Norsk forening for allmennmedisin

Høringsuttalelser

Høring – Å bygge broer - Samhandling for pasienter med langvarige behov for koordinerte helsetjenester

Til Legeforeningen

19. august 2019
20. august 2019

Legeforeningen har sendt på intern høring rapporten” Å bygge broer”. Rapporten tar sikte på å danne et faglig grunnlag for utvikling av modeller for samhandling i helsetjenesten i Norge. Den utforsker hva som kan være innholdet i foreslåtte strukturelle behandlingstiltak for pasienter med behov for koordinerte og sammensatte tjenester over tid. Samhandling er en tematikk som berører alle deler av Legeforeningens organisasjon og rapporten er et viktig skritt videre i Legeforeningens utvikling av politikk om samhandling.

NFA hilser med glede det store engasjementet Legeforeningen de siste 2-3 årene har viet samhandling i helsetjenesten.
Legers engasjement og deltakelse på arenaer som utvikler og formaliserer samhandling i helsetjenesten er avgjørende for kvalitet, pasientsikkerhet og best mulig samlet ressursutnyttelse. Felles forståelse av, og kompetanse om samhandling kan bidra til at leger ivaretar sine roller i helhetlige pasientforløp, samarbeider bedre i det daglige, og blir gode bidragsytere i framtidig utvikling av helsetjenesten.

NFA er glade for å ha fått bidratt i forarbeidet til” Å bygge broer”. Vi mener dette utkastet gir en god innføring i bakgrunn, kunnskapsgrunnlag og dagens tenking om samhandling. Vi slutter oss til modellen «Å brygge broer» som hovedkonsept, samt at ulike former og grader av integrering bør utvikles for utvalgte pasientgrupper, slik utkastet legger opp til. Modellene som utvikles, må understøttes av hensiktsmessig finansiering. Vi er enige med det president Marit Hermansen skriver innledningsvis om at en skal være forsiktig med å forvente stor helseøkonomisk effekt av omorganisering. Vi støtter rapportens advarsler om at en ikke uten videre kan overføre løsninger utviklet i andre land hvor helsetjenesten er ulikt organisert og hvor geografien er forskjellig fra vårt langstrakte og spredt befolkede land. Vi slutter oss til ambisjonen om å flytte fokus fra redusert liggetid i sykehus til gode totale pasientforløp med lite oppstykking.

NFAs styre har bedt vår Faggruppe for samhandling gå gjennom rapportutkastet. Faggruppen har arbeidet med samhandling i mange år og har meget god kompetanse på dette temaet både fra sykehus og primærlegetjeneste. Styret er takknemlig for den grundige gjennomgangen som faggruppen har bidratt med;


Vi kommenterer rapporten fortløpende med henvisning til de enkelte kapitler:
Begreper og definisjoner

Pasientforløp og livsløp.
For å favne helheten og tidsperspektivet helse- og omsorgstjenesten arbeider i, kan det i en del sammenhenger være hensiktsmessig å se hvordan pasientforløpene føyer seg inn, eller kan vare i hele livsløp
Eksempler:
- En medfødt sykdom eller misdannelse kan utløse behov for oppfølging gjennom hele livsløpet.
- En alvorlig skade i ungdomstida kan gi sekveler som varer livet ut.
- Behandling for kreftsykdommer kan gi sekveler og risiko for ny kreft, som må følges opp livet ut selv om primærbehandlingen er vellykket.
- Kroniske sykdommer, herunder alvorlige psykiske lidelser, varer livet ut.
- Med alder øker antallet kroniske lidelser.

Dette kan illustreres slik:

Generell del
ingen spesielle innspill.

Erfaringer fra samhandlingsreformen
I tillegg til påpekningene om at styrkeforholdet mellom helseforetak og kommuner har preget samarbeidet, slår Riksrevisjonen (Ref.21) fast at det den helsefaglige dimensjonen er svakt ivaretatt, og fastlegenes delaktighet i utvikling av samarbeidsavtalene har vært liten. I kjølvannet av reformen har det funnet sted en betydelig overføring av behandlingsoppgaver fra spesialisthelsetjenesten i primærhelsetjenesten uten felles plan og avtale.
PKO-miljøene har erkjent dette.
Fra 2015 har PKO tatt grep for å utvikle arenaer for et mer likeverdig samarbeid. Arenaene er forankret i overordnede, lovpålagte samarbeidsorgan.


SUFF (Samarbeidsutvalg for fastleger) i Østfold var først ute, i 2016.
Så kom Møteplass Oslo i 2017. Senere har liknende fora blitt etablert i svært mange av sykehusområdene i landet. Disse arenaene er klare for bruk til utvikling av et likeverdig samarbeid framover.

NFAs faggruppe for samhandling ble dannet i 2017.
Gruppen har utviklet anbefalinger om samarbeid og beslutningsverktøy til bruk ved omfordeling av oppgaver, som vi er glade for at er nevnt i rapporten:

https://beta.legeforeningen.no/foreningsledd/fagmed/norsk-forening-for-allmennmedisin/faggrupper/samhandling/

Verktøyene har fått stor utbredelse i mange sykehusområder. Vi har et inntrykk av at de oppfattes som nyttige hjelpemidler når samarbeid og arbeidsdeling skal diskuteres, både lokalt og nasjonalt.

Endre fokus fra kort liggetid til gode totale pasientforløp
Som nevnt innledningsvis, støtter vi denne målsetningen. En eller to ekstra dager på sykehus etter akutt innleggelse kan kanskje være tilstrekkelig til at pasienten kan utskrives direkte til hjemmet.
En konsekvens av det høye, oppjagede tempoet i helsetjenesten er at skrøpelige pasienter ofte opplever å bli flyttet mange ganger, også internt i kommunene.
Pasienters reise fra hjemmet – KAD – sykehus – helsehus – kommunal rehabiliteringsenhet – hjem – KAD – hjem – KAD – sykehus – helsehus blir en forvirrende og utmattende runddans der fastlegen er frakoblet og hvor han ikke rekker å komme i «posisjon» før pasienten igjen legges inn et sted. Hver flytting er belastende.
Økonomiske ordninger spiller inn, ikke bare for utskrivningsklare pasienter, men også intern organisering i kommunen slik som i Oslo der bydelene må kjøpe plasser i sykehjem og helsehus.

Bruk av IKT i samhandling
Vi støtter vurderingene. I tillegg til opprusting av brukervennlige EPJ, er det presserende å få alle aktører i helsetjenesten, herunder sykehjem og helsestasjoner, koblet opp på norsk helsenett, med tilganger til e-resept, kjernejournal, pasientens legemiddelliste dialogmeldinger og andre samhandlingsløsninger. Vi mener at man også må arbeide med kvaliteten i dokumentasjon som deles; journalnotater, henvisninger og epikriser, legemiddellister og PLO-helseopplysninger. Det er uheldig, og kan være farlig, å dele ukorrekt informasjon. EPJ-utviklingen må bidra til at det er lett å dokumentere, og at informasjon kan høstes slik at helsepersonell slipper å bruke tid på å skrive samme opplysning på flere steder i journalen.

Vi minner om at samarbeidende helsepersonell har behov for god, tilgjengelig informasjon om hverandre: Vi må lett finne helsenettadresse, navn og telefonnumre. De nasjonale nettsidene (sykehusenes hjemmesider og helsenorge.no) er ikke designet for å imøtekomme dette behovet. Digitale samhandlingsløsninger, som fastlegeportalen.no, er svært etterspurte. Vi anbefaler at fastlegeportalen, som opprinnelig er utviklet av PKO for sykehusområdet Østfold, blir tilgjengelig på nasjonalt nivå. Dette mener vi Legeforeningen bør støtte. Kompetansebroen (AHUS) er en beslektet, god løsning for kompetanseheving av helsepersonell generelt, mens fastlegeportalen er en samhandlingsplattform mer «spisset» mot leger.

Standard løsningen – passer den for noen?
Vi er enige i at det er uklart hva som ligger i begrepet «felles omforent mål». Mål og prioriteringer i folkehelsearbeid er annerledes, og kan av og til være motstridende til målet for enkeltpasienten.
Målet både for pasienten og tjenestene kan være ulike, alt etter hvor i pasient- og livsløpet pasienten er, og hvilken tjeneste vedkommende møter. Vi viser til illustrasjonen i kapittelet «Begreper og definisjoner».

Erfaring fra PKO er at mangelfull kjennskap til andre tjenester og deres målsetting kan utløse urealistiske forventninger og utfordre samarbeidet. Er forutsetning for å kunne anerkjenne ulikhet og bygge broer, er å få tilstrekkelig kunnskap om dem man skal samarbeide med, hvilke mål de har og hvilke metoder de arbeider etter. Vi er bekymret for at spesialisthelsetjenesten bygger ned tilbud, for eksempel om kompleks rehabilitering, uten at man sikrer seg at tilsvarende tilbud er på plass i kommunene.
Helse- og omsorgstjenestene er komplementære – de utfyller hverandre. Organiseringen kan og bør variere. Men det som bør være felles og gjenkjennelig i alle tjenester og alle deler av landet, er en grunnleggende, likeartet samhandlingspraksis, og et felles etisk fundament for samarbeidet. Samhandlingsplakat for leger ble utviklet av PKO i 2012 (vedlagt). Den brukes i mange sykehusområder, og også i undervisning av medisinstudenter.

Faktorer som gjør samhandling krevende
Av faktorer som hindrer god samhandling vil vi i tillegg til det som er oppført, peke på
økt organisatorisk oppstykking av tjenestene, både i og utenfor sykehus:
I kommunen (nevnt på s. 13 i notatet): KAD, helsehus, psykolog, jordmortjeneste, lavterskeltilbud (f. eks Rask psykisk helsehjelp), rustjeneste, kreftsykepleier, rehabiliteringsteam, demensteam, hverdagsrehabilitering, helsestasjon for ungdom, skolehelsetjeneste, familiesentre, m. fl. Mange av disse tjenestene er i egne søyler, med egen økonomi, og har til dels svak tradisjon for å rapportere til hverandre og samarbeide, ikke minst med fastlegene. Og det blir mange aktører for pasient/pårørende å forholde seg til.

I sykehus: Øket seksjonering av de kliniske enhetene, med egne økonomier og DRG-regnskap.

Jo flere organisatoriske enheter, jo mer krevende er det å koordinere seg og samarbeide. Og det blir mer kamp om økonomi.
Vi stiller spørsmål om hvorvidt andre norske studier bekrefter funnet i referanse 20 om fastlegenes henvisningspraksis? Vi mener at det i norske doktorgradsavhandlinger (Unni Ringberg, 2015 og Olav Thorsen, 2017), er påvist ulikhet i henvisningspraksis mellom kjønnene, at erfaring spiller inn, og at det er uforklarlige geografiske variasjoner i henvisningsrater i Norge.

Prinsipper for god samhandling
Kapittelet omtaler 3 nivåer for samhandling.
En viktig forutsetning for samarbeidet på alle nivå, er at det er enighet om det faglige innholdet og arbeidsdelingen, for eksempel i kontroller og oppfølging av kreftsykdom.
Det hvor dette er uklart, må vi ha arenaer dels for å samle kunnskap og deretter avklare arbeidsdelingen. Dette må ivaretas på Nivå 2 og 3.

Nivå 1
Vi er enige i at personlig kjennskap, tillit og gjensidig tilgjengelighet er suksesskriterier for samarbeid, på alle nivå, Det kan imidlertid være vanskelig å vedlikeholde kollegiale nettverk f.eks. mellom fastleger og sykehus. Størrelsen på sykehus, geografi, reiseavstander og turn – over av leger er blant faktorer som spiller inn. Vi må ha rammer for samarbeidet som hjelper oss, også når vi ikke kjenner hverandre. Felles anbefalinger/retningslinjer for samarbeidet er, etter vår erfaring, et nødvendig suksesskriterium for et godt samarbeid.

Nivå 2
Vi viser til kommentarer i kapittelet «Evaluering av samhandlingsreformen».
I noen kommuner er de lovpålagte samarbeidsavtalene reviderte de seinere år, og det kliniske samarbeidet og fastlegenes rolle blitt tydeliggjort.
Notatet nevner behov for utdyping for eksempel for «psykisk helsevern». I hovedstadsområdet er det utviklet anbefalinger om samarbeid mellom fastleger og sykehus på dette området (pakkeforløpene), godkjent av Møteplass Oslo i januar 2019 og av Samarbeidsutvalget i juni 2019. Underavtalen for psykisk helsevern og rus er også revidert, og blitt felles for hele hovedstadsområdet, og godkjent samme dato.

Notatet nevner svakheter i PKO. Vi vil i denne sammenheng vise til grunnlagsdokumentet for PKO, som legeforeningen kjenner til. Grunnlagsdokumentet har vært til høring hos PKO-lederne, og en revidert versjon vil foreligge fra det nasjonale arbeidsutvalget i løpet av august 2019.
I flere sykehusområder fungerer PKO godt: PK opplever at de har et greit handlingsrom. Både sykehus og fastleger gir uttrykk for at PK er gode brobyggere. PKO-drevne møteserier har lang og god tradisjon mange steder. Møteseriene gir tellende poeng i legenes videre- og etterutdanning. Der hvor PKO medvirker i kurs, har samhandling alltid en plass i tillegg til det rent faglige. Vi støtter at det gjennomføres en evaluering av PKO og at legeforeningen vil satse på å styrke ordningen framover.

HOD ga i 2017 HDir i oppdrag å utrede løsninger for faglig dialog mellom leger i primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Dette er et positivt signal. Arbeidet har imidlertid tatt tid, og er ikke avsluttet. Vi mener PKO bør inngå i en eventuell nasjonal løsning. For å lykkes, mener vi det må følge økonomiske ressurser med foreslåtte modeller.

Nivå 3
Helsedirektoratet er en sentral aktør på nasjonalt nivå. I mange av direktoratets veiledere og handlingsprogram legges det både faglige føringer og råd om arbeidsdeling og samarbeid i helsetjenesten. Derfor mener vi at Helsedirektoratets rolle må beskrives på nivå 3. Direktoratet er avhengig av deltakelse fra fagmiljøene i sitt arbeid.

Konkurransebaserte modeller
Anbudsutsetting av helse- og omsorgstjenester til sårbare grupper har betydning både for kvalitet og pasientsikkerhet. Anbudsutsetting skjer i hjemmetjenester, sykehjem, boliger for alvorlig psykisk syke, rusbehandling, barneboliger m.m.
Slike enheter kan være veldig gode og gi behandling og oppfølging av høy kvalitet.
Risiko og kvalitetssvikt kan imidlertid oppstå der
- det er korte tidshorisonter på anbudene, eller ved politiske skifter (fra offentlig til privat og tilbake).
- det er for dårlig oppfølging fra oppdragsgiver med tanke på kvaliteten i tilbudene.
- de private tilbudene ikke inngår i avtalte samhandlingsstrukturer.

Effekt på kvalitet og brukertilfredshet
Kan brobygging og systematisk samarbeid med involvering av pasient og pårørende bidra til å begrense overdiagnostikk, overbehandling og behandlingsbyrde, og bidra riktigere bruk av samlede ressurser? Vi kunne en ønsket en bredere drøfting av dette.

Generelt samarbeid og kommunikasjon
Her er vi uenige i formuleringene om at de ulike tjenestene har full autonomi. Dette bør i alle fall nyanseres.

Koordinering
En del av dette arbeidet skjer også i rammen av lover og skriftlige, forpliktende avtaler mellom aktørene.

 

Modeller for samhandling i Norge (s 20, 21 og 22)
Det er mye godt samarbeid i norsk helsetjeneste. Vi har et lov- og avtaleverk og definerte samarbeidsmøter i bunnen. Det daglige samarbeidet fungerer godt i mange deler av landet, og mange pasientforløp oppleves som gode. Nye modeller og arenaer må funderes på en felles innsikt i hva vi har å bygge på. Ny innsats må primært rettes mot pasientgrupper som er dårlig ivaretatt. Gruppen multisyke eldre har høyt fokus, men får allerede i dag mye ressurser, både i spesialist- og kommunehelsetjeneste, og i tallrike samhandlingsprosjekter. Kanskje er det nokså marginale gevinster å hente ved øket innsats for dem. I Oslo (Lovisenberg) utvides FACT modellen til å omfatte flere sårbare grupper, herunder multisyke eldre.
VIP modellen i Stavanger hører naturlig hjemme i dette kapittelet. Prosjektet har vakt interesse flere steder i landet.
Eksempler på pasientgrupper som trenger økt satsing på integrerte tjenester er bl.a:
- barn/unge med autismespekterforstyrrelser
- voksne med alvorlige psykiske lidelser/ruslidelser/voldsproblematikk, ofte i tillegg med høy somatisk sykelighet/dødelighet
- pasienter med andre alvorlige, kroniske sykdommer
- pasienter med langtkommet, uhelbredelig sykdom som ønsker å kunne dø i eget hjem eller nær hjemmet.
Det skjer en utvikling i helsetjenesten mot at mer oppfølging av alvorlig sykdom skal skje i pasientens hjem. I noen grad kommer mer avansert spesialisthelsetjeneste også til å bli gitt i hjemmene. Dette kan bidra til bedre livskvalitet for pasienter og pårørende, men kan også føre til merbelastning og større ansvar, ikke minst for pårørende. Nye arbeidsformer krever oppgraderte avtaler som sikrer at det til enhver tid er klart hvem som har ansvar for oppfølging av pasientene, og hvordan samarbeidet skal foregå. Digitale løsninger, e-konsultasjoner, økt kunnskap og enkle system for blodprøver og annen oppfølging endrer mønsteret for kontakt med helsepersonell, innleggelser og bruk av poliklinikker.

Det har vært mye fokus på å unngå unødige innleggelser på sykehus. God primærhelsetjeneste kan, sammen med tilgang til råd i spesialisthelsetjenesten, bidra til dette, men mye av gevinsten er sannsynlig allerede hentet ut. Tilgang til bred og god Ø-hjelps diagnostikk i spesialisthelsetjenesten er viktig framover for alle målgrupper, ikke minst for de mest sårbare og komplekse pasientene. Mye oppfølging kan skje i hjemmet, forutsatt at vi vet hva vi behandler, og at broene fungerer både for fagfolk og pasientene.

Med vennlig hilsen

Petter Brelin                                            Bente Thorsen
Leder                                                        Leder faggruppen for samhandling