Norsk forening for allmennmedisin

Høringsuttalelser

Høring – pakkeforløp for gravide og rusmidler.

Dato: 8. mai 2018
24. mai 2018

Helsedirektoratet ber om innspill til pakkeforløpet for gravide og rusmidler. Pakkeforløpet er beskrevet på helsedirektoratets hjemmesider og består av syv kapitler med underpunkter (henvisning og start, svangerskapsoppfølging, nyfødt og ammeperioden osv).

Helsedirektoratet ber om tilbakemelding på:

  • om pakkeforløpet bidrar til å oppnå de overordnede målene
  • innhold i hvert enkelt kapittel
  • pakkeforløpet generelt

Om pakkeforløpet bidrar til å oppnå de overordnede målene:

Innledningsvis mener NFA at dette pakkeforløpet er grundig gjennomarbeidet og holder en høy faglig kvalitet.

Slik dette pakkeforløpet er beskrevet kan en anta god måloppnåelse for de fleste av målene. NFA ønsker å kommentere ett mål som ikke kan sies å være dekket godt nok i pakkeforløpet og ett mål som bør anses som særlig viktig - og som en følgelig bør rette særlig oppmerksomhet mot:

  1. Målet om å "Sikre videreføring til pakkeforløp for familier med rusproblematikk og spebarn/småbarn" kan ikke sies å være dekket godt nok gjennom det foreslåtte pakkeforløpet. Dette begrunnes med at pakkeforløpet verken beskriver hvem som informerer kvinnen/familien om videreføringen og heller ikke hvem som har det overordnete ansvaret i denne svært viktige stafettvekslingen. Utskrivelsen fra barsel/nyfødt-avdelingen er en sårbar periode og det er særlig viktig med god oppfølging i denne perioden. NFA anmoder derfor Helsedirektoratet om å utbedre dette punktet. For en utenforstående er det forøvrig vanskelig å forstå hvorfor en har valgt å dele dette opp i to ulike pakkeforløp (altså svangerskap inkludert fødsel i ett pakkeforløp og nyfødtperioden i ett annet)– en mer nærliggende konseptuell forståelse sett fra en allmennpraktikers perspektiv er at denne livsfasen er et kontinuum som følgelig bør behandles som én enhet i stedet for å deles opp. Alle slike oppstykkinger har potensiale til å skape en fragmentert tjeneste.
  2. God samhandling mellom aktuelle aktører i spesialisthelsetjenesten og kommunen. Dette punktet bør en være særlig oppmerksom på da det er NFAs mening at dette i dag fungerer fåor dårlig i store deler av landet. Pakkeforløpet for gravide og rusmidler ser ut til å ta dette på alvor. Som det står i teksten "Pakkeforløp for gravide og rusmidler kan involvere mange aktører. Den gravide og ev. partner/familie kan ha sammensatte utfordringer og behov for ulike tjenester samtidig. God samhandling er nødvendig for å sikre at tjenestetilbudet blir oversiktlig, forutsigbart og sammenhengende". NFA mener at for denne sårbare gruppen pasienter vil god samhandling være en absolutt forutsetning for suksess. Om pakkeforløpene vil kunne bidra til bedret samhandling vil være et empirisk spørsmål, som NFA håper blir besvart i en fremtidig evaluering. Før en eventuell evaluering kommer vil NFA påpeke at god samhandling ikke bare skjer av seg selv – og at det ikke nødvendigvis vil bedres med en ny organisatorisk form som f.eks pakkeforløp. NFAs anmodning er derfor at det bør settes av både tid og ressurser til samhandling og at dette bør være en overordnet prioritet for både spesialisthelsetjeneste og kommunetjeneste. NFA viser forøvrig til vår faggruppe i samhandling og denne gruppas arbeid for inspirasjon: http://legeforeningen.no/PageFiles/329211/Anbefalinger%20om%20samarbeid%20mellom%20fastleger%20og%20sykehus%20Faggruppe%20samhandling.pdf

Innholdet i de enkelte kapitlene:

Strukturen i de enkelte kapitlene er god og kunnskapen tilgjengelig. Det savnes noe mer nyansering mellom de ulike rusmidlene, selv om en slik informasjon bør holdes på et minimum.

Selve overskriften på dette pakkeforløpet "Pakkeforløp for gravide og rusmidler" er ikke god norsk. En bedre overskrift kunne kanskje vært "Pakkeforløp for gravide med rusmisbruk"?

Det er noe uklart hvorfor pasientene skal tilbys to tilvekstkontroller i tredje trimester. Hvis den første er normal, er det da nødvendig (faglig og ressursmessig) med ytterligere en ultralyd?

Generelle betraktninger om pakkeforløp:

  • Organisering av diagnostikk og behandling slik som gjøres med pakkeforløpene har potensielt mange fordeler hvor den kanskje viktigste vil være forventingen om en reduksjon i uforklarlig variasjon. Det finnes imidlertid flere potensielle ulemper. Den kanskje viktigste, er faren for ansvarsforvitring. En erfaring noen av oss har gjort seg med pakkeforløpene i somatikken er at denne organiseringen, både fra fastlege og pasientperspektiv, faktisk oppleves uoversiktlig og til tider ukoordinert – og at dette særlig gjelder ved større sykehus. Pakkeforløpene har prøvd å forutse og imøtegå dette problemet ved å introdusere såkalte Forløpskoordinatorer. Disse finnes imidlertid ikke alltid (selv om det er et krav til helseforetakene om å etablere disse stillingene) – eller de gjør seg ikke tilgjengelig for pasienten. Flere pasienter rapporter om et forløp preget av et stort antall ulike leger, sykepleiere og annet personell, som (i det minste ifølge pasientene) ikke anser seg som ansvarlig for pasienten – antagelig fordi de har opplevelsen av at noen andre – systemet - har overtatt dette ansvaret. Forløpskoordinering for gravide med rusproblemer må sies å være særskilt viktig fordi 1) rusen i seg selv kan gi reduserte koordineringsevner, 2) det er overrepresentasjon av psykiske plager som kan gi ytterligere reduksjon av kognitive egenskaper 3) de er gravide og derfor i en ekstra sårbar posisjon. Pakkeforløpet har beskrevet og vært meget tydelige i sine anbefaleringer, men anmodninger av typen "Helseforetaket (HF) bestemmer selv hvor funksjonen (forløpskoordinator i spes.helsetjenesten) skal plasseres" er vage og har potensialet til å skape nettopp ansvarsforvitring. NFA anmoder derfor om at pakkeforløpene er klarere i sine anbefalinger på dette punktet slik at det ikke er noe tvil om hvem som har ansvaret for denne funksjonen.

NFAs anmodning er forøvrig at den kvalitative funksjonen til Forløpskoordinatorene bør være et eget evalueringspunkt i en eventuell følgeforskning.

  • Et annet moment det må være særlig viktig å være observant på og eventuelt motvirke er tingliggjøringen av pasienter. Det finnes ikke mye forskning om pakkeforløpene som organisatorisk form , men i en debattserie i Morgenbladet i 2015 advarte flere danske leger mot nettopp dette. De hadde opplevd at leger sluttet å snakke om pasientene som mennesker, men heller omtalte dem som – nettopp – pakker eller numre. (https://morgenbladet.no/ideer/2015/09/psykiatriske-behandlingspakker-erfaringer-fra-den-danske-kliniske-dagligdag). For pasienter med rusproblemer er relasjon kanskje særlig viktig. Mange av dem har relasjonsvansker som bakgrunn og kanskje også årsak til sitt misbruk. En tingliggjøring av disse pasientene vil være spesielt problematisk.
  • NFA har ikke klart å finne noe informasjon om eventuell følgeforskning av pakkeforløpene. Et så stort nasjonalt prosjekt bør ha et profesjonelt evalueringsteam. NFA anmoder stekt om at denne evalueringen/forskningen bør inkludere både kvantitative og kvalitative metoder.

Med vennlig hilsen

Petter Brelin                   Andreas Pahle

Leder                                Styremedlem