Norsk forening for allmennmedisin

Høringsuttalelser

Høring – Pakkeforløp hjerneslag (Fase 2)

Til Legeforeningen

8. april 2019
11. april 2019

Helsedirektoratet har sendt på høring forslag til fase 2 for innføring av pakkeforløp for hjerneslag. Fase 1 har vært implementert fra februar 2018, og har blitt evaluert og oppdatert i forbindelse med utarbeidelsen av fase 2. Denne høringen inneholder derfor både utkast til fase 2 om rehabilitering og oppfølging, og endringer og nye målepunkter for fase 1.
Direktoratet skriver at målsetningen med «Pakkeforløp hjerneslag” Fase 2 – rehabilitering og oppfølging” er at dette vil kunne bane vei for resten av rehabiliteringsfeltet hva gjelder ansvarsavklaring og innhold. Pakkeforløpet presenterer en systematisk vurdering av ulike forløp etter utskriving fra akuttavdeling, og som vil kunne benyttes som verktøy for en del andre pasientgrupper.
I høringen framkommer det at:
Målsetningen med pakkeforløp hjerneslag er:
Godt organiserte, helhetlige og forutsigbare pasientforløp
• Unngå unødige ikke- medisinsk begrunnede forsinkelser i utredning, diagnostikk, behandling og rehabilitering
• Likeverdig tilbud til pasienter og pårørende uavhengig av hvor i landet de bor
• God informasjon og økt brukermedvirkning og brukertilfredshet
I høringen er rehabilitering av slagpasienten er inndelt i 5 hovedgrupper:
1) Rehabilitering i spesialisthelsetjenesten (ca 20%)
2) Tidlig støttet utskriving (ca 20%)
3) Rehabilitering i kommunen (ca 15%)
4) Uten initialt behov for rehabiliring (ca 30%)
5) Uten forventet effekt av rehabilitering (ca 15%)

NFA mener det er positivt at Helsedirektoratet retter fokus mot bedre og likeverdig rehabiliteringstilbud til pasientgruppen som har gjennomgått hjerneslag. Det virker fornuftig at alle pasienter i løpet av sykehusoppholdet får en tverrfaglig vurdering av rehabiliteringsbehovet og at det taes stilling til hvilken rehabilitering som er mest hensiktsmessig.
NFA vil i dette høringssvaret i hovedsak kommentere de områder som angår fastlegen og primærhelsetjenesten, vi vil på slutten også gi noen kommentarer om pakkeforløpet generelt.
NFA savner at fastlegen er vurdert som en tverrfaglig samarbeidspartner når pasienten rehabiliteres i kommunen. Fastlegen er for eksempel en viktig deltaker i ansvarsgrupper. Fastlegen samarbeider ofte med rehabiliteringstjenesten i kommunen, feks med fysioterapeut og modeller er under utprøving for å styrke dette samarbeidet (Knutepunktmodellen).
Et målområde er epikrise til fastlegen:
Epikrise til fastlegen er utsendt innen 7 dager etter utskriving for 100% av pasientene, men fortrinnsvis være klar ved utskriving og alltid følge pasienten der hvor det er behov for snarlig oppfølging av den kommunale helse, og omsorgstjeneste.
Epikrisen skal inneholde informasjon om valg av videre pasientforløp/kontrollopplegg og om pasienten vil bli innkalt til 3 mnd kontroll i spesialisthelsetjenesten. Hvis slik kontroll ikke er planlagt, skal epikrien inneholde informasjon om annen kontroll hos fastlege/sykehjemslege eller annet helsepersonell.
I epikrisen skal det også stå at pasienten har fått informasjon om å bestille time selv hos fastlegen.
NFA mener mål for epikriseutsendelse er for lite ambisiøs og mener epikrisetid bør være 0 dager, feks for 80% av pasientene. Det er svært ofte behov for informasjon tidlig, fastlegen blir ofte kontaktet av hjemmetjenesten for avklaring av medikamenter mm.
Det er bra at det er kommentert at pasienten har fått informasjon om selv å bestille time hos fastlege da fastlegen ikke har samme innkallings muligheter som et sykehus. Men det burde i tillegg stå hvem som har ansvar for å bestille time dersom pasienten selv ikke er i stand til det, feks primærkontakt i hjemmetjenesten eller annen spesifisert instans, ansvaret må være klart.
I pakkeforløpet skal pasienten til oppfølgning hos fastlegen 4-8 uker etter utskrivelse fra spesialisthelsetjenesten. Denne oppfølgingen er et målepunkt.
I høringen er det beskrevet detaljert hva som forventes ved fastlegekonsultasjonen:
Sjekkliste for kontroll hos fastlegen
1. Sekundærprofylakse
a. BT
b. Antikoagulasjon (ved kardioembolisk infarkt)
c. Platehemmende behandling
d. Lipider
e. Levevaner (røyk, alkohol, kosthold/vekt, fysisk aktivitet)
2. Status førerkort
3. Evt status arbeidssituasjon
4. Vurdering av funksjonsnivå og eventuelle komplikasjoner og følgetilstander etter hjerneslaget
5. Er det tilkommet et rehabiliteringsbehov, og bør pasienten henvises til ny vurdering av rehabiltieringsbehov i spesialisthelsetjenesten?
NFA mener at dette er en medisinsk relevant huskeliste for oppfølgning etter gjennomgått hjerneslag, men undres over at det i et pakkeforløp beskrives medisinsk informasjon som fra før finnes i nasjonale retningslinjer.
NFA vil også påpeke at kontrollen må sees i sammenheng med den øvrige oppfølgningen både i spesialisthelsetjenesten og i kommunen. I pakkeforløpet skal de fleste slagpasienter innkalles til kontroll hos spesialist etter 3 måneder. Sjekkpunktene der er mye de samme som hos fastlegen. Det er et klart behov for kommunikasjon mellom fastlege og spesialist på sykehus. Skal den medisinske oppfølgningen bli faglig god og trygg med hensyn på medikamentell behandling må det være en rutine på informasjonsutveksling mellom fastlege og spesialist, feks at fastlege sender kopi av notat som dialogmelding til spesialisten som skal kontrollere pasienten ca en måned senere. Dette krever at funksjonen dialogmelding implementeres i alle helseforetak. Dersom en slik kommunikasjon ikke foreligger vil feil i medisinlistene raskt oppstå. Kommunikasjon mellom lege og hjemmetjeneste som ofte administrerer medisiner må også sikres.
NFA lurer på hvordan målepunktet «Tidspunkt for kontroll hos fastlegen» skal måles, hvem skal registrere dette og hvordan?
Generelt om Pakkeforløp og målepunkter:
NFA er i økende grad usikker på om metoden Pakkeforløp for stadig nye tilstander er riktig metode for å sikre gode og likeverdige helsetilbud for befolkningen. Vi spør oss: hvilke tilstander fortjener ikke et pakkeforløp?
Registrering av målepunkter for alle pakkeforløp vil tilsammen kreve betydelig ressurser i helsetjenesten, hvilken yrkesgruppe skal bruke tid på dette? Er det gjort en kostnadsberegning av tidsbruk? NFA er bekymret for at tidsbruk vil stjele tid fra annet viktig pasientarbeid.
Med vennlig hilsen

Petter Brelin                                                  Sirin Johansen
Leder                                                              Styremedlem