Norsk forening for allmennmedisin

Høringsuttalelser

Høring - På ramme alvor - om alvorlighet og prioriteringer

Til Legeforeningen

7. desember 2015
6. desember 2015

 

Rapporten foreslår å erstatte helsetapskriteriet som er foreslått av Nordheimutvalget med et alvorlighetskriterie. Bakgrunnen er at helsetapskriteriet er blitt sterkt kritisert fra ulike hold fordi det oppfattes som urettferdig og umulig å praktisere i den kliniske hverdag. Alvorlighetskriteriet kommer i tillegg til Nordheimutvalgets helsegevinstkriterie (et tiltaks prioritet øker ved forventet helsegevinst eller velferdsgevinst) og ressurskriterie (et tiltaks prioritet økes desto mindre ressurser det legger beslag på).

Rapporten skiller mellom prioriteringer på gruppenivå og klinisk nivå, og foreslår følgende utdypning av hvordan alvorlighet bør forstås og legges til grunn for prioriteringer på klinisk nivå:

 

«Et tiltaks prioritet øker i tråd med alvorligheten av tilstanden. En tilstands alvorlighet vurderes ut fra:

- Risiko for død eller funksjonstap

- Graden av fysisk og psykisk funksjonstap

- Smerter, fysisk eller psykisk ubehag

 

Både nå-situasjonen, varighet og tap av framtidige leveår har betydning for graden av alvorlighet. Graden av alvorlighet øker jo mer det haster å komme i gang med helsehjelp.»

NFA mener denne utlegningen av alvorlighet virker relevant for prioriteringer i helsevesenet og anser den som gjenkjennelig ut fra et klinisk medisinsk perspektiv. Det er også vårt inntrykk at begrepene tolkes noe forskjellig både av ulike fagpersoner i helsevesenet og blant folk flest i allmennheten.Det foreligger heller ikke verktøy forhvordan man skal gradere  alvorlighet langs de ulike aksene (risiko/funksjonstap/smerter/ubehag) som er enkle å implementere for prioriteringer i klinisk praksis. Vi er usikre på i hvilken grad intuitivt forståelige og anvendbare begreps-definisjoner  og verktøy kan utvikles på en måte som gjør at de faktisk vil bli brukt i klinisk praksis.

Samtidig vil vi understreke at forsøk på implementering av disse kriteriene til bruk i klinisk praksis må ledsages av grundige evalueringer. NFA mener at det er riktig og viktig at prioritering heves frem som et sentralt faglig anliggende og at det er en åpen, grundig offentlig debatt rundt hvordan vi skal prioritere helsevesenets sparsomme ressurser. Både Norheimutvalget og Magnussenutvalget har kommet med verdifulle bidrag i prioriteringsdebatten, men debatten viser hvor vanskelig det er å oppnå konsensus rundt de sentrale begrepene.  Det virker som om det er vanskelig, muligens umulig å etablere begreper og korte termer som  fremstår som allmenngyldige, rettferdige og klinisk anvendelige.

På noen måter kan helsetapskriteriet og alvorlighetskriteriet sies å beskrive samme forhold.  Den kliniske anvendeligheten av alvorlighetskriteriet synes å være noe større; alvorlighet er et begrep som er velkjent og i hyppig bruk i all klinisk virksomhet. Helsetap har ikke den samme nærheten til den kliniske hverdagen. Det gjenstår å utvikle og implementere metoder for systematisk å (1) ta i bruk alvorlighetskriteriet sammen med kriteriene om helsegevinst og ressursbruk på klinisk nivå på en måte som er forenelig med utøvelse av faglig skjønn og andre faglige hensyn i pasientrettet arbeid, og (2) evaluere bruken av disse metodene på klinisk nivå. Uten en slik innsats anser NFA det som overveiende sannsynlig at disse kriteriene (1) ikke vil føre til endrede prioriteringer på klinisk nivå, eller at det (2) ikke vil bli avdekket om eventuelle endringer på klinisk nivå basert på de tre prioriteringskriteriene utgjør et fremskritt eller et tilbakeskritt fra dagens praksis.

NFA ønsker å fremheve behovet for en offentlig debatt og bevisstgjøring i befolkningen om at prioritering  er nødvendig og uunngåelig i dagens helsevesen, , Implementering av Nordheim- og Magnussenutvalgets arbeid bør ses vel så mye i lys av dette som i form av spesifikke retningslinjer for prioritering. Tilsvarende ønsker NFA at kunnskap om - og refleksjoner rundt  prioritering i helsevesenet bør inngå i utdanning av leger på alle nivåer.

I kapittelet om forebygging anbefales det at: «alvorlighet ved forebyggende tiltak skal vurderes hos de som faktisk (forventes) å få gevinst av det forebyggende tiltaket, og da på det tidspunkt hvor gevinsten inntreffer». NFA mener at dette er en tilnærming til forebyggende medisin som er for snever og kan medføre uheldige konsekvenser f eks medikalisering. Det nevnes ikke at forebyggende tiltak i helsevesenet kan være skadelige både ved at de øker befolkningens helsebekymringer som i neste omgang kan øke etterspørselen etter helsetjenester og ved at de fører til overdiagnostikk og overbehandling.  I forebyggende medisin må man, som i alle andre deler av medisinen, balansere de gunstige effektene med de ugunstige effektene av tiltaket. I denne sammenheng gir det kanskje mer mening å snakke om helsegevinst/helsetap. Dersom man bare vurderer gevinsten av tiltaket for de som får gevinst, glemmer man at man kan påføre andre sykdom og lidelse ved det samme tiltaket. Mammografiscreening bør være et kjent eksempel på at noen har nytte, mange har ingen nytte og noen blir påført sykdom av tiltaket.  Et slikt tiltak kan ikke kun vurderes ved å se på ressursbruk og  gevinst av tiltaket.  

NFA mener at prioriteringer i helsevesenet er en nødvendig og en viktig del av arbeidet som lege. Alvorlighetskriteritet er antagelig bedre egnet til å gjøre prioriteringer i klinisk praksis fordi alvorlighet som begrep er vel kjent og brukes i den kliniske hverdag.  Vi mener videre at det bør gjøres et betydelig arbeid for å operasjonalisere begrepene og gjøre de mer klinisk anvendelig, samtat prioritering som tema bør vektlegges i utdanning av leger på alle nivåer. Til slutt mener NFA at alvorlighetskriteriet sammen med helsegevinst- og ressursbrukkritieriet ikke virker å være godt egnet til å anskueliggjøre uheldig medikalisering, overdiagnostikk og overbehandling ved forebyggende tiltak.

Med vennlig hilsen

 

Petter Brelin                                                                     Stefan Hjørleifsson

Leder                                                                                   Styremedlem