Norsk forening for allmennmedisin

Høringsuttalelser

Høring – Endringer i apotekloven, legemiddelloven og folketrygdlovens kapittel 25 (om tap av retten til å praktisere for trygdens regning, folketrygdloven § 25-6)

Til Legeforeningen

20. november 2018
26. november 2018

Forslag om innføring av overtredelsesgebyr

 

Helse- og omsorgsdepartementet har sendt på høring forslag om innføring av overtredelsesgebyr som en reaksjonsmulighet ved brudd på enkelte handlingsnormer i apotekloven, legemiddelloven og folketrygdlovens kapittel 25, rettet mot leger som misbruker blåreseptordningen.

 

Det foreslås å innføre overtredelsesgebyr for overtredelser hvor dagens reaksjonsmidler ikke anses som tilstrekkelige til å reagere effektivt og hensiktsmessig, og derfor heller ikke har den nødvendige preventive effekten for å sikre etterlevelse av regelverket. Endringene er ment å bidra til at regelverket blir mer effektivt og at formålet bak reguleringen oppnås lettere, og at det er viktig å ha tilstrekkelige og hensiktsmessige reaksjonsformer ved brudd på regelverket.

 

Det foreslås også endringer i legemiddelforskriften og blåreseptforskriften. Endringene angir hvilke konkrete overtredelser i forskriftene det skal kunne gis overtredelsgebyr for, samt hvilket skyldkrav som kreves for at overtredelsgebyr kan ilegges.

 

Norsk forening for allmennmedisin (NFA) ønsker å overlate til andre instanser å kommentere forslag til endringer i apotekloven og legemiddelloven, vi vil konsentrere vår høringsuttalelse om det som angår norske allmennleger direkte, nemlig forslaget om å innføre overtredelsesgebyr.

 

Hva er overtredelsesgebyr?

Overtredelsesgebyr er en administrativ reaksjon ved brudd på en plikt (handlingsnorm) som er fastsatt i lov eller i bestemmelser i medhold av lov (forskrift eller individuell avgjørelse, typisk enkeltvedtak). Dette kan være forbud mot å gjøre noe, eller et påbud. Reaksjonen går ut på at en fysisk eller juridisk person skal betale et pengebeløp til det offentlige pga. bruddet på handlingsnormen.

Overtredelsesgebyr er en administrativ reaksjon med et framtredende pønalt element, heter det videre i høringsforslaget. Overtredelsesgebyr er en straffelignende reaksjon og er særlig et alternativ til ordinær straff. Reaksjonen skiller seg fra bøtestraff blant annet ved at det er forvaltningen som ilegger gebyret.

Når bør overtredelsesgebyr brukes?

Overtredelsesgebyr er særlig aktuelt å innføre for brudd på offentligrettslig reguleringslovgivning. Om og hvilke reaksjoner som skal innføres for brudd på rettslige handlingsnormer, er en avveining mellom hensynene til rettsikkerhet og effektivitet. Hensynet til rettsikkerhet innebærer at det ikke brukes reaksjon med pønalt formål uten at det er et godt faktisk og rettslig grunnlag for en slik reaksjon. Med effektivitet menes hvordan målet om tilstrekkelig etterlevelse og bedre håndhevelse av handlingsnormen kan oppnås med minst mulig ressursbruk. Hvilke handlingsnormer som skal kunne sanksjoneres med overtredelsesgebyr, bør vurderes konkret for den enkelte handlingsnormen.

Helfo har ulike virkemidler å benytte dersom behandleren eller tjenesteyteren ikke følger de lovbestemte pliktene. Fra mindre inngripende virkemidler, som informasjon om hvordan vilkår for forskrivning skal forstås og pålegg om endring av praksis, til mer inngripende virkemidler. Varsel om vedtak om tap av retten til å praktisere for trygdens regning jf. folketrygdloven § 25-6 er det sterkeste virkemiddelet Helfo har og kan benyttes, etter en helhetsvurdering, i de mest alvorlige tilfellene.

Det er i høringsforslaget i tillegg til en grundig juridisk gjennomgang, også gitt en oversikt over antall leger det har blitt benyttet ulike virkemidler overfor som følge av feilforskrivning på blå resept. I 2017 ble det gitt såkalt spesifikk informasjon til leger i 115 saker, pålegg om endring av praksis i 60 og tap av forskrivningsrett i bare ett tilfelle. Med tanke på hvor mange leger/forskrivere som skriver ut blåresepter, er dette tallet lavt – selv om tallet ideelt sett burde vært null. Ordningen med pliktmessig dekning av utgifter til livsviktige legemidler ved behov for langvarig legemiddelbehandling, ble inntatt i trygdelovgivningen i 1953. En form for blåreseptordning har altså eksistert i over 60 år og hatt en rimelig forvaltning ved at legene har skrevet ut blåresepter på forhåndsgodkjente legemidler med bakgrunn i sykdomslisten – helt uten at legene er tilpliktet dette i noen egen forskrift. Dette tillitsbaserte systemet har vært en langt billigere forvaltningsordning for samfunnet enn om hver pasient måtte ha sendt inn sine krav om refusjon. Dersom praktiseringen av blåreseptforskriften blir oppfattet som  tungvint, risikabelt eller  for vanskelig å forvalte for legene, risikerer en at legene vil overlate vanskelige forskrivinger direkte til Helfo. I så fall må Helfo da utvide sitt eget byråkrati for å vurdere slike saker. Dersom legene oppfatter at de også  står i fare for å bli ilagt gebyr eller andre sanksjoner ved feilaktig forskrivning, vil de trolig i større grad vegre seg for å fortsette å skrive ut blå resepter.

 

 

 

Tap av forskrivningsrett – straff nok? Ja, mener NFA.

For å øke etterlevelsen blant leger som begår klare brudd på regelverket (individualpreventiv effekt) foreslår Helsedirektoratet at overtredelsesgebyr som virkemiddel innføres og at sanksjonsbestemmelsen i blåreseptforskriften § 11 tas i bruk. Virkemidlene plasseres mellom pålegg om endring av praksis og tap av retten til å praktisere for trygdens regning i  Helfos virkemiddelpyramide. Overtredelsesgebyr for leger som bryter blåreseptordningen vil være mindre inngripende enn sanksjoner etter blåreseptforskriften § 11. Departementet slutter seg til Helsedirektoratets vurderinger, står det i høringsnotatet.

Etter Helsedirektoratets vurdering gir Blåreseptforskriftens § 11 allerede i dag en mulighet for en målrettet virkemiddelbruk, da bestemmelsen gir stort handlingsrom. ”Legene kan for eksempel miste retten til å forskrive legemidler på blå resept for kortere eller lengre tid, avhengig av bruddets alvorlighetsgrad. Det kan også foretas en materiell begrensing av vedtaket slik at legen kan miste retten til å forskrive blå resept for visse grupper av preparater. Det bør i så fall være samsvar mellom feilforskrivningen og hvilken legemiddelgruppe man mister retten til å forskrive blå resept for. Eksempel på dette kan være tilfeller der legen feilforskriver legemidler i gruppe A og B. Legen kan da bli fratatt retten til å forskrive A og B preparat. Med denne bestemmelsen vil Helfo få et virkemiddel som retter seg direkte mot handlingen som er begått og en reaksjon som er proporsjonal med lovbruddet,” står det i høringsforslaget. Helsemyndighetene har i dag i liten grad benyttet seg av denne muligheten for å inndra retten til forskrivning.Helsedirektoratet og Helfo har vurdert at følgende to tiltak vil gi størst effekt:

  • For å øke etterlevelsen generelt bør det innføres bedre beslutningsstøtte for legene (gjelder både på forhåndsgodkjent refusjon og søknad om individuell stønad), med automatisk validering av at vilkår er oppfylt. Dette er et tiltak som vil bli håndtert av programmet ”Enklere digitale tjenester” som nå er etablert i Helsedirektoratet, skriver de i høringsnotatet.
  •  For å øke etterlevelsen blant leger som begår klare brudd på regelverket bør sanksjonsbestemmelsen i blåreseptforskriften § 11 tas i bruk. Denne bestemmelsen gir Helfo en mulighet for en svært målrettet bruk. Bestemmelsen gir et stort handlingsrom (tid, bredde, finmasket og differensiert), og samtidig er dette et virkemiddel som går direkte på handlingen.

Overtredelsesgebyr som sanksjon mot leger som misbruker blåreseptordningen vil kunne være et godt supplement for å oppnå økt etterlevelse, som et mindre inngripende virkemiddel enn sanksjoner, jfr. blåreseptforskriften § 11, skriver de så videre.

NFA støtter forslaget om å bedre beslutningsstøtte for å sikre riktig forskrivning, og vi forutsetter at slik beslutningsstøtte skal være integrert i den elektroniske pasientjournalens forskrivningsmodul. I bunnen bør det ligge et klart og entydig regelverk med få muligheter for feiltolkning. Vi mener det bør være sykdomskriterier og oppfyllelse av forutsetninger hos pasienten eller ved sykdommen som avgjør forskrivingen. Henvisning til ”relevant spesialist” for godkjenning der dette ikke er absolutt nødvendig, bør unngås. Dette kriteriet er fremdeles mye brukt spesielt ved nye og dyre legemidler. Slike kriterier fører til at fastlegene må henvise pasienten til organspesialist/sykehus der pasienten gjerne blir undersøkt av en LIS som verken har mer kompetanse og som i alle fall kjenner pasienten og dennes sykdomsbilde mye dårligere enn fastlegen/spesialisten i allmennmedisin. Slike vurderinger i sykehus bærer ofte preg av rene godkjenninger basert på henvisende leges vurderinger og beslaglegger unødig legetid i andrelinjetjenesten. For pasienten fører dette ofte til unødig lang ventetid på å komme starte opp med legemidlet.

NFA støtter ikke forslaget om innføring av overtredelsesgebyr. NFA mener en slik endring med innføring av en økonomisk ”straff” er en anomali siden fastlegeordningen er en helsetjeneste som er vesensforskjellig fra legemiddelindustrien og apotekbransjen hvor økonomi har et større fokus. Legene har ingen personlig økonomisk gevinst av feilforskrivning – med mindre det dreier seg om grov økonomisk kriminalitet ved salg av resepter som uansett ville falle inn under straffelovens bestemmelser. NFA er derfor av den oppfatning at det burde holde med å utnytte mulighetene for tap av forskrivningsrett som allerede ligger i Blåreseptforskriftens § 11. NFA tror at feilbruk av  blåreseptordningen kan føre til tap av forskrivningsrett, vil ha en mye større preventiv effekt enn et overtredelsesgebyr i form av et pengegebyr. Terskelen må være høy med god ivaretakelse av rettssikkerhet også før myndighetene griper til denne reaksjonsformen. Om dette ivaretas, mener NFA at en trussel om tap av forskrivningsrett vil gjøre at legene vil fortsette å holde seg innenfor regelverket.

I slike saker oppfatter vi legen som saksbehandler for sosiale rettigheter der legen både sikrer at kriteriene for retten er oppfylt og besørger at pasienten får det hun har rett på. Det er urimelig å straffe en saksbehandler med et slikt gebyr. Gebyrer kan forsvares når de pålegges næringsdrivende som har egen økonomisk interesse i saken. Det er ikke tilfelle for leger. Ingen leger vil ha økonomisk gevinst av en feilforskrivning og mange leger er fastlønnede og således i samme situasjon som andre yrkesgrupper som forvalter sosiale rettigheter. Vi forutsetter at det er uaktuelt å innføre slike gebyrer for NAV ansatte som gir rettigheter på feil grunnlag. Det er ikke mer riktig å straffe leger som gjør feil.  Dersom en pasient skulle forsøke å presse legen til å forskrive et legemiddel på blå resept selv om det ikke er grunnlag for dette, vil trolig pasientene lettere akseptere et ”nei” med henvisning til den store negative konsekvensen for alle legens pasienter, inklusive den ”urettmessig begunstigede” pasienten, dersom en feilaktig forskrivningspraksis vil føre til legens tap av forskrivningsrett av legemidler i denne aktuelle klassen.

Rettsvern og personvern må ivaretas

Uansett om myndighetene begrenser seg til å utnytte mulighetene i blåreseptforskriftens § 11 eller om de  i tillegg bestemmer seg for å opprette en praksis med overtredelsesgebyr, er det viktig at det lages gode rutiner som gir forskriverne rettssikkerhet dersom de skulle bli anklaget for feilforskrivning etter blåreseptforskriften. Det må gis innsyn i saksbehandling og klageadgang. Det er også viktig at pasientenes personvern ivaretas i slike saker, ved at det kun bes om relevant utdrag av pasientjournal for å belyse saken, ikke full utskrift av journal.

Med vennlig hilsen

 

Petter Brelin                                                                                     Ståle Onsgård Sagabråten          

Leder                                                                                                  Styremedlem