Pasienten kommer, gjerne i slutten av konsultasjonen, med en tilleggsbestilling: «Og så var det berre om du kunne skrive ut noen Paralgin forte?» Jeg kjenner på et ubehag. For jeg kjenner meg manipulert til å gjøre noe jeg skal være forsiktig med. Jeg har lyst til å svare nei. Men jeg har også lyst til å bli likt av pasienten. Og jeg har lært at jeg skal ta pasienten på alvor og ikke avvise ham eller henne. Hva skal jeg gjøre?
Statens legemiddelverk deler de reseptpliktige medisinene inn i A-, B- og C-preparater. A-preparatene er narkotiske stoffer som kun brukes ved alvorlig sykdom, og som må skrives ut på spesiell resept. B-preparatene er de såkalt vanedannende medisinene, hvorav benzodiazepinene utgjør den største gruppen. I praksis handler det om innsovingsmedisiner, angstdempende medisiner og smertestillende medisiner, gjerne i opiatgruppen. Felles for dem er at de påvirker sentralnervesystemet og kan gi en uheldig ruseffekt. Dette sammen med faren for tilvenning gjør at disse medisinene er attraktive på det illegale markedet. Når de likevel utgjør en vesentlig del av medisinens farmakoterapi, er det fordi de er viktige og gode medisiner som mange pasientgrupper ikke kan klare seg uten. Det er vanskelig å drive seriøs allmennpraksis uten å foreskrive B-preparater. Samtidig er det alminnelig enighet om at leger bør være restriktive med å foreskrive slike medisiner.
De pasientene som ber om B-preparater, utgjør ikke en ensartet pasientgruppe. Tvert om kan det være alle slags pasienter, fra den forsagte og forsiktige eldre damen som må ha en sovetablett i håndvesken «for sikkerhets skyld» når hun er ute og reiser, til den drevne manipulatoren med langvarig karriere både som rusmisbruker og som russelger. Mange kliniske situasjoner, så som akutt rygg, intens hodepine eller lammende angst, kan løses adekvat delvis ved hjelp av B-preparater. Kreftsyke med kroniske smerter kan ofte ikke klare seg uten B-preparater.
Spørsmålet om en skal skrive ut disse preparatene eller ikke, er et spørsmål om adekvat samhandling mellom pasient og lege. Når en skal drøfte hva som er rett og lurt å gjøre, blir det først og fremst en diskusjon om hvordan en skal kommunisere med pasienten, og hvilke fallgruver en bør unngå. Samhandlingen mellom pasient og lege bestemmes av både pasienten, legen og den sammenhengen de er i, den situasjonen de står i når spørsmålet blir aktualisert. Dersom det ender med en konflikt eller en uheldig praksis, kan det være fordi pasienten oppfører seg urimelig, men det trenger ikke å være det. Det kan også være legen som har sviktende dømmekraft, er full av fordommer eller mangler forståelse for pasientens situasjon. Eller det kan være situasjonen som ikke er optimal. Én vanlig situasjonsfaktor er dårlig tid, en annen er et tilfeldig lege–pasient-møte, for eksempel på legevakt. Når en reflekterer over egen praksis på dette området, er det nyttig å forsøke å holde disse faktorene fra hverandre. Er det meg eller pasienten det er noe galt med? Eller var hele situasjonen slik at det var dårlige muligheter for å lykkes?
Som leger skal vi løse det dilemmaet som består i å respektere pasientens rett til å bestemme selv og samtidig foreta en forsvarlig faglig vurdering. Vi skal også sette grenser for pasienten når dét er nødvendig, men forsøke å gjøre det på en slik måte at pasienten ikke føler seg avvist.
De ti bud for god samhandling
Som vanlig i klinisk arbeid finnes det også for B-preparater både gode og dårlige kjøreregler. Følger en de gode kjørereglene, har en gode muligheter til å lykkes. Og omvendt, slurver en med regler og prosedyrer, vil en fort kunne havne i et uføre. Jeg har utviklet ti «bud» basert på praktisk erfaring og observasjon av både egen og andres praksis. Budene skal ikke leses som påbud fra helsepolitiet, men som tilbud om å tenke konstruktivt og prøve dem ut i møte med egne pasienter.
- Vær åpen og direkte
Det første budet handler om å møte også disse pasientene på en oppriktig og åpen måte. Det er lett å bli usikker i en slik situasjon. Og det er lett å avvise pasienten med skråsikkerhet, arroganse eller utenomsnakk. Men gjør ikke det. Vis tvert imot pasienten tillit – pasienten er vanligvis ikke så umulig som mange vil ha det til. Og husk at å vise tillit ikke trenger å bety at du må danse etter pasientens pipe. Selv om hun eller han ber om valium. At noen misbruker, betyr ikke at alle gjør det. Tillit er første forutsetning for å bygge opp en relasjon og bli kjent med pasienten. - La pasienten få forklare seg
Det andre budet handler om å slippe pasienten til med sin historie. Det er pasienten som har bevisbyrden. Det er pasienten som har bedt om denne medisinen, og som må overbevise legen om at det er riktig å skrive ut resept. Vær gjerne litt pågående og direkte i utspørringen av pasienten. Men hør også etter, og la pasienten få tid til å svare skikkelig uten for mange avbrytelser. - Pasienten har alltid rett – subjektivt sett
Det tredje budet er å unngå å problematisere pasientens subjektive behov. De helseplagene som pasientene stort sett vil ha B-preparater for, er opplevde og i prinsippet subjektive symptomer: Jeg får ikke sove så mye som jeg burde, jeg har mye mer smerter enn det er rimelig å godta, angsten lammer meg helt. Det virker som regel mot sin hensikt å begynne å problematisere hvordan folk opplever plagene sine. Det kan en først gjøre når en langvarig, god og tett relasjon er etablert. Tvert om må en akseptere at pasientene har monopol på sin egen historie om hvordan de har det. - Du har også alltid rett – som lege
Det fjerde budet følger i forlengelsen av det tredje. I stedet for å begynne å argumentere om pasientens tilstand, vær åpen om din egen situasjon som lege. Dersom du må avslå pasientens ønske, forklar hvilke faglige grunner du har for det, uten å bli for høytidelig. Jeg har av og til sagt til pasienter som ber om urimelige mengder benzodiazepiner at det er greitt nok at du har nerver til å bruke så mye. Men jeg har ikke nerver til å skrive ut, for det bryter med de faglige prinsippene jeg er forpliktet til. Greitt nok at du ikke får sove uten valium. Men jeg får ikke sove dersom du har valium. - Følg din egen magefølelse
Det femte budet handler om å ikke la seg manipulere. Ikke vær redd for å stå for det du innerst inne føler er riktig og bestemmer deg for å gjøre. Det er du som eier reseptblokka og er ansvarlig for den. - Ansvarliggjør pasienten
Det sjette budet handler om å sørge for at pasienten forplikter seg til å følge opp det dere bestemmer, enten direkte med deg, når det er du som er fastlege, eller med sin fastlege, når du for eksempel er i en legevaktrelasjon. All medisinering skal inn- gå i en forpliktende relasjon. Pasienten bør ikke ha en følelse av at en altfor lettvint kan få slike medisiner. Sørg for å journalføre hva dere avtaler, og informer pasient og eventuell kollega om det. - Ikke la deg styre av dårlig tid
Det sjuende budet handler om at en i daglig klinikk ofte er i tidspress. La ikke dårlig tid styre handlingsvalget. Det er legitimt å si til en pasient at dette er for vanskelig å ta opp nå, kom igjen i morgen. - Vær ikke naiv
Det åttende budet er: Vær ikke naiv. Ulv i fåreklær kan også være kledd som vennlige, gamle damer med stokk og håndveske. Det finnes et betydelig illegalt marked for B-preparater, og en betydelig lekkasje av medisiner fra legale forskrivninger. Det er utrolig hva gamle damer kan finne på å gjøre for sine misbrukende barnebarn. - Tenk klinisk og nyansert
Det niende budet pålegger oss å tenke klinisk nyansert. Det er forskjell på kortvarig og langvarig bruk, det er forskjell på tilvenning og avhengighet. Det er ikke så farlig om et menneske blir tilvent en medisin fordi hun eller han må ha denne medisinen hver dag for å holde symptomet borte. Slik kan situasjonen være ved for eksempel angst eller søvnløshet, og kan i visse tilfeller forsvare langvarig bruk. Avhengighet (eng. dependence), derimot, er en tilstand preget av patologiske sideeffekter, som behov for doseøkning, abstinens, manglende compliance og avtakende effekt. Det er avhengighet og misbruk en vil til livs, ikke tilvenning eller vanedannelse i og for seg. - Stå for den praksisen du har
Det tiende budet handler om at den absolutte sannheten finnes ikke. Samme hva du gjør, er det rett i ett perspektiv og galt i et annet. Å være doktor for pasienter med behov for B-preparater er ikke for pyser. Ofte handler dette om pasienter som har lav status i den medisinske kulturen. Ofte handler det om å finne en nest best løsning fordi den beste løsningen er uaktuell.
Derfor er det viktig å minne seg selv om å stå for den praksisen en har. Du er den nærmeste til å vurdere om du har gjort rett overfor din pasient. Jobber du samvittighetsfullt og er oppriktig mot deg selv, vil du trolig utvikle en praksis som du kan forsvare med god samvittighet, selv overfor de skarpeste kritikerne.
Mål og midler
B-preparater er viktige medisiner som skal brukes kreativt i en terapeutisk prosess. Medisinene er aldri selve behandlingsmålet; de er alltid midler for å oppnå gode behandlingsmål. Her som ellers er sluttresultatet i høy grad avhengig av den terapeutiske relasjonen mellom pasient og lege. Fungerer den godt, vil bruken av B-preparater være et mindre problem. Fungerer den dårlig, kan B-preparater komme inn som en dårlig erstatning.
Stol på den kliniske samtalens terapeutiske potensial.
Utfordringer
- Å respektere pasientens selvbestemmelsesrett og å foreta en forsvarlig faglig vurdering
- Å sette grenser for pasienten slik at pasienten ikke blir avvist som hjelptrengende, og slik at grensesettingen fungerer terapeutisk
Tips
- Vær åpen og direkte
- La pasienten få forklare seg
- Pasienten har alltid rett – subjektivt sett
- Du har også alltid rett – som lege
- Følg din egen magefølelse
- Ansvarliggjør pasienten
- Ikke la deg styre av dårlig tid
- Vær ikke naiv
- Tenk klinisk og nyansert
- Stå for den praksisen du har
Les mer
Tolan J. Skills in person-centered councelling and psychotherapy. London: SAGE Publications, 2003.