Norsk forening for allmennmedisin

Høringsuttalelser

Høringsuttalelse til NOU 2018: 16 ”Det viktigste først” (Blankholm-utvalgets rapport)

Til Legeforeningen

15. april 2019
23. mai 2019

I statsråd våren 2017 oppnevnte regjeringen Solberg et utvalg som skulle se på hvordan man best kan prioritere i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. I arbeidet skulle man også inkludere den offentlige finansierte tannhelsetjenesten.
Norge har vært et foregangsland i å arbeide systematisk med prioriteringsspørsmål i helsetjenesten. Fem offentlige utredninger har vurdert prioritering i helsetjenesten fra 1985 til 2015: Lønning I (1987) og Lønning II (1997), Grund-utvalget (1997) og Norheim-utvalget (2014). I tillegg ble alvorlighetskriteriets plass i prioriteringsbeslutninger i helsetjenesten utredet av Magnussen-gruppen (2015). Disse arbeidene har i hovedsak tatt for seg prioriteringer i spesialisthelsetjenesten.

Fortjener honnør for viktig pionérarbeid

Regjerningen Solberg skal derfor ha honnør for å ha satt ned et utvalg for å få en helhetlig gjennomgang av prioriteringsutfordringene i den kommunale helse- og omsorgstjenesten inkludert den offentlig finansierte tannhelsetjenesten og for å ha lagt til rette for en bred og solid prosess. Helse- og omsorgsdepartementet fortjener også ros for å ha tatt til seg kritikken fra blant andre lederen i Norsk forening for allmennmedisin (NFA) og Legeforeningen om at det bredt sammensatte utvalget ledet av Aud Blankholm, manglet representanter som var i direkte pasientkontakt. For Norsk forening for allmennmedisin var det spesielt gledelig at utvalget ble utvidet til også å omfatte NFAs leder Petter Brelin. Vi mener dette var et svært klokt valg gitt hans mangeårige erfaring som fastlege, NFA-leder og som nestleder i styret for sykehuset i Østfold. Som fagmedisinsk forening for fastleger og andre allmennleger i førstelinjetjenesten som hver dag står oppe i prioriteringssituasjoner, har NFA med interesse fulgt arbeidet underveis. Det var med spenning styret har gått gjennom den endelige rapporten. Siden styrets leder har bidratt i utvalget, har vi valgt å utelate ham fra arbeidet med NFAs høringsuttalelse.

Etterlengtet arbeid

Ingen land det er naturlig å sammenlikne seg med, har tidligere gjort en slik helhetlig gjennomgang av prioriteringsutfordringene i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Det foreliggende arbeidet må derfor kunne kalles et pionérarbeid.
NFA er svært fornøyd med innholdet i rapporten. Mange fastleger har kjent på at de gjerne skulle hatt noen enda tydeligere kriterier å gå etter når de opptrer som ”portvoktere” i helsetjenesten. Spesielt med samhandlingsreformen så en at beslutninger tatt i spesialisthelsetjenesten i stor grad ga føringer for pasienter og brukere i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. For at pasienter og brukere som i løpet av et sykdomsforløp mottar tjenester både i kommunene og i spesialisthelsetjenesten skal oppleve en mest mulig sammenhengende helsetjeneste, er det viktig å få på plass tilsvarende prioriteringskriterier som de en finner i spesialisthelsetjenesten, men som samtidig er godt forankret i førstelinjetjenesten. Det er derfor en etterlengtet NOU som nå foreligger hvor utvalget ikke bare foreslår anvendbare prioriteringskriterier i førstelinjetjenesten, men også peker fremover ved å foreslå felles prioriteringskriterier. Det er ikke til å komme utenom at en såpass bred og grundig prosess som regjeringen la opp til, måtte munne ut i en nokså omfattende NOU på hele 150 sider fra perm til perm. Heldigvis er rapporten innledningsvis utstyrt med en detaljert innholdsfortegnelse over flere sider som gjør det enkelt å finne frem i dokumentet. Det er også skrevet et kortfattet, men dekkende sammendrag.

Er dagens kriterier i spesialisthelsetjenesten også anvendbare for prioriteringer i den kommunale helse- og omsorgstjenesten?

Meld. St. 34 (2015–2016) Verdier i pasientens helsetjeneste og Stortingets behandling av denne ligger til grunn for dagens prinsipper for prioritering i helsetjenesten. Prinsippene gjelder for spesialisthelsetjenesten, for legemidler finansiert over folketrygden og for fastlegenes samhandling med spesialisthelsetjenesten.

Tiltak i (spesialist)helsetjenesten skal slik det er i dag vurderes ut fra tre prioriteringskriterier:
– nyttekriteriet
– ressurskriteriet
– alvorlighetskriteriet
Nyttekriteriet og alvorlighetskriteriet er gitt en beskrivelse til bruk på klinisk nivå og en kvantitativ form til bruk i metodevurderinger på gruppenivå. Selv om nivåene ikke kan skilles helt fra hverandre, men må ses i sammenheng, har en valgt å skille mellom et faglig/klinisk nivå og administrativt/politisk nivå.

Et sentralt spørsmål som utvalget har drøftet er hvorvidt dagens kriterier er egnet til å fange opp den kommunale tjenestens oppdrag med å ivareta et bredere sett av behov og legge til rette for at pasienten/brukeren kan leve godt med sin tilstand.

Utvalget har i kapittel 10 pekt på at en vesentlig forskjell mellom spesialisthelsetjenesten og de kommunale helse- og omsorgstjenestene, er at kommunene gjennom sitt brede samfunnsoppdrag må se og vurdere alle sektorene under ett når budsjettmidler og ressurser skal fordeles. En konsekvens er at tiltak som igangsettes i helsetjenesten, vil kunne gi ressursbesparelser (eller kostnadsøkninger) i andre sektorer i kommunen. I spesialisthelsetjenesten er det bare spørsmål knyttet til helse en trenger å ta hensyn til. Den kommunale helse- og omsorgstjenesten skiller seg også fra spesialisthelsetjenesten ved de faglige målsettingene, ved at en i spesialisthelsetjenesten ofte forholder seg til en avgrenset problemstilling eller diagnose mens man i primærhelsetjenesten ofte forholder seg til flere problemstillinger eller diagnoser som må ivaretas samtidig. I kommunene er problemstillingene mange ganger mer komplekse og tilstandene skal følges opp gjennom mange år. For det tredje peker utvalget på skillet som utgjøres av ulikhetene i forskningsgrunnlaget og systematisk dokumentasjon for tiltak som igangsettes.
For mange tiltak som iverksettes i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og i tannhelsetjenesten finnes det lite systematisk dokumentasjon på effektene. Mangelfull kunnskap om effekten av tiltak, er en utfordring med tanke på å ta gode prioriteringsbeslutninger. NFA er enig i at det er andre vurderinger som må gjøres i førstelinjetjenesten enn de som gjøres i spesialisthelsetjenesten. Den offentlige helse- og omsorgstjenesten inkludert den offentlig finansierte tannhelsetjenesten er en sentral del av velferdsstatens institusjoner, og verktøy for å sikre mest mulig likeverdig tilgang og rettferdig fordeling av ressursene er svært viktig å få beskrevet.
- For å sikre at vi har en rettferdig fordeling av helsetjenester i hele sektoren, er det derfor behov for å utrede situasjonen i kommunene, sa helse- og omsorgsminister Bent Høie i forbindelse med at utvalget ble nedsatt. Vi mener NOUen på en god måte svarer ut dette.

Forebygging og helsefremming må med

Vi er glad for at utvalget har en bred omtale av forebygging i et prioriteringsperspektiv. Dette var et av innspillene som Legeforeningen kom med tidlig i prosessen. Spesielt er det fort gjort at helsefremmende og forebyggende tiltak med effekter langt frem i tid, går tapende ut i møte med det mer ”tungtveiende” alvorlighetskriteriet om ikke en har spesielt fokus på dette.

Samme kriteriene i hele helsetjenesten – og på alle nivå

Utvalget har hatt som utgangspunkt at prioriteringskriteriene bør være gjennomgående i hele helse- og omsorgstjenesten. Spesialisthelsetjenesten, den offentlige tannhelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten bygger alle på det samme verdigrunnlaget, og prioritering mellom ulike tjenester bør baseres på de samme prinsippene for at pasientene og brukerne skal oppleve en sammenhengende helsetjeneste. NFA mener det er viktig at helsetjenesten ses under ett. Dersom kriteriene for hva som skulle prioriteres var vesentlig forskjellig mellom de ulike tjenesteområdene, ville dette virke lite logisk fra pasientens synspunkt og neppe bidra til helhetlig planlegging og tenkning rundt ressursbruk på administrativ og politisk nivå.

I tråd med Meld. St. 34 (2015 – 2016) mener utvalget at de samme hovedkriteriene for prioritering bør gjelde på alle beslutningsnivåer, på klinisk/faglig nivå og på administrativt/politisk nivå. NFA mener også dette er logisk. Utvalget mener videre, i tråd med anbefalinger i Meld. St. 34 (2015 – 2016), at kriteriene bør gis en tekstlig utforming som gjør dem egnet til bruk på faglig nivå, det vil si i møte med den enkelte pasient eller bruker. Med utgangspunkt i denne tekstlige utformingen vil utvalget vurdere om kriteriene også kan gis en operasjonalisering til bruk på administrativt og politisk nivå, det vil si ved beslutninger som vil ha konsekvenser for større grupper av pasienter/brukere.

Gode leveår – mer enn QALY

I spesialisthelsetjenesten er et tiltaks nytte beskrevet gjennom dets bidrag til å gi mottakerne av tjenestene flere gode leveår. Begrepet gode leveår er igjen tett knyttet til helserelatert livskvalitet, noe som også gjenspeiles i at det operasjonaliseres som såkalte kvalitetsjusterte leveår (QALY). Metoden er imidlertid omdiskutert både nasjonalt og internasjonalt. Et av de mange ankepunktene mot QALY er at tallet som kommer ut av metoden varierer avhengig av spørsmålsstillingen, hvem som spør og hvem man spør. Dette kan få direkte konsekvenser for hvilke helsetiltak som blir prioritert. Et tall framstår som en eksakt og objektiv verdi. Det er lett å bruke i beregninger, men er ikke så objektivt som det vil gi inntrykk av, og er i seg selv ingen garanti for å ta riktige avgjørelser. Det er godt beskrevet i NOUen hvorfor QALYs ikke er en egnet metode å bruke i kommunal hese- og omsorgstjeneste. Formålet med flere av de kommunale helse- og omsorgstjenestene er ofte bredere enn å bedre den helserelaterte livskvaliteten. Spesialisthelsetjenestens måte å beskrive og operasjonalisere nytte på vil derfor ikke fullt ut være relevant for disse tjenestene. For mange av tiltakene i den kommunale helse- og omsorgstjenesten vil derfor det sentrale målet være at pasienten/brukeren skal kunne mestre sin hverdag til tross for sykdom, smerter og/eller fysiske, psykiske og/eller sosiale funksjonsnedsettelser. Bruken av QALY oppleves ikke å være dekkende nok i den kommunale sektoren og NFA mener det må arbeides med å finne bedre beslutningsstøtteverktøy som tar opp i seg flere av de relevante sidene som er aktuelle i denne sektoren. Utvalget foreslår MCDA-metodikk som et mulig verktøy, og at det etableres et nasjonalt system med tilsvarende kompetansemiljø, samt igangsetting av lokale forsøk som kan gi praktiske erfaringer og videreutvikling av verktøyet. Dette støttes av NFA. Samtidig vil vi understreke at uavhengig av hvilke verktøy man benytter seg av for å forenkle og systematisere beslutningsprosessen er det viktig å være åpen og oppmerksom på at alle systemer innebærer avveininger med etiske, verdimessige og politiske konsekvenser. Ingen beslutningssystemer kan gi objektive fasitsvar, kun hjelp til å veie ulike hensyn opp mot hverandre.

Mestring, slik som beskrevet over, er en sentral forutsetning for å kunne leve med en tilstand, og vil ha stor betydning for livskvaliteten til den enkelte.
Utvalget foreslår derfor at det eksisterende nyttekriteriet suppleres med strekpunkt:
– økt fysisk, psykisk og sosial mestring.

Mestring også viktig for alvorlighetskriteriet

På samme måte gjør utvalget rede for at de samme forskjellene kommer til anvendelse i vurderingen av alvorlighetskriteriet: Beskrivelsen av alvorlighet må også fange opp tap av/redusert mestring. Utvalget velger derfor å føye til det samme strekpunktet under beskrivelsen av alvorlighetskriteriet.
Dette mener NFA er svært gode utvidelser av beskrivelsene av nytte- og alvorlighetskriteriene som gjør det enklere å få både nyttevurderingene og alvorlighetsvurderingene til å ”passe” med de som må gjøres i kommunene. Og akkurat som utvalget beskriver; dette kan også med hell føyes til beskrivelsen av kriteriene for spesialisthelsetjenesten.
I tillegg gjøres noen språklige justeringer for å tilpasse kriteriene til en sektor hvor det ikke bare er snakk om å yte helsehjelp. I utvalgets forslag til kriterier er derfor helsehjelp enten erstattet med tiltak, eller også strøket. Utvalget foreslår i tillegg å føye til gode leveår for å presisere at livskvalitet har betydning for vurderingen av alvorlighet.
NFA mener at utvalgets forslag om et felles sett kriterier og beskrivelse av disse, vil ytterligere kunne bygge opp under opplevelsen av en helhetlig og sammenhengende helsetjeneste.

Virkemiddelimplementering krever klart mandat

For å bidra til at beslutningene i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og den offentlige tannhelsetjenesten bygger på de foreslåtte prioriteringskriteriene fremmer utvalget et sett med virkemidler. For det første mener utvalget at den kommunale helse- og omsorgstjenesten og den offentlige tannhelsetjenesten, på lik linje med spe- sialisthelsetjenesten, trenger et klart mandat for å prioritere i tråd med de foreslåtte kriteriene. Det er behov for en en juridisk forankring av prioriteringskriteriene i relevant regelverk, plikt til implementering av kriteriene i tilrettelegging av tjenestetilbudene samt at kriteriene tydeliggjøres i regelverk som regulerer helse- og omsorgspersonellets rettigheter og plikter Dette er det ikke vanskelig for NFA å si seg enig i. Vi ser imidleritd klart at det er knyttet utfordringer til å bevare kommunenes lange tradisjon for lokal selvråderett i møte med føringene som gis gjennom bruk av overordnete priorteringskriterier.

Det pekes også i NOUen på at det i liten grad er undersøkt om finansieringsordninger er innrettet for å understøtte riktig prioriteringer. For å kunne gjøre riktige prioriteringer kreves også god beslutningsstøtte. Utvalget foreslår at det bør utarbeides nasjonale prioriteringsveiledere som beskriver hvordan nytte- og alvorlighetskriteriet normalt skal tolkes ved tildeling av vedtaksbaserte kommunale tjenester. Prioriteringsprinsippene bør også legges til grunn når nasjonale faglige retningslinjer og veiledere utarbeides og revideres, heter det også i dokumentet. Praksisen må ta utgangspunkt i fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer, herunder nasjonale faglige retningslinjer, veiledere og kvalitetsindikatorer. NFA mener at det er fagmiljøene i kommunene som må engasjeres og være i font i dette viktige arbeidet.
NFA har med bekymring sett på en utvikling i retning av at det har vært vanskeligere å få støtte til utarbeidelse av nasjonale faglige retningslinjer som fagmiljøene selv mener det er viktig at vi har rundt håndtering av ulike kliniske tilstander. NFA mener det i dagens situasjon med til dels dyre legemidler og - behandlingsmetoder lages retningslinjer basert på prioriteringskriteriene som er uavhengige av kommunene og helseforetakene som skal stå for å levere tjenestene.

Vil kreve ressurser – nasjonalt kompetansemiljø og Stortingsmelding neste

Enkelte av utvalgets forslag til virkemidler vil kunne kreve ressurser. Dette gjelder forslagene om gjennomgang av eksisterende regelverk, gjennomgang av finansieringsordningene, etablering av et nasjonalt kompetansemiljø som kommunene kan støtte seg til i praktisk prioriteringsarbeid, forsøk i enkeltkommuner, forskning, utarbeidelse av nasjonale veiledere for arbeidet i helse- og omsorgstjenesten i kommunene og tilrettelegging for undervisning om prioritering i grunnutdanningene og i de etablerte utdanningene for ledere i helse- og omsorgstjenesten.

NFA støtter helhjertet opp under forslaget om å etablere et nasjonalt kompetansemiljø som kommunene og fylkeskommunene kan støtte seg til i det praktiske prioriteringsarbeidet. Et slikt system bør ha som formål å understøtte de beslutningene som tas i tjenestene gjennom å innhente, systematisere og vurdere eksisterende kunnskapsgrunnlag. Utvalget foreslår at det iverksettes forsøk i enkeltkommuner som kan gi praktiske erfaringer både med hensyn på metodikk og med systematisk prioriteringstenkning på administrativt og politisk nivå. NFA har blant annet fra fastlegeforsøket på 1990-tallet god erfaring med at slik pilotering er lurt før en ruller ut tiltak i full skala. NFA vil også peke på at det allerede finnes kompetansemiljø som blant annet SKIL som kan bidra med kunnskap dersom de sikres tilstrekkelig ressurser.
Det er fortsatt uklart for NFA hvordan en skal klare å samordne vurderingene gjort i spesialisthelsetjenesten med dem som gjøres på kommunalt- og fylkeskommunalt nivå. Vi savner en nærmere omtale av dette i NOUen.

NFA etterlyser også en grundig gjennomgang av hvordan prioriteringskriteriene skal bidra til å utjevne sosiale forskjeller i helse og hvordan en skal sikre likeverdig tilgang til helsetjenester for det som ofte omtales som ”de dårlige etterspørrerne”. I en tid med økt digitalisering og krav til å inneha både ferdigheter og utstyr for elektronisk kommunikasjon med helsevesenet, krever dette temaet etter vår mening spesiell oppmerksomhet.

NFA håper at denne NOUen vil bli fulgt opp av en Stortingsmelding som vil operasjonalisere det politiske budskapet som ligger i Blankholm-utvalgets rapport. Gjennom en Stortingsmelding vil en kunne legge grunnlaget for at det i fremtiden vil settes av tilstrekkelige ressurser til at også helse- og omsorgssektoren gjennom fagutvikling og forskning kan hente inn spesialisthelsetjenestens forsprang med hensyn til å levere tjenester i tråd med prioriteringskriteriene.

 

Ståle Sagabråten
Nestleder NFA