Norsk forening for allmennmedisin

Høringsuttalelser

Høring - Reviderte prioriteringsveiledere for 33 fagområder i spesialisthelsetjenesten

Til Legeforeningen

30. april 2015
29. april 2015

Helsedirektoratet (Hdir) har gitt ut prioriteringsveiledere for 33 fagområder i spesialisthelsetjenesten. Disse er revidert for å være i tråd med endringene i pasient- og brukerrettighetsloven og endringene i prioriteringsforskriften. Revisjonen bygger også på erfaringer i bruken av prioriteringsveilederne. Prioriteringsveilederne gir anbefalinger om rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten og frist for start helsehjelp for planlagt (elektiv) helsehjelp, men bygger ikke på Norheimutvalgets anbefalinger.

Generelle kommentarer

Norsk forening for allmennmedisin (NFA) støtter direktoratets arbeid med å harmonisere vurderingene av henvisningene som helseforetakene mottar. Vi synes i hovedsak at både den generelle delen i prioriteringsveilederen og de fagspesifikke kapitlene er gode. Versjonen som ligger på direktoratets nettsider er oversiktlig og virker lett å bruke. Vi mener at prioriteringsveiledere er et sentralt verktøy for å få riktig og rettferdig håndtering av henvisningene. Vi er samtidig av den oppfatning at dette er et nødvendig, men ikke tilstrekkelig tiltak.

Gode vurderinger av henvisningene fordrer også god implementering av regelverket både i det enkelte sykehus og for harmonisering mellom sykehus. Dersom man skal lykkes i å få mer lik vurdering av henvisningene enn man gjorde etter Prio 1, tror vi at Hdir bør ha fokus på implementeringen av regelverket. Vi tror det er nødvendig med en nasjonal plan for dette slik at man ikke får variasjoner mellom RHFene.

Riktig vurdering av henvisninger fordrer også gode henvisninger. NFA er spent på de kommende henvisningsveiledere for fastleger; vi håper disse er gode, relevante og harmoniserte med prioriteringsveiledene. For at henviser skal få hjelp med å gi de rette opplysningene innenfor hvert kliniske område, er det svært viktig at dette blir en beslutningsstøtte integrert i journalsystemet. Veilederen åpner for innhenting av ytterligere informasjon fra henviser. Dette mener vi er nyttig og riktig for å få gode og fullstendige henvisninger slik at pasientene kan få vurdert sine rettigheter og en riktig frist for behandling. For å få til dette i praksis, må det legges til rette for elektronisk dialog mellom fastlege og sykehuslege.

Det står flere steder (bla i kap. 8.2) at pasienter som ikke gis rett til helsehjelp vil kunne få behandling i primærhelsetjenesten. Dette er ulogisk og må tas ut. Når fastlegen har henvist en pasient, er dette et uttrykk for at fastlegen ikke ser seg kompetent til å behandle pasienten. Å avvise pasienten tilbake til det nivået som med sin henvisning har vist at man ikke kan behandle pasienten, er ikke forsvarlig. Skal man avvise, må dette være for tilstander der det ikke er muligheter for eller hensiktsmessig å behandle pasienten. Begrepet «Nødvendig helsehjelp» i kapittel 4 gir ikke noen referanse til arbeidsdelingen mellom kommune- og spesialisthelsetjenesten. Begrepet finnes både i Kommunehelse og omsorgsloven og i Prioriteringsforskriften.  Kravet er forventet nytte og rimelig kostnad/nytteforhold av tjenesten.  

Den generelle delen av prioriteringsveilederen blir en innledning til 33 fagspesifikke veiledere som gir kriterier for nødvendig helsehjelp og veiledning til frister. Disse vurderingene er bl.a. tuftet på ulik kompetanse i nivåene, og beskriver en arbeidsdeling mellom første og annenlinje. Uten dette vil naturligvis det norske systemet strande.  Målsettingen for veiledertabellene er å beskrive 75-80% av henvisningene til spesialisthelsetjenesten. Nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten betyr i praksis helsehjelp som ikke kan gis med samme effekt i primærhelsetjenesten.  Den generelle delen bør reflektere den fagspesifikke delen her.

Forrige versjon av disse veilederne kom i 2008. De medisinske fagene endrer seg hurtig, og samfunnets forventninger til helsevesenet endrer seg minst like hurtig, NFA mener at direktoratet må revidere disse veilederne hyppigere.

- Rettighetsbegrepet vs. behovsbegrepet

Vi mener at forklaringen «Skillet mellom «rettighetspasient» og «behovspasient» opphører...» ikke er godt forklart. Vi har forstått dette slik at man nå kun skal operere med rett til helsehjelp. Det ville være avklarende om man slår fast at behovsbegrepet er avskaffet.

Det står at «Frister i prioriteringsveilederne er juridisk bindende» (kap. 3), men også at anbefalingene i prioriteringsveilederne ikke er «bindende for tjenesteyteren» (kap 4). NFA er usikker på hvordan dette skal forstås og anbefaler direktoratet å klargjøre dette.

Rettighetsvurdering ut fra prioriteringsveileder er helt avhengig av henvisers utvalg av opplysninger, og Inntaksansvarliges vurdering eller tolkning av henvisningsopplysningene. Det er i seg selv sårbart, og særlig når henviser ikke kjenner til vurderingskriteriene. Det vil derfor være viktig at prioriteringsveilederen bruker begreper og klassifiseringer som henviser er fortrolige med, og som i størst mulig grad er entydige. Dette må man spesielt være oppmerksom på innenfor psykiatrien.

- alvorlighetsgradog ventetid

Det er positivt at mange av tilstandene er gitt korte frister, spesielt for yngre pasienter.

Tilstandene graderes i følgende alvorlighetsgrader  :1) å være alvorlig 2) sannsynligvis å være alvorlig 3) under tvil 4) ikke å være alvorlig.

Imidlertid ser ut som det ikke har blitt gjort forsøk på å ha en enhetlig tidsfristangivelse for samme alvorlighetsgrad. De garantitidene som er satt synes påfallende. Innen urologi er ingen krefttilstander gitt kortere garantitid enn 6 uker. Innen geriatrien skal falltendens utredes etter 2 uker. Dette kan være vanskelig å se logikken i. For nyresykdommer har tilstanden som gradert som ”å være alvorlig” gitt veiledende frisk for start utredning varierende fra 1, 8, 12 til 26 uker. For kvinnesykdommer er tilstander gradert som ”å være alvorlig” gitt en tilsvarende frist fra 2-4 uker. Det er ikke redegjort for den prosessen man har brukt for å angi alvorlighetsgrad,  og det er til dels uforståelige forskjeller mellom fagområdene der det kan se ut som at noen skjeler til sin egen kapasitet når de setter opp ventetidene.

NFA mener at veiledende frister på over 52 uker bør unngås, da dette oppleves som meningsløst for både pasient og henviser.

-Utvidet informasjonsplikt

Det slås fast at sykehusene nå skal informere om tre forhold. Man skal gi pasienten og henviser informasjon om den juridiske fristen for når helsehjelpen skal starte, man skal informere om det er gitt rett til utredning eller behandling og sist, men ikke minst, skal man gi pasienten en time i første brev. NFA er begeistret over at det nå gis så sterke føringer om at pasientene skal få time i første brev. Pasientene har til nå oftest mottatt brev om rett til nødvendig helsehjelp som bare oppleves som forvirrende med sine snirklete formuleringer og abstrakte løfter.

Pasientene mottar mye informasjon fra sykehuset. Mesteparten er god og relevant informasjon om det de skal gå igjennom av undersøkelser, hvilken lege de skal til og hvordan de skal forberede seg. De fleste pasienter har lite behov for å få vite om lovgrunnlaget for rettighetstildelingen. De vil ikke ha behov for å vite når fristen går ut dersom de har fått en time innenfor den fristen man har satt. NFA mener at det heller ikke er formålstjenlig å skrive til pasienten om de skal til utredning eller behandling. Dette skillet mellom utredning og behandling er ofte ikke så tydelig, det er ikke veldig relevant for pasienten om det er utredning eller behandling man er gitt rettighet til.

NFA forslår at direktoratet ber sykehusene skrive hyggelige brev med tilbud om time og at man kun omtaler at dette er en time som er gitt innenfor den juridiske fristen. Vi vil understreke behovet for oversiktlige og enkelt formulerte brev med lite annet enn de opplysninger som pasienten trenger.

-Forholdet til pakkeforløp for kreft.

Forholdet mellom prioriteringsveielederens rettigheter og pakkeforløpene er uklart og dobbeltkommuniserende.  Det er ikke logisk at den samme pasienten skal vurderes etter to regelverk der det ene (pakkeforløpet) alltid skal ha forrang mens det andre (prioriteringsveilederen) gir juridiske rettigheter. NFA mener at direktoratet må harmonisere disse eller slå dette sammen til ett håndterbart regelverk.

-Forholdet til avtalespesialister.

NFA støtter at avtalespesialister skal få anledning til å tildele pasientrettigheter. Vi kjenner avtalespesialistene som seriøse, hardtarbeidende spesialister med bred kompetanse. Vi tror det vil kunne lette arbeidet på sykehusene om noen av rettighetsvurderingene kan gjøres av private spesialister med avtale. Vi tror ikke det er noen god ide å gi større helprivate klinikker denne muligheten. Vi frykter at de økonomiske incentivene dette representerer vil kunne gi skjevheter i rettighetstildelingen hos enkelte slike aktører.

 

 

Kommentarer til de enkelte veilederne

Dette er innspill dels fra våre referansegrupper dels fra styremedlemmer. Med så kort høringsfrist, har det vært vanskelig å få en samlet vurdering av alle de 33 prioriteringsveilederne.

Blodsykdommer

Ingenting spesielt å påpeke. Det er begrunnet godt når man skal se bort fra prioriterings-ventetiden og ta inn tidligere enn anbefalt.

Endokrinologi

Ingen bemerkninger

Fordøyelsessykdommer

Ved fastsettelse av kriterier for prioritering av henvisninger innen dette fagfeltet er det vanskelig å gi absolutte og uttømmende kriterier. Den prediktive verdien av enkeltsymptomer og isolerte kliniske funn er ofte lav ved fordøyelsesplager. Siden både sykehistorie og klinisk undersøkelse inneholder mange elementer, er det summen av all informasjon samlet som gir et godt grunnlag for diagnostikk og videre tiltak (ref. Fordøyelsessykdommer, i S Hunskår (red): Allmennmedisin).

For dette fagområdet står det ”Prioriteringsveilederen dekker de fleste aktuelle uavklarte tilstander.” Det tas ikke hensyn til avklarte tilstander, og det finnes for eksempel ingen veileder for forverring av inflammatorisk tarmsykdom.

Avvikende prøvesvar med klar risiko for kreftsykdom gis veiledende frist 4 uker. Dette er for langt og samsvarer ikke med vurderingene som ligger til grunn for pakkeforløp for kreft.  Det er videre uklart hva som skiller prøvesvar som skal gis hhv 2, 4 og 26 ukers frist. ”Utdypende forklaring på tilstand” er lite spesifikk, noe som viser hvor vanskelig det vil være å bruke dette kapittelet. Et av eksemplene på hva som kan forsvare at det ikke gis rettighet er normale blodprøver, noe som er en meningsløs konkretisering siden tilstanden her er ”avvikende prøvesvar”.

Klinisk signifikant ikke forklart vekttap pasient over 40 år. Disse pasientene bør/skal henvises til diagnostisk pakkeforløp på mistanke om kreft.

Det digitale formatet er noe tungvint, men det mest problematiske er at beskrivelsene er ordrike med en del gjentakelse som gjør det vanskelig å orientere seg. For allmennleger vil tilgjengeligheten bedres dersom Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL) velger å ta innholdet inn, men da vil det være en utfordring at blant annet også pakkeforløp-beskrivelsene bør inn og informasjonen blir omfattende og derved mindre tilgjengelig.

Gastroenterologisk kirurgi

Det er tatt med tilstander som overlapper med tilstander beskrevet under fordøyelsessykdommer, og hvor det gis forskjellige frister. Dette gjelder uavklarte symptomer som ”alarmsymptomer” og ”frisk rektalblødning”, og GI cancer. Avklarte tilstander er tatt med, men det er i varierende grad angitt hvilke kriterier som skal legges til grunn for rettighetsvurdering. Der veilederne innen fordøyelsessykdommer er ordrike er veilederne her mye kortere. Disse veilederne bør i større grad harmoniseres.

Hjertemedisinske sykdommer

5 anbefalinger. Oversiktlig framstilt  og angivelse av ventetider er i hovedsak faglig fornuftig

Hud- og veneriske sykdommer

NFA stiller seg undrende til at det ikke gis rett til behandling i spesialisthelsetjenesten ved benigne hudsvulster. De gir unntak ved kortfattete årsaker som lokalisasjon og funksjonsnivå/livskvalitet.

For allmennlegene er det utrolig viktig å kunne henvise hudsvulster som vi er i tvil om, eller som vi ikke har kompetanse til å ta bort selv. Vi må ikke miste muligheten til å få hjelp til dette.

Infeksjonsmedisin

9 anbefalinger (feil i overskrift hvor det står 39). I hovedsak er denne oversiktlig og angivelse av ventetider er faglig fornuftig med et par unntak;  

Feber ukjent årsak (>3u), 4 ukers ventetid. Riktignok kortere ved alvorlige symptomer, men faglig virker ventetiden for lang.

Hepatitt B kronisk, < 30 år med normale transaminaser, ventetid 26 u, mens Hepatitt B kronisk øvirge (dvs ikke ovenstående eller med alvorlig leversvikt), har ventetid 12u. Dette er faglig vanskelig å forstå.

Karkirurgi

Kapitlet omfatter fem definerte tilstander: Aneurisme, carotisstenose, claudicatio intermittens, kronisk kritisk iskemi og venøs insuffisiens. Anbefalingene er knapt formulert og ser ut til å være velbegrunnede. For venøs insuffisiens benyttes CEAP-Klassifikasjon, der C0-C2 ikke gir rett til nødvendig helsehjelp mens C3-C6 gir slik rett. Dette er avklarende for pasient og henviser.

Kjevekirurgi

Det må klargjøres hva som menes med betennelsestilstander i kjeve. Snakker man da om inflammasjon eller infeksjon?

Kjeveleddsrelaterte lidelser og spyttkjertelsykdommer: 52 ukers frist for nødvendig helsehjelp fremstår i beste fall som trist. Enten har man rett på nødvendig helsehjelp og får en anstendig garantitid, eller så har man ikke rett til nødvendig helsehjelp.

Kvinnesykdommer

Det er gitt 11 anbefalinger. Det virker tilfeldig at det er gitt samme tidsfrist med 26 uker som utredningstart for tilstander med to ulike alvorlighetsgrader, henholdsvis grad 3 og 4.

Tilstander som ”Oppfylling i det lille bekken ”og ”Postmenopausale blødninger” og ”Premaligne tilstander i genitalia er alle blir kategorisert som å være alvorlig, samme gradering som ”Begrunnet mistanke om gynekologisk kreft” som er gitt en frist på 2 uker, men har likevel blitt gitt henholdsvis utredningsfrist fra 4 , 4 og 12 uker. Dette er også noe uforståelig og inkonsekvent. Det ville være mer logisk å ta i bruk graderingen 2 (sannsynligvis å være alvorlig) for å kunne forsvare differensieringen i angivelse av frister.

Nevrokirurgi

Ingen kommentarer

Nevrologi

Ingen kommentarer

Nyresykdommer

Det er gitt 9 anbefalinger. Det er stor sprik i angivelsene av tidsfrister i forhold til alvorlighetsgrad: Behandlingsresistent hypertensjon og/mistanke om sekundær hypertensjon, etablert proteinuri ved mistanke om nefrotisk syndrom, tilstand med ulike grader av nedsatt GFR, polycystisk nyresykdom som alle har blitt karakterisert som ”å være alvorlig” . Disse har fått tidsfrister henholdsvis fra 12-2-8-12-1-26 uker.  Dette syntes at overveielsene ikke har vært konsistente her. 

Her er alle tilstander alvorlige, og for fastlegene er det viktig å kjenne til de individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus /frist for start helsehjelp for enkelte pasientene. 

Onkologi

Det er gitt 9 anbefalinger. Kun 7 anbefalinger er tilgjengelig i foreliggende dokument. Noe inkonsekvens i tidsfristangivelsen her også; Sprik fra 2 til 12 uker for tilstander som kategoriseres som ”sannsynlig å være alvorlig” er vanskelig å forhold seg til. 

Plastikkirurgi

Her gjøres det et skille mellom rekonstruktiv og estetisk plastikkirurgi.  Kun førstnevnte gir pasientrettigheter. Anbefalingene gjelder seks definerte, rekonstruktive inngrep: Brystforstørrelse, brystreduksjon, bukplastikk, fjerning av brystimplantat og fjerning av hudoverskudd henholdsvis ved øyelokkene og ved bukfolden.

Når det gjelder begrunnelser for de fristene som er satt, kan det virke som en utvanning av alvorlighetskriteriet når det angis om f eks hudoverskudd på buken at «tilstanden ansees under tvil å være alvorlig». For de aller fleste av indikasjonene for rekonstruktiv plastikkirurgi kunne man trygt karakterisere tilstanden som ikke alvorlig. Dermed ville det også være samsvar mellom begrunnelsen og de veiledende tidsfristene som er satt – stort sett 52 uker for alle tilstander. Unntak er fjerning av brystimplantat som er gitt en veiledende frist på 26 uker og fjerning av hudoverskudd på buken som er gitt en frist på 260 uker. Sistnevnte er en meningsløs frist å forholde seg til, både for pasient og henviser. NFA mener at veiledende frister på over 52 uker bør unngås. En frist på fem år signaliserer at inngrepet ikke ansees som medisinsk nødvendig – og dermed blir begrunnelsen «tilstanden ansees under tvil å være alvorlig» desto mer misvisende.

 

 

Psykisk helsevern for barn og unge og Psykisk helsevern for voksne

Veilederen foreslår at alvorlig depresjon, tilbakefall psykose og mistanke om psykose skal gi rett til behandlingsstart innen 2 uker, og dette er vi glade for. Derimot foreslår veilederen en frist på 12 uker for moderat angst/depresjon / tilbakefall bipolaritet, og det synes for lenge.

Det opprettholdes begrepene lettere, moderat og alvorlig depresjon. Selv om dette er begreper som også er kjente for henviser, er det begreper mange fastleger ikke bruker. Og det er ingen entydig bruk av disse skillene i førstelinjetjenesten. Henviser vil derfor ofte kun bruke betegnelsen depresjon, og gjennom sin beskrivelse eller forespørsel om vurdering forvente en vurdering. Det at en fastlege henviser en pasient med depresjon er i seg selv et signal om at det er vurdert et behov for en vurdering utover det fastlegen selv kan gi. Skillet mellom gradene av depresjon er først og fremst nyttig for spesialisthelsetjenesten for å vurdere behandlingsnivået. Så lenge henviser ikke er bevisst dette skillet, vil også henvisningen ofte mangle nødvendige opplysninger for å kunne foreta en riktig klassifisering. Kanskje det kan knyttes til en kommentar om at det ved henvisninger av personer med depresjon ofte vil være nødvendig å foreta en vurderingssamtale ved DPS for kunne foreta en riktig prioritering. Denne samtalen må da basert på henvisningen gjøres inne frist for «høyest tenkelig grad av lidelse».

Det å vurdere grad av psykisk lidelse på bakgrunn av en skriftlig henvisning er vanskelig. Et ambulant prosjekt ved Moss DPS, hvor psykiater fra DPS gjennomførte felleskonsultasjon med fastlege og pasient på pasienter som i utgangspunktet hadde fått avslag på behandling ved Moss DPS, viste at ca. 30 % likevel ble innvilget rett til behandling etter en slik konsultasjon. Dette er et tankekors ved en for rigid inntakspraksis basert på tolkning av skriftlig beskrivelse gjennom henvisningen.

Vi foreslår at det innføres kort ventetid (10-20  arbeidsdager ) for  vurderingssamtale / første konsultasjon i spesialisthelsetjenesten. Dette gjelder også psyk.-avtalespesialistene. Tilbakemeldingen til fastlegen må inneholde diagnostiske vurderinger og forslag til behandlingsplan. Vurderingen kan være at pasienten trygt kan vente på videre behandling. I slike tilfeller må vurderingen omfatte konkrete råd til fastlegen i ventetiden. Denne rådgivningen er en del av veiledningsplikten til hele spesialisthelsetjenestens. Dette må derfor presiseres i veilederen.

Det skilles mellom mistanke om bipolar lidelse type 1 og type 2. Diagnostikk og klassifikasjon knyttet til bipolar lidelse har endret seg mye de siste årene. Fastleger har i begrenset grad oppdatert kunnskap om dette. Et skille mellom type 1 og type 2 er særlig aktuelt for spesialisthelsetjenesten, og vil sjeldent fremgå av henvisningen. Man er da helt avhengig av å tolke beskrivelser som er gitt i henvisningen. Så lenge henviser ikke er oppmerksom på dette vil det være stor mulighet for at vesentlig informasjon kan mangle. Et skille i prioritering av bipolar lidelse type 1 og type 2 er kun hensiktsmessig for spesialisthelsetjenesten. Den nåværende prioriteringsveilederen skiller ikke på dette, men bruker kun betegnelsen mistanke om bipolar lidelse, og skiller så i prioritering på stabil eller ustabil fase. Det er enklere å forholde seg til, og foretrekke"

Alvorlige spiseforstyrrelser finne sikke igjen i dette kapittelet ?!

 

 

Revmatologi

Veilederen virker oversiktlig og lett tilgjengelig på nettet, kort og ryddig tekst. Noen overskrifter er ikke logiske/selvforklarende. Dette gjelder to hovedgrupper: "Muskel og skjelettsykdom" med tre undergrupper/ anbefalinger og "Muskel og skjelettsykdom –lokalisert» ved mistanke om revmatisk inflammatorisk sykdom med en kategori/anbefaling.

Det ville vært mer selvforklarende dersom det ble inndelt i to hovedgrupper: Muskel og skjelettsykdom med leddhevelse eller/og inflammasjonsparametre (som inkluderer 3a og 3b) og Muskel og skjelettsykdom uten leddhevelse og/eller inflammasjonsparmetre. (som inkluderer 3c og  4)

Faglig innhold:

1) Artroser

Artroser i vektbærende ledd: Det kommer ikke tydelig fram at artroser i hovedsak skal behandles i primærhelsetjenesten av fastlege og fysioterapeut fram til operasjonsindikasjon. Det er fornuftig at de som kan ha nytte av injeksjon får komme til revmatolog.

3) Muskel og skjelettsykdom

a) med leddhevelse og forhøya inflammasjonsparametre, 4 uker

b) uten leddhevelse og forhøya inflammasjonsparametre, 2 uker

Vi mener at disse to må være byttet om ventetid?!

c) uten leddhevelse eller inflammasjonsparametre: 

Det er forståelig at disse ikke skal prioriteres høyt, men dersom det er indisert med spesialistundersøkelse burde alle få tilbud innen 3mnd, spesielt for denne gruppen kan tilstanden kronifiseres/forverres dersom pasient blir gående lenge å vente på noe de tenker kan endre tilstanden. 

 

5) Osteoporose sekundært til revmatisk sykdom: 26 uker

Det er forståelig at disse ikke skal prioriteres høyt, men dersom det er indisert med spesialistundersøkelse burde alle få tilbud innen 3mnd

Smertemedisin

Innledningen poengterer at de fleste smertetilstander skal behandles i primærhelsetjenesten, og at de fleste som henvises til spesialisthelsetjenesten skal vurderes av organ/sykdomsspesifikke avdelinger. Derimot bør «smerteklinikkene konsulteres tidlig ved mer sammensatte smertetilstander».  Det er angitt et unntak på gruppenivå som kan bli problematisk å forholde seg til for fastlegene: «Pasienter som åpenbart har uttalte negative individuelle prognostiske faktorer som gjør at det er lite sannsynlig at smerteklinikkene kan oppnå noe mer enn det primærhelsetjenesten kan tilby pasienten. Dette kan for eksempel være pasienter som har vært til gjentatte vurderinger ved smerteklinikker eller annen spesialisthelsetjeneste tidligere uten at tiltak har ført frem. Dette kan også skyldes stor belastning med komorbiditet som smerteklinikken ikke kan håndtere.» Her signaliseres det at de som sliter aller mest med intraktable smerter og i tillegg har komorbiditet blir for kompliserte å forholde seg til for smerteklinikkene. NFA mener at en slik anbefaling på gruppenivå er uheldig.  Kriteriet om forventet nytte brukes her mot sterkt lidende mennesker på en måte som definerer dem til håpløse tilfeller. Vi mener at vurderingen av forventet nytte for disse pasientene bør gjøres på individuelt nivå ut fra henvisningen og ikke på gruppenivå.

 

Når det gjelder ulike klassifikasjoner av henvisbare smertetilstander mener NFA at denne vil være spesielt nyttig: «Subakutte smerter – bekymring for kronifisering», med rett til helsehjelp innen fire uker. Det som imidlertid er vanskelig å forholde seg til, i likhet med for alle andre tilstander, er at listen over «individuelle forhold som kan endre rettighetsstatus eller frist for start helsehjelp for enkelte pasienter» ikke angir i hvilken retning forholdene kan påvirke. Når listen ser slik ut: «Tidligere smertehistorie, omsorgsoppgaver for barn, grad av immobilitet, psykiske faktorer, spesielle familiemønstre, traumeerfaringer, overgrepsproblematikk» – da kan henviser bare gjette på hva som kan gjøre at pasienten blir prioritert, og hva som gir ikke- prioritert. Dette bør diskuteres, klargjøres, og begrunnes.

Sykelig overvekt

Barn oppstart 12 uker  - syns fornuftig

Voksne oppstart 12 uker – sett i relasjon til overvekt hos barn, mener vi at dette har mindre grad av hast.

Thoraxkirurgi

Fristene virker å være godt faglig fundert. Vi stiller spørsmål ved om ille 4 uker ved lungemetastaser er litt lenge.

Tverrfaglig spesialisert rusbehandling

Mange pasienter risikerer å bli kasteballer mellom TSB, psykisk helsevern og smertebehandling. Samhandling med førstelinjetjenesten må være en del av behandlingsansvaret for alle tilstandene. Forholdet til pårørende er viktig, men ikke løftet fram i prioriteringsveilederen, det må endres.

Overskriften Rusproblem virker utydelig, det er vel det alt dreier seg om? Litt bedre hvis dette endres til Uavklart rusproblem.

Rusakutten må med som en del av helsehjelpen der det er relevant.

Legemiddelavhengighet er begrenset til avhengighet pga tidligere ulykker eller skader. Dette er svært mangelfullt. Mange pasienter med kroniske smerteproblemer har ikke hatt en ulykke eller skade; ett eksempel er pasienter med kroniske smerter rygg og nakke. I tillegg har vi en stor gruppe pasienter med langvarig bruk av benzodiazepiner, men kun legeforeskrevet og uten andre alvorlige rusproblemer. En del av disse kan ha for høyt alkoholforbruk som ikke er erkjent.

Anabole steroider og andre dopingmidler mangler helt, dette er et økende problem i visse grupper på siden av organisert idrett. Nye rusmidler som designer-drugs mangler også.

Høy alder bør inn som et viktig individuelt forhold, spesielt ved alkohol problematisk bruk og alkohol avhengighet, men det er også relevant for en aldrende lar-populasjon og eldre personer utenfor lar med alvorlige rusproblemer. Disse forhold får fortjent økt oppmerksomhet for tiden, og vi har tidligere, både i høringsuttalelser og i retningslinjearbeid, påpekt dette.

Urologi

De garantitidene som er satt synes påfallende. Innen urologi er ingen krefttilstander gitt kortere garantitid enn seks uker. Pakkeforløp for kreft er i ferd med å rulles ut, og dette vil i stor grad undergrave rimeligheten i seks ukers ventetid ved sterk mistanke om blærekreft.

Tilfeldig målt PSA-forhøyelse er gitt garanti. Det er påfallende, all den tid slik undersøkelse ikke er anbefalt gjennomført.

Øre-nese-hals

Som vi har skrevet tidligere, synes det ikke som ventetid er harmonisert mellom de ulike veilederne. Vi undrer oss over at medfødt og ervervet døvhet eller alvorlig nedsatt hørsel hos barn får veiledende 12 uker, det samme som sykelig overvekt (som vanligvis tar lang tid å utvikle og behandle).

Øyesykdommer

Øyeveilederen er knapp, oversiktlig og lett i bruk. Det er ingen av anbefalingene som er i strid med det som oppfattes som rimelige frister.

 

 

Med vennlig hilsen

 

Marit Hermansen          

leder