Norsk forening for allmennmedisin

Høringsuttalelser

Høsten 2014 utga Helsedirektoratet behandlingsveilederen «Bruk av opioider – ved langvarige ikke- kreftrelaterte smerter» (IS-2077). Denne høringen gjelder forslag til endring av vilkår for individuell stønad etter folketrygdloven § 5-14. Helsedirektorat

Til Legeforeningen

27. november 2014
26. november 2014

Dette offentlig oppnevnte utvalget ledet av fylkesmann Ann Kristin Olsen har som mandat å gjennomgå akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus og avgi en offentlig utredning med frist til desember 2015. Utvalget leverer nå på oppfordring fra Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) en foreløpig delrapport, som innspill til Nasjonal helse- og sykehusplan og Stortingsmelding om primærhelsetjenesten.

Rapporten er på 118 sider, hvorav side 79-112 gjennomgår utvalgets konkrete forslag til tiltak. HOD ber særlig om tilbakemelding på 1) Hvilken effekt forventes tiltakene å få? 2) Hvilke forutsetninger trengs for at de skal kunne gjennomføres? 3) Hvilke tiltak bør gi høyest prioritet? 4) Hvilke tiltak mangler?

Norsk forening for allmennmedisin (NFA) mener rapporten er grundig, godt oppbygd og angir riktig retning for utvikling av akuttmedisin utenfor sykehus. Vi støtter rapportens overordnede betraktninger;

  • Utvalget sier (s.80) at det legger vekt på et mål om likeverdige helsetjenester, og at en viktig ambisjon er å fremme forslag som kan redusere forskjeller i akuttmedisinske tilbud.
  • Det understrekes viktigheten av en god primærhelsetjeneste som har kompetanse til å vurdere hvem som skal til sykehus og hvem som kan behandles lokalt (s.82).
  • Det foreslåes (s. 81) en betydelig satsing for å øke kvaliteten og styrke ledelsen og organiseringen av tilbudet ved akutt sykdom. Å sikre framtidig rekruttering av helsepersonell til sterke og stabile fagmiljøer angis som viktige virkemidler.

Sentralisering

Et tydelig signal fra utvalget er å gå imot ytterligere sentralisering av det akuttmedisinske tilbudet. For å motvirke sentralisering foreslår utvalget nasjonale krav til maksimal reisetid til legevakt for innbyggerne. Det foreslåtte kravet med maks reisetid på 40 min til nærmeste legevakt for 90 prosent av befolkningen og maks 60 min for 95 prosent av innbyggerne vil føre til at rundt 100 kommuner må desentralisere sitt legevakttilbud i forhold til dagens interkommunale samarbeid. Utvalget anslår at forslaget vil koste mellom 100 og 400 mill/år, avhengig av om kommunen velger å etablere legevakt i egne lokaler med minst en lege og sykepleier på vakt, eller om det i stedet etableres en løsning med bakvakt i beredskap for sykebesøk og utrykninger. Forslaget bygger på forskning som viser at når avstanden til legevakta blir for stor, går alle typer henvendelser sterkt ned, også de akutte.

NFA deler utvalgets vurdering av at avstand til legevakt ser ut til å være en kritisk faktor. Vi ber imidlertid om at det blir gjort en konsekvensutredning av forslaget om et desentralisert legevakttilbud når det gjelder behov for legeressurser, sett i sammenheng med kompetansekrav til legevaktsleger og krav om bakvakt/dobbelt tilstedevakt. Vi tror det er få allmennleger som ønsker hyppigere legevakt enn i dag. Vi har grunn til å tro at disse kravene til sammen vil øke vaktbelastningen betraktelig, og spesielt der hvor vaktbelastningen i dag allerede er høy. Større vaktbelastning vil kunne true rekruttering og stabilitet i fastlegeordningen og gi mindre tilgjengelighet på dagtid. For å unngå dette vil det være behov for en sterk opprustning av fastlegeordningen, spesielt i distriktene. Oppretting av egne, fastlønnede legevakts-stillinger vil på noen steder kunne være et alternativ.  NKLMs modeller for ulik organisering avhengig av geografi og sentralitet bør videreutvikles, også med tanke på bemanning og kvalitet.

Samarbeid

Akuttmedisin utenfor sykehus er en av få oppgaver i norsk helsevesen som løses ved et samtidig og samstedig samarbeid mellom personell og ressurser både fra primær- og spesialisthelsetjenesten. Utvalget peker på behovet for at kommuner og helseforetak sammen legger planer for de akuttmedisinske tjenestene, at endringer i den akuttmedisinske beredskapen bare bør skje etter slik dialog og at endringer bør baseres på gjennomførte ROS-analyser. Effekten av et slikt samarbeid bør kunne være økt kunnskap hos helseforetakene om lokale behov og ressurser, bedre utnytting av det kommunale/interkommunale akutt-tilbudet og ressursbruk som er bedre tilpasset lokale behov. 

Utvalget foreslår å øke samarbeidet mellom legevakt og andre deler av helsetjenesten i kommunen. Det oppfordres til nytenkning i kommunene omkring bruk av helsepersonell som har beredskapsvakt, for eksempel ambulansepersonell og sykepleiere, og oppfordres til samlokalisering av legevakt, ambulansestasjon og sykehjem/sykestue/KAD-senger samt etablering av tverrfaglige akuttmedisinske team. Dette er en organisering som allerede praktiseres i mange kommuner som har DMS (Distriktsmedisinisk Senter) og som etter NFAs mening kan bidra til sterke og stabile fagmiljøer som virker rekrutterende.

Utvalget foreslår etablering av egne tverrfaglige akuttmedisinske team i kommunene, felles akuttmedisinsk ledelse og samarbeidsorgan. Tanken om relasjonsbygging og samhandling er god, men vi mener dette må gjøres enklest mulig, med vekt på regelmessig trening, klare avtaler og bruk av en styrket ledelse, snarere enn å bygge opp nye kommunale strukturer. 

Ledelse

Utvalget er opptatt av ledelse som en nøkkelfaktor for å bedre det akuttmedisinske tilbudet. På kommunenivå foreslår utvalget å styrke kommuneoverlegen som en lokal koordinator blant annet mellom fastleger og legevakt, og å styrke den medisinskfaglige og administrative ledelsen av legevakta. Dette er i tråd med NFAs syn.

Kunnskap og kvalitet

For å styrke forskning- og fagutvikling for hele den akutt medisinske kjeden foreslår utvalget mer offentlig finansiert forskning gjennom et nasjonalt kraftsenter som bygger på de eksisterende miljøene Nasjonalt kompetansesenter for akuttmedisin, Nasjonalt kompetansesenter for legevaktsmedisin m fl. Det foreslås nasjonale kvalitetsmål, indikatorer og kodeverk som muliggjør datauttrekk og revidering/digitalisering av Medisinsk Indeks. Utvalget foreslår at arbeid med kvalitetsutvikling og pasientsikkerhet bør inngå i tjenestens daglige virksomhet, at meldeordningen for uønskede hendelser skal gjelde også for primærhelsetjenesten og et mer ensartet nivå på utstyr og teknologi i legevakt. NFA støtter alle disse forslagene, men vi mener at følgende tiltak på utvalgets liste vil ha størst betydning for pasientsikkerheten i prehospitale tjenester: Innføring av elektronisk pasientjournal prehospitalt, med integrering av ulike journalsystemer i et felles system, og en tilgjengelig kjernejournal. Vi ber om at dette tiltaket prioriteres.

Utvalget forslår at det må etableres en godt ledet og organisert legetjeneste som øker andelen av fastleger og andelen av spesialister i allmennmedisin til legevaktarbeid. NFA er enig i dette, men mener at premisset om at fastleger skal opprettholde sin akuttmedisinske kompetanse ved deltakelse i legevakt er feil. Det må være omvendt; at legevakt skal høy kvalitet ved deltakelse av kompetent personell. Det vil i sentrale strøk innebære at ikke alle leger skal ha vakt, men at tilstrekkelig antall og godt opplærte allmennleger i hovedsak skal dekke legevaktene.

Utvalget foreslår en tettere organisatorisk tilknytning mellom NKLM, NAKOS og KOKOM. NFA kan ikke se gode argumenter for dette. NKLM ble i sin tid opprettet for å øke kompetansen om prehostital akuttmedisin med fokus på legevakt. Dette har vist seg produktivt, og det er ingen ting som tilsier at samarbeidet mellom miljøene i dag ikke fungerer. Vi ser ingen grunn til å endre noe som fungerer godt.

Beredskap  

Under «Vurdering av legevakttjenesten» skriver utvalget på s. 95: «Få sykebesøk fra legevakt og lav legedeltakelse i utrykning til akuttmedisinske situasjoner forteller om en tjeneste som på mange måter har utviklet seg bort fra å behandle dem som trenger det mest. I stedet er legevakt for en stor del en stasjonær tjeneste som gir medisinsk hjelp til pasienttilfeller med lav hastegrad. Det kan derfor stilles spørsmål om hvordan både prioritering, kvalitet og pasientsikkerhet er ivaretatt i legevakttjenesten. Akuttutvalgets inntrykk er at legevakt er i ferd med å bli en marginalisert tjeneste i den akuttmedisinske kjede. Utvalget tror det er uheldig om utviklingen av legevakttjenesten fortsetter i samme spor.»  

Dette er en beskrivelse av dagens legevakt som etter NFAs mening treffer bra, spesielt for de større byene.

For å få til en bedre prioritering i legevakt foreslår utvalget at legevakt større grad rettes mot de sykeste pasientene og blir en mer utadrettet tjeneste. Det forutsettes større deltakelse av allmennlege/legevaktslege i utrykning og sykebesøk på vakt, og foreslås at vaktlege i større grad bør ha fast lønn. Utvalget peker på at pasienter med psykisk sykdom på legevakt ofte får et dårligere tilbud enn pasienter med somatisk sykdom, og foreslår blant annet utvidede åpnings- og telefontider ved DPS, tilgjengelig psykiatrisk kompetanse ved store legevakter og opplæring i akuttpsykiatri som en del av akuttmedisinsk trening. Økt tilgjengelighet hos fastlegene for ø-hjelp og flere sykebesøk av fastlege til egne pasienter på dagtid forutsettes også å gi bedre kvalitet på akutt-tilbudet til pasientene. NFA er enig i behovet for disse prioriteringene, og ønsker spesielt velkommen et bedre tilbud til pasienter med psykisk sykdom. Utvalget peker på behov for å rekruttere flere allmennleger til legevakt og foreslår fastlønn, regulert arbeidstid og sikring av et trygt arbeidsmiljø der man aldri er alene på vakt som virkemidler. Dette mener NFA er gode forslag.

Med vennlig hilsen

 

Marit Hermansen              May-Lill Johansen

leder NFA                        styremedlem