Norsk forening for allmennmedisin

Høringsuttalelser

Tvangsbegrensningsloven - Forslag til felles regler om tvang og inngrep uten samtykke i helse- og omsorgstjenesten 08.10.19

Til Legeforeningen
8. oktober 2019

Helse- og omsorgsdepartementet har sendt på høring forslag til ny lov om begrensning av bruk av tvang i helse- og omsorgstjenesten. Lovverket er foreslått å erstatte de ulike regelsettene i Lov om psykisk helsevern, Pasient- og brukerrettighetsloven og Helse- og omsorgstjenesteloven som i dag regulerer tvangsbruk. Lovforslaget er utarbeidet av et bredt sammensatt utvalg, og nesten 60 andre aktører har blitt invitert til å gi innspill til utvalgets arbeid. Norsk forening for allmennmedisin merker seg at det likevel ikke ser ut til å være noen allmennleger blant alle disse aktørene. Dette er skuffende i lys av fastlegens koordinatorfunksjon og helhetlige ansvar for helsehjelp til alle innbyggere.

Norsk forening for allmennmedisin er i utgangspunktet positive til at all bruk av tvang skal samles i ett felles lovverk. Allmennlegene er en av yrkesgruppene som jevnlig må forholde seg til de ulike regelsettene for tvangsbruk, og det er krevende å skulle forholde seg til både fortolkninger og praktisk håndtering av de ulike regelsettene i dag.

Selve høringen er svært omfattende, med en utredningsrapport på over 800 sider. Dette gjør at det i seg selv er utfordrende å få oversikt over innholdet i forslaget og å gi et gjennomarbeidet høringssvar. Selve lovtekstforslaget er også komplekst, med utstrakt bruk av henvisninger til andre paragrafer. Dette øker risikoen for misforståelser i lovfortolkningen, særlig for ulærde lesere.

Et grunnleggende dilemma i forhold til både gjeldende lovgivning omkring bruk av tvang og det nye lovforslaget er presumpsjonen om at mindre tvang er alltid bedre, og at all tvang skal begrenses. Tross at rapporten er omfattende er dette utgangspunktet primært begrunnet med moralske og etiske betraktninger, og i mindre grad med dokumentasjon om betydning av redusert tvang for helse, sykelighet og dødelighet. Dette gjelder på både individ- og samfunnsnivå.

Eksempel: På et sykehjem i en liten norsk kommune har de gjennom mange år hatt vane for å låse dørene ved trappeoppgang. Instruksjoner for hvordan døren kunne åpnes var skrevet på oppslag like ved. Som følge av lovmessige begrensninger om bruk av tvang ble sykehjemmet pålagt å avslutte praksis, og la døren stå åpen. En tid etter kjørte en beboer rullestolen sin utfor trappen og døde.


Eksempelet illustrerer hvordan det som av mange oppfattes som alminnelige sikringstiltak i lovverket er definert som tvang, og hvordan avslutning av denne tvangsbruken fikk svært alvorlige konsekvenser. Man ender med å spørre seg hva som er mest inngripende for sykehjemsbeboerne – tvangsbruken eller risiko for ulykker?


Om barn og tvangsbruk
Bruk av tvang mot barn kan i en del tilfeller være nødvendig for å gi forsvarlig helsehjelp. Rapporten beskriver godt gjeldende rett og avgrensningen mot foreldreansvar for barn opp til 12 år, mellom 12 og 16 år og mellom 16 og 18 år. Utgangspunktet er at foreldres samtykke anses gyldig også der barnet motsetter seg hjelpen. Det nye lovforslaget innebærer her en vesentlig endring, hvor det foreslås at tvangsbegrensningsloven også skal gjelde for barn mellom 12 og 16 år der tiltaket er «særlig inngripende» og for barn under 12 år som viser en særlig modenhet i situasjonen. Det er videre i en annen paragraf listet at særlig inngripende tiltak innbefatter mekaniske innretninger, skjerming, legemidler, fysisk nedleggelse og tilbakehold ved akutt selvmordsfare. NFA ønsker å belyse utfordringer med det nye lovforslaget i noen eksempler:

Kasus 1: Pia er 14 år og har psykisk utviklingshemming og språkvansker. Hun bor hjemme med foreldre og søsken. Hun har falt og fått et sår i huden. Hun plukker konstant i såret og manipulasjonen har medført at såret ikke gror, og at det i tillegg er blitt kraftig infisert. Foreldre gjennomfører nødvendig sårstell selv om Pia gir fysisk og muntlig uttrykk for at hun motsetter seg dette. Fastlegen beslutter at antibiotika er nødvendig for å begrense infeksjonen. Pia nekter å ta medisin, og foreldre gjemmer knuste tabletter i syltetøy.

Er dette bruk av tvang som innbefattes av nytt lovforslag? Hvem står i så fall ansvarlig for tvangsbruken? Hvordan skal fastlegen forholde seg til foreldrenes beretning om hvordan behandlingen foregår?

Kasus 2: Thomas er 13 år og bor med mor. Far bor i annen del av landet og treffer Thomas i ferier iblant. Thomas har ADHD med atferdsvansker og har hatt det svært vanskelig på skolen i en lengre periode. Han har fremstått nedstemt og uinteressert i hverdagslige aktiviteter. Han vil helst ligge i sengen eller spille dataspill. En kveld kontakter mor legevakten fordi Thomas er svært ute av seg og sier han vil ta sitt eget liv. Mor er utslitt og vet ikke hvordan hun skal håndtere dette. Hun får gutten med seg til legevaktsentralen for en samtale. Thomas og mor venter på legen på et behandlingsrom, da en krangel mellom dem eskalerer og blir høylytt. Lege og sykepleier kommer til, og Thomas roper at han vil dø og skal hoppe fra en nærliggende bro. Han løper mot utgangsdøren som er låst. Legen nekter å åpne døren for Thomas. Han forsøker en rekke andre dører ut, som også er låste. Han roper og skriker og er ikke villig til å høre på legens forsøk på å snakke om situasjonen. Sykepleieren stiller seg i veien for en dør som har mekanisk åpner, slik at Thomas hindres i å nå denne døren.

Anses de låste dørene og hindringen fra sykepleier som særlig inngripende tiltak, og dermed bruk av tvang? Hvordan kunne i så fall alternativer til tvang vært benyttet i denne situasjonen?

Det fremlegges også et konkret forslag om tilbud om veiledning til foreldre dersom det på grunn av barnets motstand vurderes uforsvarlig å gjennomføre helsehjelp barnet har sterkt behov for. NFA er enige i at veiledning av foreldre i en slik situasjon er et egnet virkemiddel for å dempe barnets motstand. Rapporten gir imidlertid lite føringer for det faglige innholdet i en slik plikt. Hvem skal utføre slik veiledning og hvilket omfang bør den ha?

Om begrensning av mekaniske innretninger
Lovforslaget setter en begrensning på bruk av mekaniske innretninger til 3 år fra lovens ikrafttredelse. Norsk forening for allmennmedisin mener at et absolutt forbud er for radikalt. Vi er bekymret for at det vil gi økt behov for bruk av andre akutte skadebegrensende tiltak som beroligende legemidler, noe som kan være mer uheldig for pasienten på lengre sikt. Et forbud mot mekaniske innretninger vil også medføre store ressursbehov i deler av helsetjenesten, uten at det er belyst hvordan dette vil kunne påvirke andre tjenestetilbud negativt.

Om bruk av legemidler i akuttsituasjoner
I lovforslagets §4-6 reguleres muligheten for bruk av legemidler i akuttsituasjoner. Norsk forening for allmennmedisin mener at begrepet «beroligende legemidler» her er svært upresis, og gir rom for ulik fortolkning av hvilke legemidler som kan og ikke kan benyttes. Vi stiller oss også undrende til andre ledd som lyder «Utenfor institusjon for psykisk helsevern må tiltaket være det absolutt siste alternativet.» Setningen kan tolkes dithen at man utenfor spesialisthelsetjenesten har lavere terskel for å iverksette tvungen bruk av legemidler ved akutt fare for liv og helse. Hvilke alternativer til bruk av legemidler vil være akseptable å la være å benytte i institusjon for psykisk helsevern, men skal være lovpålagte å iverksette i kommunehelsetjenesten?

Om reservasjonsrett
Forslaget til ny lovtekst gir omfattende rettigheter til pasienten om å reservere seg mot bruk av antipsykotiske legemidler og elektrokonvulsiv behandling. En forutsetning for reservasjon mot bruk av konkrete legemidler er at pasienten tidligere har vært psykotisk og vurderes beslutningskompetent om rekkevidden av en slik reservasjon. NFA mener en slik beslutningskompetanse vil være svært krevende å vurdere, særlig med tanke på at varigheten av reservasjonen kan være så lang som 10 år. Oppgaven med å vurdere beslutningskompetansen er tillagt tvangsbegrensningsnemnda, som også tillegges en lang rekke andre oppgaver. Vi er bekymret for hvordan nemnda skal kunne tilegne seg nok informasjon om pasienten til å vurdere beslutningskompetansen i dette viktige spørsmålet, om pasientene vil få tilgang på tilstrekkelig veiledning i forkant av beslutningen og hvem som skal ha ansvaret for slik veiledning.

Med vennlig hilsen

Marte Kvittum Tangen                                                     Elisabeth Stura
Leder                                                                                     styremedlem