Norsk forening for allmennmedisin

Høringsuttalelser

Høring –NOU 2017: 12 Svikt og svik

Til Legeforeningen

18. oktober 2017
17. oktober 2017

Barne - og likestillingsdepartementet har sendt på høring NOU 2017:12 Svikt og svik, fra det regjeringsoppnevnte Barnelovsutvalget. Utvalgets mandat har vært å gjennomgå alvorlige saker der barn og ungdom har vært utsatt for grov vold, seksuelle overgrep og alvorlig omsorgssvikt. Hensikten var å avdekke hvorvidt, i hvilken grad og på hvilken måte det har forekommet svikt i det offentlige tjenesteapparatets håndtering av disse sakene, og gi anbefalinger for hvordan fremtidige tilfeller kan forebygges og forhindres. Utvalget ble også bedt om å utrede hvorvidt man bør opprette en fast granskningskommisjon for alvorlige barnevoldssaker.

Norsk forening for allmennmedisin (NFA) vil først og fremst få berømme Barnevoldsutvalget med en særdeles grundig og omfattende rapport innenfor et viktig område. NFA støtter Barnevoldsutvalgets hovedkonklusjon om at det er svikt og svik på systemnivå når det gjelder å oppdage og hjelpe barn som utsettes for alvorlig barnemishandling. Utvalget kommer med svært mange råd og anbefalinger i rapporten. NFA vil i det følgende enkeltvis kommentere følgende momenter i rapporten:

Forbedre tjenestepersoners kunnskap og kompetanse (kap. 7)

Utvalget foreslår jevnt over kompetansehevende tiltak for alle tjenester som har med barn å gjøre, noe som det er vanskelig å være uenig i. NFA ønsker å løfte frem at vi ser det som særlig viktig med kompetansehevende tiltak for yrkesgrupper som har daglig kontakt med barn; barnehage- og skoleansatte. NFA har også et inntrykk av at kompetansen i barneverntjenesten (BVT) er variabel. Ettersom vi antar at barnevernsutdanningen er relativt homogen, så bør man vurdere tiltak ute i praksis som f.eks en mentor-ordning, for å sikre jevnere kompetanse og et homogent fagmiljø. NFA ønsker også å påpeke at det er viktig å sikre nok ressurser til BVT, som vi opplever svært presset i mange kommuner. Ofte er det vanskelig å skille hva som skyldes mangel på tid/resurser – og hva som skyldes mangel på kompetanse. Forslaget om å styrke kompetansen i BVT gjennom en autorisasjonsordning for sosionomer og barnevernspedagoger, kan i så måte være en riktig vei å gå for sikre likere kvalitet på tjenesten og økt profesjonalitet i tjenestetilbudet. Vi viser til tidligere høringssvar fra NFA om kompetansebehov i barnevernstjenesten. http://bit.ly/2xQfgcM

Når det gjelder styrking av profesjons- / helsefaglige utdanninger, er det viktig å satse på tverrfaglig/profesjonell undervisning, slik at studentene tidlig lærer om andre profesjoner – og hvordan man best kan samarbeide – noe som kan overføres til praksis.

Utvalget foreslår at det opprettes en egen spesialitet i rettsmedisin, noe NFA ikke har meninger om. De ønsker også flere sosialpediatere. Allmennmedisin er eneste spesialitet med resertifiseringsordning – utvalget trekker frem at det nå finnes et eget e-lærings kurs om vold i nære relasjoner for fastleger. NFA ønsker å legge til at revisjonen av de fire obligatoriske grunnkursene for spesialiteten i allmennmedisin har blitt opprustet med tre nye nettkurs som alle handler om barns helse og omsorg(svikt); «Allmennlegen og barnevernet», «Barn som pårørende» og «Barn og unges helse – forebyggende medisin».

Nye retningslinjer for helsestasjon og skolehelsestasjon har også økt fokus på forebygging og tidlig oppdagelse av vold mot barn. 

 

Fremme bedre samarbeid og samordning (kap. 8)

NFA deler utvalgets analyse av at det er få møteplasser i kommunene og at samarbeidet om utsatte barn er for dårlig, samt at tjenestene er for fragmentert og jobber for lite sammen. NFA støtter utvalgets forslag om å etablere faste og planlagte samarbeidsmøter i kommunene, noe som forutsetter kompensasjonsordninger for fastleger. Dette bør komme i tillegg til samarbeidsmøter om konkrete pasienter.  Utvalget foreslår handlingsplaner for systemarbeid i kommunen, og individuell plan som virkemiddel på individnivå. NFA har ingen innsigelser mot dette, men vil påpeke at opplegget rundt individuell plan, med fordel kan forenkles.

Utvalget foreslår å opprette regionale tverrfaglige innsatsteam med spesialkompetanse på vold som kan gi råd til f.eks. BVT i kompliserte saker. NFA støtter et slikt rådgivende organ på regionsnivå. Slike innsatsteam finnes noen steder i landet og kan virke som et fornuftig forslag – spesielt som rådgivende organ for BVT. Utvalget foreslår også kommunale innsatsteam – som skal ha fokus på undervisning og kompetansehevende tiltak i kommunen. NFA er mere skeptisk til om det er behov for (gjennomførbart med) egne kommunale innsatsteam – og skulle heller ønske at man satset på eksisterende tjenestestruktur og kompetansehevende tiltak i eksisterende kommunale familie/ barne(-vern) tjenester. Som utvalget selv reflekterer over kan slike team by på utfordringer mtp taushetsplikt i små kommunen. NFA har tidligere pekt på at det er viktig å bygge robuste og store nok fagmiljøer innen BVT (for eksempel gjennom interkommunalt samarbeid) for å unngå «slitasje», og at de ansatte ikke skal komme i habilitetsproblemer i småkommunene. Behovet for en bemanningsnorm i BVT bør vurderes fortløpende.

Utvalget påpeker behovet for bedre samarbeid mellom politi og BVT, og at det bør innføres frister for behandling av familievoldssaker på lik linje med andre voldssaker; noe som ikke eksisterer pr i dag. NFA støtter dette. Vi vil også legge til at det er behov for god rutiner for bekymringsmelding fra politi til BVT i situasjoner der politiet kommer i kontakt med personer med omsorg for barn og som er innblandet i  husbråk/familievold, kjøring i ruset tilstand, overstadig beruselse («fyllearrest»), akutt psykiatri etc. 

 

Utvalget peker på at helsepersonell i mange saker ikke synes å ha vurdert vold som en differensial diagnostisk forklaring på barnets symptomuttrykk. Det er en kjensgjerning at det å tolke barns symptomuttrykk er krevende, og i noen tilfeller har også medisinske diagnoser hatt utilsiktede virkninger da de synes å ha fungert som «blikkavledere»  - overgrep og mishandling har ikke blitt oppdaget fordi man antok at det var sykdom barna led av (http://tidsskriftet.no/2013/08/kronikk/nar-diagnoser-gjor-blind). Dette er viktig innsikt for alt helsepersonell (og for andre yrkesgrupper som jobber med barn), og en utfordring i et helsevesen som i utgangspunktet bygger store deler av sin kunnskapsproduksjon på en reduksjonistisk og biomedisinsk tilnærming til «sykdom».

Kartlegging av traumatisk erfaring hos barn som henvises til BUP gjøres i liten grad selv om nesten halvparten av barna kan fortelle om slik erfaring når de blir spurt. (http://www.psykologtidsskriftet.no/?seks_id=215173&a=2). Mye tyder på at en mere systematisk tilnærming til voldserfaring er på sin plass når barn fremviser symptomer på uro, nedsatt konsentrasjon, tristhet, tilbaketrekning eller engstelse. I praksis er det vanskelig å få til «ene-samtale» med de minste barna på fastlegekontoret, men det burde være rutine ved BUP der man har bedre anledning til å snakke med barn alene. For de eldre barna/ungdommer burde fastlegen ha som rutine å snakke med dem alene, før henvisning til BUP. Utvalget foreslår ulike kartleggingsverktøy, sjekklister som kan integreres i pasientjournalen, i tillegg til beslutningsstøttesystemer.  NFA har heller tro på at det tradisjonelle skjema for henvisning til BUP (http://nbup.no/doc/skjema/Bup%20henvisningsskjema%20-%20bokmaal.pdf) gjøres elektronisk og integrerer noen sjekkpunkter som f eks «ene-samtale» med barn fra en viss alder evt forslag til noen godt formulerte spørsmål om voldserfaring/ livsbelastninger. NFA ønsker å minne om at «smarte» spørsmål har liten effekt, hvis ikke barnet har tillit til den voksne som spør.

 

Utvalget påpeker at helsepersonell i mange saker ikke har overholdt meldeplikten, og at dette kan handle om at det kan være vanskelig å vurdere om vilkårene for opplysningsplikt er tilstede. NFA mener dette er en riktig analyse – og har tidligere etterlyst en kasuistikk-basert veileder – som gir gode eksempler på saker med «grunn for bekymring». Mange leger synes også det er vanskelig å samarbeide med BVT – og opplever at taushetsplikten tolkes for strengt og at det f.eks. ikke gis opplysninger eller informasjon som helsetjenesten trenger for å følge opp barna. NFA har tidligere tatt til orde for at BVT i større grad burde innarbeide rutiner for å be om samtykke fra foreldrene til at fastlegen orienteres fortløpende om saken. Vi tror de aller fleste foreldre vil kunne samtykke til og se fordel av slik informasjonsdeling. 

Som fastleger opplever vi noen ganger å være en «ubrukt» ressurs i oppfølgingen av familier som vi har kjent over mange år. Innhenting av helseopplysninger fra fastlegen følger et standardisert oppsett –det er ikke alltid at svar på slike standardiserte spørsmålene er tilstrekkelig for å belyse saken godt nok. Mange fastleger sitter med mye «taus kunnskap» som de er usikre på om er relevante for saken – eller som er vanskelig å skriftlig-gjøre. Direkte kontakt/ møte mellom BVT, fastlegen og/ eller familien kan i mange tilfeller være mere opplysende. Vi er glad for at utvalget også løfter frem behovet for bedre digitale tjenester. Semi-strukturerte standardiserte elektroniske skjema for bekymringsmeldinger er en ide vi støtter, og som kan sikre bedre kvalitet på opplysningene som sendes. 

Sikre kunnskap, kompetanse og rutiner for samtaler med barn, barn medvirkning og sikkerhets- og risikoarbeid (kap. 9)

Utvalget drøfter behovet for å i større grad å snakke med barna selv; både helsepersonell og barnevernstjenesten. NFA er enig i behovet for å styrke slik kompetanse i utdanningen til alle relevante utdanninger, både når det gjelder tegn på vold/omsorgssvikt og det å snakke med barn. NFA er skeptisk til om nye retningslinjer og fagprosedyrer for helsepersonell vil ha noe for seg, og har mere tro på å integrere dette bedre i grunnutdanningene. Når det gjelder i hvilken grad barn og unge har/ bør få kunnskap om vold og seksuelle overgrep, så er NFA glad for at utvalget tydelig uttaler at det ikke finnes noen nedre aldersgrense for når man evt kan snakke med barn som tema som kropp, seksualitet – og hva som er god grensesetting (hva er greit og hva er ikke greit å gjøre med andres kropp, gode og vonde hemmeligheter). Her finnes det gode eksempler allerede i dag som denne informasjonsvideoen utarbeidet av RVTS-Vest: https://www.youtube.com/watch?v=JsLOmVazTsk

NFA mener dette bør tematiseres bedre i skolen. I dag tar det i gjennomsnitt 17 år før barn forteller om seksuelle overgrep, noe som sikkert skyldes komplekse forhold. NFA mener også at «åpen-dør» prinsippet med god tilgang til helsesøster på skolene, er et viktig lavterskeltilbud i så måte. 

 

Legge til rette for at helsestasjon og barnevernstjenesten kan utføre hjemmebesøk som del av sin oppsøkende virksomhet (kap. 10)

 

Utvalget ønsker å videreføre hjemmebesøk etter fødsel og ser behovet for økte ressurser her. De diskuterer også behovet for å innføre hjemmebesøk hos alle gravide. NFA har liten tro på at et slikt tiltak vil kunne avdekke vold i nære relasjoner, eller forebygge omsorgssvikt og mener at forebyggende innsats heller bør rettes mot kjente risikogrupper. Forslaget om å endre lovverket slik at man kan melde bekymring til BVT allerede under svangerskapet, synes som en bedre ide. NFA mener at foreldrerollen og oppdragerstil med fordel kan bedre tematiseres på helsestasjonen (helsesøster Solveig Ude har gått foran med et godt eksempel her), og at egen (negative) barndomserfaring, i større grad bør tematiseres f.eks. i foreldreforberedende kurs. NFA støtter bedre rutiner for å melde til BVT tjenesten når det gjelder foreldre som ikke møter med barna til helsestasjonskontroll. Tannhelsetjenesten har satt dette i system, og synes å lykkes godt med det. 

Med vennlig hilsen

Petter Brelin
Leder 

Bente Prytz Mjølstad
Styremedlem