette, men vi mener dette er et relevant konkret eksempel som viser noe av risikoen ved privatisering av helse- og omsorgstjenester.
Med vennlig hilsen
Marte Kvittum Tangen
leder NFA