I studietiden inngikk professorers historiefortellinger om kunstfeil som en ritualisert innføring i medisinsk kultur. Kunstfeil var noe som noen hadde gjort og som påførte pasienten problemer. Disse noen var aldri læreren. Siden har vi lært at uheldige medisinske hendelser ikke bare forekommer, men er en del av praktisk medisinsk arbeid. Det er ikke en realistisk målsetting å fjerne dem helt, men å lære av dem for i størst mulig grad å redusere forekomst og uheldige konsekvenser.
Problemets omfang
Studier viser at uheldige hendelser forekommer i 4-10 prosent av sykehusinnleggelser og at ca. 13 prosent av disse er dødelige. Vi har ikke data på omfanget i primærhelsetjenesten.
Uheldige hendelser kan inndeles i systemfeil, menneskelige feil og hendelige uhell, men grensene er ikke alltid klare. Systemfeil skyldes organisering og tilrettelegging av arbeidet, og antas å være hyppigste årsak til uheldige hendelser. Menneskelige feil skyldes utilstrekkelig kompetanse eller personlige forhold som hindrer forsvarlig praksis, og de utgjør nær 1/3 av uheldige hendelser. Hendelige uhell har sammenheng med den kalkulerte risikoen som ligger i enhver medisinsk prosedyre. Uheldige hendelser er et problem som den medisinske kulturen må lære seg å forholde seg til.
Det er gjort studier av legers egne vurderinger av hvordan de takler uheldige hendelser i legeyrket. Leger er i hovedsak enige om hva som er hensiktsmessige reaksjonsmåter etter slike hendelser. Noen temaer skaper likevel uenighet. Mange leger vurderer at åpenhet om egne feil gir risiko for kritikk fra kolleger. Redselen for, eller de ubehagelige erfaringene med, å bli hengt ut av kolleger får dem til å skjerme seg fra slik åpenhet. Nær halvparten av legene føler det tryggest å søke juridisk bistand før de tar kontakt med pasienten og også før kontakt med kolleger. Advokatkontakt og tidlig skriftliggjøring er kjent for å vanskeliggjøre senere løsning basert på direkte kontakt mellom lege og pasient. Leger kan da heller ikke rapportere om nytte av tidlig rådgivning hos advokat. Dersom primærreaksjonen på en uheldig hendelse er å se seg om etter en unyttig advokat, kan en undre seg over hva slags arbeidsmiljø vi utøver yrket i.
Jens feilvurderte influensaen
Jens hadde vært en dyktig student og gledet seg til å møte praksis. Etter turnustjeneste fikk han kommunelegestilling i et kystdistrikt. De to første årene gikk som en drøm. Den tredje høsten var legekontoret underbemannet på grunn av sykdom og permisjon. Etter tre ukers todelt vakt sammen med turnuslegen ble det veldig stritt. To barn under tre år bidro ikke akkurat til å sikre nattesøvnen når han ikke hadde vakt.
Vendepunktet kom med telefonen fra naboøya der postmannens datter på 16 år hadde fått 40 i feber, liksom ti av pasientene på kontoret samme formiddag. Jens dro. Jenta hadde influensa liksom de andre, ingen tvil om det. Kanskje litt ryggstiv, men ikke nakkestiv. Og slett ikke noe utslett. Hun var kvalm og kastet opp litt, men det var ikke andre funn. Jens konstaterte influensa, tilrådde Paracet og dro hjem med doktorbåten. Postmannen ringte tilbake klokka ti på seks neste morgen. Jenta hadde et forferdelig utslett og var nesten bevisstløs. Hun døde av meningokokksepsis i doktorbåten sammen med Jens den morgenen.
Slik falt en profesjonell tilværelse for en periode i grus, selv om Jens fortsatte å gå på jobben. Lokalavisa hadde stort oppslag om dødsfallet. Det var ikke direkte anklage, men mellom linjene … Dødsannonsen gjorde inntrykk: «Vår kjæreste datter og søster.» … Ikke tale om at han kunne gå i den begravelsen.
Han var kvalm, og kvalmen var til stede hver time og hver dag. Nå sov han virkelig ikke i det hele tatt. Det var ingen å snakke med, hvem skulle det være? Han snakket litt med kona, men hun ga ham bare støtte og skjønte ikke hvilken uhyre feilvurdering han hadde gjort seg skyldig i. Fra helsesjefen hørte han ingenting. Og kollegene, unngikk de ham? Den tidligere så hyggelige kommunelegen, var han ikke mer avmålt?
Han ventet og ventet på eventuell klagesak. Skulle han ringe postmannen? Nei, det kunne vel ikke hjelpe. Men det kom ingen klagesak.
Utpå vinteren tok de en ukes ferie, og da han satt på flyet hjem igjen visste han: Dette går bare ikke, jeg må vekk. Han flyttet neste vår og skiftet fagfelt.
Jens gjorde en feilvurdering i en presset situasjon. Han responderte med taushet. Det var ikke til hjelp.
Inger fant ikke svulsten
Inger var nettopp ferdig med turnustjenesten og hadde vikariat i allmennpraksis i en middels stor by.
Etter et par måneder ble hun oppsøkt av en kvinne på 49 år. Pasienten hadde hatt rumling i magen, litt ubehag, men ingen smerte. De siste par ukene hadde hun i tillegg merket litt friskt blod i avføringen. Ja, hun hadde slim, det hadde hun hatt i avføringen periodevis i mange år, så det var vanlig. Inger undersøkte mage og endetarm, men fant ikke noe. Blodprøver var også fine. Men med den sykehistorien søkte hun pasienten inn for koloskopi. For sikkerhets skyld.
Ingers pasient kom til på poliklinikken uprioritert etter godt og vel to måneder. Det første kirurgen kjente var en 4 centimeter stor svulst innenfor anus. Han samlet studentene i ring foran Ingers pasient og sa at en slik ball måtte de aldri overse. Ikke kunne han skjønne at noen med medisinsk embetseksamen hadde eksplorert denne pasienten uten å kjenne noe for 2-3 måneder siden. Pasienten ble operert, og undersøkelse av den fjernete tarmen viste innvekst av svulstvev gjennom muskellaget i tarmen. Med andre ord var det risiko for spredning.
Da pasienten kom tilbake til Inger, hadde hun med seg minnene fra seansen med studentene. Inger hadde allerede lest den kritiske epikrisen nøye. Hun ble ganske knust de første døgnene etter at den kom i posten. Etter at hun leste den, hadde hun diskutert med mannen sin hva hun skulle gjøre, tatt en telefon til en god venn fra studietiden og deretter kvinnet seg opp til å ta epikrisen med på morgenmøtet som de hadde på legesenteret hver fredag. Der hadde de innført «Ukens Tabbe», en post på dagsorden for å dele uheldige hendelser som alle kunne lære av. Til nå hadde hun bare hørt at det ble referert nestenfeil på møtene, men likevel, dette var da et forum hun kunne bruke. Denne gangen tok Ukens Tabbe hele møtet. Det hjalp å kjenne at de andre unnlot å komme med kritiske bemerkninger, men at de kom med eksempler på feil de hadde gjort. I matpausen kom sjefen og ga henne anerkjennelse for å ta opp et vanskelig emne på fagmøtet.
Så Inger var godt forberedt da pasienten kom. Hun beklaget oppriktig at hun ikke hadde kjent svulsten, og håpet at pasienten kunne ha tillit til henne videre. Men om dét var vanskelig, så skulle hun hjelpe til å skaffe annen lege. Til Ingers overraskelse sa pasienten at hun var klar over at det var mulig å gjøre feil. At hun var redd for kreften hun hadde fått og skuffet over at legen hadde bommet, men at hun hadde tillit til at Inger ville gjøre det beste for henne videre. Inger gjør stadig så godt hun kan. Og hun har lært en måte å gå videre med egen feilbarlighet på.
Ikke alle klager skyldes feil
Det hender at legen også blir anklaget for å ha gjort en medisinsk feil uten at dette kan sies å være rimelig.
Turnuslege Astri fikk brev fra fylkeslegen om at en mor hadde klaget på henne fordi hun ikke ville henvise hennes toåring til kiropraktor for magesmerter. Astri mente det ikke var forsvarlig. Man kan være enig eller uenig med Astri, men det er neppe rimelig å rubrisere dette som feil. Slik konkluderte også fylkeslegen.
Men Astri opplevde også en annen klage i løpet av halvåret på kommunelegekontoret. En hjemmeboende, språkløs psykisk utviklingshemmet mann på 35 år ble brakt til lege av moren sin på grunn av slapphet og søvnvansker, plager som han hadde hatt hver høst de siste årene. Astri gjorde en klinisk undersøkelse som ikke ga spesifikke funn. Mannen fikk et begrenset antall sovetabletter, noe han også i perioder tidligere hadde fått med god effekt. Dette hjalp midlertidig, men plagene kom tilbake. Astri startet en trinnvis utredning av nevrologiske, psykiatriske og indremedisinske årsaker til symptomene. Tre måneder etter første kontakt ble det avklart at mannen hadde en ikke insulinkrevende diabetes mellitus. Det ble også funnet forhøyete leverprøver, og han ble innlagt på lokalsykehuset. Her døde han brått kort etter innleggelse, og obduksjonen viste omfattende trombosering i store abdominalkar. Familien var fortvilt og klaget på gal behandling. Retrospektivt virket det urimelig å kritisere legen for at hun ikke hadde funnet ut av dette før. Fylkeslegen konkluderte at Astri hadde journalført vurderingene hun hadde gjort underveis og handlet ut fra rimelig skjønn.
Når ulykken rammer, vil pårørende kunne klandre legen. Legen vil være i en vanskelig dobbelt posisjon der hun både vet at hun ikke har gjort noe direkte galt (hun kan være i tvil), og der hun også skal ta vare på de pårørende. Også i disse situasjonene må vi møte de pårørende med å beklage utfallet. Vår første kontakt med dem må handle om dette ene. Når det er gjort, kan tiden være inne for å forklare hva du tenkte underveis i utredningen. Det er ikke lett, men det går an. Og når pasient og pårørende blir møtt respektfullt, kan flere leve med et vanskelig utfall og samtidig ha forståelse for legens vurderinger.
Hva kan hjelpe deg?
Tenk alt nå gjennom hvordan du tror du vil takle situasjonene som Jens og Inger kom opp i.
- Har du opplevd å gjøre medisinske nestenfeil eller feil? Hvordan valgte du å handle da?
- Er det forhold ved din spesielle bakgrunn som kan hjelpe deg eller gjøre det vanskelig når du kommer i en slik situasjon? Kunnskap om deg selv og dine egne reaksjonsmønstre kan være en hjelp i en kognitiv forberedelse.
- I hvilken grad mener du at din nærmeste familie kan være til hjelp?
- Når situasjonen har oppstått, vil det være en hjelp å snakke med en kollega du har tillit til, for eksempel på arbeidsstedet eller en venn fra studietiden.
- Legeforeningen har støttekolleger i alle fylker.
- Snakk med pasienten.
Systemer for feilvurdering
Allmennpraktikere har kritisert tilsynsmyndighetenes (fylkeslegens og Helsetilsynets) arbeidsmetoder med kvalitetssikring og systemtilsyn for ikke å bidra til en fornuftig faglig samtale om feilhandlinger. Tilsynet har slått ned på praktikere som har stått fram i media og av eget initiativ forklart egne feilhandlinger sammen med pasienten. Tilsynsmetoder basert på systemrevisjon har introdusert et fremmedgjørende maktspråk (systemrevisjon, tilsynsobjekter osv.) som setter fokus på avvik, og som underkommuniserer at en virksomhet i hovedsak fungerer godt. Praktikere har etterlyst nedtoning av formelle reaksjoner ved mindre avvik og et større rom for tilsyn og veiledning i dialog.
Norske anestesileger har erfaring med å bruke enkle rapporteringssystemer for avvik under anestesi som lærestykker for å forbedre praksis. Det er mulig å innføre rutinemessig registrering av uheldige hendelser i en virksomhet dersom systemet er så enkelt at det kan integreres i den daglige driften. I anestesifaget er en tillitsbasert rapporteringskultur vist å fungere bedre enn systemer basert på inspeksjon og kontroll. Når offentlige meldesystemer har liten oppslutning, kan det være et uttrykk for at de ikke oppfattes som åpne og som gode utgangspunkter for interne diskusjoner.
Det finnes kurser basert på klagesaker der allmennpraktikere kan lære av kollegers uheldige hendelser. Her diskuterer deltakerne forløp og saksgang med sikte på å forstå hvor de medisinske vurderingene sviktet, og hvor kommunikasjonen om klagesaken eventuelt skar seg.
Et lederansvar
For å lære av feil må en innrømme feil, men studier har vist at norske leger opplever dette som vanskelig. Fortielse av egne feil er vanligere enn åpenhet. Bare en tredel av norske leger tror at kollegene vil ha en åpen samtale om egne feil.
Yngre leger bør forvente av en god leder at han eller hun starter en samtale om feil - egne og andres. En slik intern samtale om små og større feil må gå inn som en del av avdelingens eller praksisens drift. Vi må kunne diskutere ukens tabber. En slik intern samtale vil gjøre terskelen lavere for å kunne snakke med pasient og pårørende når uhellet er ute. Og den vil gjøre det mindre belastende for leger å leve med risikoen for egne feilvurderinger.
I tillegg må alvorlige uheldige hendelser bli rapportert til tilsynsmyndighetene etter fastsatte regler. Uforsvarlig medisinsk praksis må kunne identifiseres slik at utøveren kan få veiledning, behandling eller andre tiltak. Det er et kollegialt ansvar å se til at legen det denne gangen gjelder, blir ivaretatt personlig og på arbeidsplassen. Praksis viser derimot at ledelsen ved enkelte avdelinger fremdeles reagerer på anklager om feil ved å støte ut enkeltpersoner.
Ethvert legesenter og enhver sykehusavdeling er både et arbeidssted og et sted for kollegial læring. Mange slike læresteder har utviklet rutiner for å lære av feil. Ansvaret for å utvikle kollegial samhandling om feil ligger på alle praktikere som former eksplisitte og implisitte budskap om håndtering av egne og kollegers uheldige hendelser.
Jeg beklager
Leger bør ikke gå i forsvar når de møter pasienter som har vært utsatt for uheldige hendelser. Pasienter som har opplevd et tap, av helse eller av en pårørende, må få en anledning til å presentere sin fortvilelse uten snev av motstand - i første omgang. Først senere bør legen også kunne legge fram sin eller avdelingens syn på hendelsesforløpet. Men der og da, i det øyeblikket den såre beretningen legges fram, bør legen kunne møte pasienten med et nakent: Jeg beklager.
Utfordringer
- Å bryte tausheten
- Å ikke gå i forsvar
Tips
- Bli kjent med din egen sårbarhet
- Snakk om feilen du har gjort med en kollega du kjenner godt, gjerne en venn fra studietiden
- Legeforeningen har etablert støttekolleger i alle fylker. Her kan du også finne en samtalepartner
- Legg vekk forsvaret og husk å beklage
Les mer
Akre V, Falkum E, Hoftvedt BO, Aasland OG. The communication athmosphere between physician colleagues: competitive perfectionism or supportive dialogue? A Norwegian study. Soc Sci Med 1997; 44: 519-26.
Fasting S. Routine based recording of adverse events during anaesthesia. Application in quality improvement and safety. Doktoravhandling. Trondheim: Department of Anesthesia and Intensive Care. Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, 2003.
Hjort PF. Uheldige hendelser i helsetjenesten - forebygging og håndtering. Tidsskr Nor Legeforen 2000; 120:3184-9
Nilsen GE, Berg E, Eskerud J, Hoftvedt BO, Kleppe M (red.). Kollegabasert læring av klagesaker. Oslo: Den norske lægeforening, 1996.
Syse A, Førde R, Førde OH (red.). Medisinske feil. Oslo: Gyldendal Akademisk, 2000.
Kapittelet bygger på følgende artikkel:
Stensland P. Har du hørt om andres kunstfeil? Det er en lederoppgave for leger å starte en samtale om feil - egne og andres. Tidsskr Nor Legeforen 2005; 125:2163-2163