Norsk forening for allmennmedisin

Høringsuttalelser

Høring - Utredning av risiko for vold

Til Legeforeningen

19. november 2017
18. november 2017

Helsedirektoratet har sendt på høring digitalisert utkast til faglig råd ved utredning av risiko for vold. De nye rådene skal erstatte rundskrivet IS-9/2007 "Vurdering av risiko for voldelig atferd – bruk av strukturerte kliniske verktøy".

Rådene bygger på et utkast fra en ekstern arbeidsgruppe med ledelse fra Kompetansesenter for sikkerhets-, fengsels- og rettspsykiatri, hvor professor Stål Bjørkly har ledet arbeidet.

Helsedirektoratet ber om synspunkter på det foreliggende utkastet, da særlig på

  • det faglige innholdet.
  • om det digitaliserte formatet for rådene har god lesbarhet og anvendelighet.

 

Innspill fra NFA:

Hovedinntrykket er at dette er en veileder med smalt fokus innrettet mot spesialisthelsetjenesten. Vi stiller spørsmålstegn ved nytteverdien for helsepersonell i førstelinjetjenesten. Vi kunne ønske at en slik veileder inneholdt et eget kapittel om voldsvurdering i førstelinjetjenesten, og en beskrivelse av DPS sin plass i samarbeidet.

Dette er et godt oppbygget elektronisk dokument som kan bli nyttig i den kliniske hverdagen for spesialisthelsetjenesten. Det digitaliserte formatet gir rask og god oversikt over emnene, og enkel tilgang til innhold og videre lesning. Sett fra fastlegens ståsted hadde en «Praktisk»-fane med oppsummering av praktisk håndtering når man står midt oppi det vært nyttig, spesielt hvis veilederen utbygges med et kapittel som omhandler førstelinjetjenesten.

Et klinisk eksempel fra virkeligheten i førstelinjen:

Fastlegen ble kontaktet av kommunal psykiatritjeneste med tanke på å vurdere risikofaktorer for vold (mot seg selv og familien) hos pasient som hadde voldshistorikk fra tidligere. Pasienten var nylig utskrevet fra institusjon. Fastlegen kontaktet DPS, men opplevde at hele ansvaret ble skjøvet over til fastlegen.

Det oppstår ofte dilemma og svarteperspill når pasienten bor hjemme – og går til behandling på DPS – hvem er det da som har ansvaret?

I en slik setting kunne det vært nyttig å ha et felles begrepsapparat – scoringsverktøy – som vi kunne vurdert pas utfra – (i fellesskap).

Skåringsverktøyet/SKV er omfattende med mye observasjon, skjemautfylling og andre vurderingsverktøy som skal gjøres av spesielt utdannede fagfolk inne i sykehus. Veilederen sier ingenting om det finnes noe tilsvarende (enklere) verktøy til bruk i førstelinjen.

Et raskt litteratursøk tyder på at det finnes lite dokumentert verktøy for voldsvurdering i førstelinjen. Dette kan gjerne synliggjøres og problematiseres i veilederen.

Målgruppene for veilederen er helsepersonell i spesialisthelsetjenesten, men «helsepersonell i kommunale helse- og omsorgstjenester er også aktuelle, da spesielt ved risikohåndtering». Det er gjennom hele dokumentet et sterkt fokus på en helhetlig tilnærming og samarbeid mellom alle involverte parter. Vi støtter dette. Samtidig bærer dokumentet preg av at det ikke har vært deltakere med som har førstehåndskunnskap fra førstelinjetjenesten, og vi undrer oss over hvorfor arbeidsgruppen ikke har hatt medlemmer fra kommunal helse- og omsorgstjeneste på et område som forutsetter såpass tett samarbeid. Kompetanse fra førstelinjetjenesten kunne ha bidratt til ytterligere konkretisering av muligheter og utfordringer i samarbeidet og kommunikasjonen om risikohåndtering.

I tillegg vil deltakere med ståsted i førstelinjetjenesten kunne bidra til fokus på tidlig identifisering, for eksempel om en systematisering av kjennskap til personers sårbarhet gjennom voldsfremmende oppvekstmiljø kan bidra til å forebygge utvikling av voldsadferd.

Vi mener derfor at en slik veileder i langt større grad må utarbeides i samarbeid med 1.linjetjenesten for å synliggjøre et helhetlig forløp for risikovurdering- og håndtering.

De første kapitlene omhandler når og hvordan utredning av vold skal igangsettes og utføres for pasienter i institusjon. Det understrekes at utredningen skal gjøres tverrfaglig av personell som er skolert i metodene som benyttes. Inngangsportene til når en pasient bør utredes og hvilke faktorer som bør tas opp er imidlertid også relevant i førstelinjetjenesten. Vi savner omtale av hvilke momenter som bør føre til at pasienter utenfra (dvs pasienter som ikke allerede er institusjonalisert) skal henvises til spesialisthelsetjenesten for utredning av vold.

Dokumentet understreker betydningen av tidlig innsats. Når en pasient allerede er innlagt/innsatt i institusjon er man som regel ganske langt uti forløpet. Fra et førstelinjeperspektiv vil det være interessant og nyttig å få en anbefaling om hvordan vi kan bruke disse rådene på et tidligere tidspunkt i pasientens «karriere».

Kapittelet «Samarbeid og kommunikasjon om voldsrisikohåndtering» er den delen av dokumentet som berører førstelinjen direkte. Kapittelet har mange gode anbefalinger om tett samarbeid, gradvis overføring, opplæring av personell rundt den enkelte pasient, forutsigbare kriseplaner m.m., og legger opp til lav terskel for kontakt mellom nivåene. Dette er bra. Vi viser imidlertid til våre innledende bemerkninger angående manglende praktiske råd til håndtering av risikovurdering i førstelinjetjenesten, og DPS sin rolle.

Fastlegene er ikke nevnt spesifikt. I den daglige omsorgen for pasientene er det annet kommunalt personell som følger opp. Vår erfaring med slike utskrivningsprosesser der det stilles store krav til kommunale ressurser er at fastlegene ofte blir «glemt» av både kommune og utskrivende instans. Men fastlegen blir som regel kontaktet «når det koker» rundt pasienten som ved voldsbruk eller trussel om voldsbruk. Det er derfor viktig å understreke betydningen av at fastlegen blir forespurt om innspill i utskrivningsprosessen.

Strukturert klinisk vurdering (SVK) framstår som et fornuftig verktøy, og det er en styrke ved dokumentet at diskusjonen for og mot bruk av slike verktøy kommenteres. Vi er fornøyd med at dokumentet understreker betydningen av helhet, individuell tilnærming og samarbeid.

Vi vil imidlertid understreke erkjennelsen av at alle slags verktøy og skjema kan feil- og misbrukes, og at data innsamlet gjennom skjema alltid bare viser en del av virkeligheten. Dette er en viktig del av den kompetansen som brukerne av SVK må inneha. I en travel hverdag kan fokus på utfylling av skjema fortrenge en helhetlig vurdering. Det er også viktig å understreke at ingen verktøy vil kunne fange opp all risiko for vold, og at en risikovurdering ikke betyr at vi kan forebygge alle voldshendelser.

Veilederen bør inneholde også noen anbefalinger av hvordan fagfolk og organisasjon kan benytte både gode og dårlige hendelser til systematisk læring.

Følgende lenke med beskrivelse av ACT-team kan med fordel legges til lenke-listen.

https://helsedirektoratet.no/folkehelse/psykisk-helse-og-rus/act-og-fact-team

 

Med vennlig hilsen

Petter Brelin
Leder

Anette Fosse
Styremedlem