Norsk forening for allmennmedisin

Legekunst i praksis - tekster for veiledning i allmennmedisin

Når pasienten ikke er som oss

Janecke Thesen og John Nessa
28. september 2016
Illustrasjon til "Når pasienten ikke er som oss" av Janecke Thesen og John Nessa
Illustrasjon til "Når pasienten ikke er som oss" av Janecke Thesen og John Nessa

Turnuslegen Elisabeth syntes mye var vanskelig. Aller vanskeligst var det å møte pasienter som hadde et annet morsmål og en annen kultur enn hennes egen. For det første var det ofte vanskelig å forstå hva de sa. For det andre forsto hun ikke helt hva de mente med det de sa. Og for det tredje fikk hun ofte dårlig samvittighet dersom hun selv sa hva hun mente: at mye av de problemene de kom med, for henne syntes å være bagateller, at den sykemeldingen de ba om, ikke var nødvendig, at hun ikke hadde noen effektiv behandling for den hosten som trolig kom av en virusinfeksjon.

Mange slags annerledeshet

Det er lett å kjenne seg igjen i Elisabeths reaksjoner. Ingen pasienter er like, og ingen pasienter er helt lik legen de møter. Det er ofte grunnleggende likhetstrekk som hjelper legen å møte pasienter på en god og hensiktsmessig måte. Men av og til er avstanden så stor og pasientens virkelighet så forskjellig fra den som legen kjenner at det kan være vanskelig å gi den hjelpen en både har plikt til og ønske om å gi. Det handler om de pasientene som ikke er som oss, der identitet, levesett eller muligheter er andre enn for folk flest. Eksempler kan være ungdom med innvandrerbakgrunn, folk som ruser seg, menn med en homofil livsstil, lesbiske kvinner eller folk med langvarige psykiske lidelser. Samtidig er det et tankekors at Elisabeth sjelden klaget over at hun ikke forsto den kvinnelige direktøren, eller problemene som høytstående politikere presenterte når de havnet i pasientstolen. Det blir som oftest vanskelig først når annerledesheten plasseres som et negativt avvik i våre egne holdningssystemer. I veiledningstimen var det lett for Elisabeth å se hvordan det vanskelige hadde noe å gjøre med kulturell status.

Identitet

Min identitet handler om hvem jeg er sett innenfra, hvordan jeg selv oppfatter meg. Identitet er ikke noe naturgitt. Det er kulturen som er råmaterialet for dannelsen av identitet. Det handler både om hvordan omverdenen fortolker og plasserer meg, og om hvordan jeg forstår og plasserer meg selv. Alle mennesker har en personlig identitet som handler om språk, utseende, seksuell orientering, etnisitet, nasjonalitet, livssyn osv. Noen har en såkalt bindestreksidentitet, der den etniske identiteten er ulik den nasjonale. For eksempel er mange unge mennesker her til lands norsk-pakistanere. Omar var en av dem som Elisabeth opplevde at hun aldri helt forsto. Han hadde konsultert henne gjentatte ganger fordi han hadde vondt i kneet og magen. Han unnlot aldri å minne henne om at han var norsk statsborger, men henviste hele tiden til sine helseproblemer på en måte som forvirret henne.

Menneskers identiteter er dynamiske. Vi bruker andre – og blir brukt av andre – som psykologiske speil for å finne ut av hvordan vi er og hvordan vi bør være. Ofte er det stor forskjell på den identiteten vi har og den identiteten vi blir tildelt av omgivelsene. Folk i lavstatusgrupper står i fare for å overta omgivelsenes ofte ensidig negative bilder i stedet for å bygge sine egne, positive identiteter. Noen psykologer snakker om å «plassere seg selv», i motsetning til å «bli plassert». Andre snakker om «indre undertrykking» eller «selvstigmatisering», som kan endres gjennom «empowerment- prosesser», alene eller sammen med andre.

Utseende og språkbruk er noe vi presenterer oss med og som kontinuerlig blir fortolket av omverdenen. Noen annerledesheter er usynlige, som for eksempel seksuell orientering. Det gjør det ofte mer komplisert, fordi den det gjelder kan velge å holde særpreget for seg selv – eller presentere det for andre. Vitsen «Jeg vil heller være neger enn homofil, for da slipper jeg å fortelle det til foreldrene mine» illustrerer noe av ambivalensen. Å administrere disse valgene i utallige situasjoner i løpet av dagen tar krefter og konsentrasjonsevne som såkalt normale kan spare til andre ting. Lesbiske har for eksempel klaget over at de bare har to valg, som ingen er fullgode: å være usynlige – eller selvlysende.

Som leger er vi viktige speil, og særlig er folk i lavstatusgrupper sårbare for hvordan vi oppfatter og plasserer dem. Hos oss er dette ofte ubevisst, og utsagn, kroppsspråk, kommentarer og lignende kan oppfattes krenkende uten at vi forstår hvorfor, eller mente å krenke, eller i det hele tatt oppdager at vi krenket.

Språk

Språket tar vi vanligvis for gitt. Vi bruker språket for å forstå og bli forstått, og reflekterer gjerne ikke over at det å forstå en annen kan være en vanskelig prosess selv om vi deler både nasjonalspråk og dialekt med pasienten. Men når vi bruker språk som vi ikke har lært skikkelig, merker vi straks begrensningene som ligger i mangel på ordforråd og dypere forståelse. I ethvert språk ligger det innebygd en mengde informasjon om kultur, historie, religion og tenkemåte. Når vi som leger møter folk fra helt andre språk- og kulturområder, blir begrensningene våre i å forstå straks satt på prøve. Uten tolk blir det umulig å ta verbalspråket i bruk. Desto viktigere blir det nonverbale som kommunikasjonsmiddel: kroppsspråk, blikkontakt, berøring, bevegelser. Det er til god hjelp, men kan også skape nye problemer. For den nonverbale kommunikasjonen er i enda større grad enn den verbale kultur- og kontekstbestemt. I enkelte kulturer er fysisk nærhet uttrykk for høflighet, i andre kulturer er det uttrykk for det motsatte.

En god rutine er å bestille tolketjeneste per telefon ved første planlagte konsultasjon med personer fra andre kulturer. Det er enkelt å etablere, og er både tidsbesparende og tillitskapende. Se Tolkeportalen.no, eventuelt Noricoms nettsider, for mer informasjon. Mange misforståelser kan på enkelt vis ryddes av veien, og legen signaliserer med dette en vilje til å sette seg skikkelig inn i pasientens situasjon. Dersom du bruker tolk som er til stede i rommet, er det lurt å plassere tolken bak pasienten, for å motvirke en tendens til å snakke mest med tolken OM pasienten.

Mange har vitset med hvordan medisinsk kultur reduserer folk til «magesåret i 4- senga på 212». Men det er også forskjell på å snakke om «fremmedkulturelle» og «folk fra andre kulturer», «psykiatriske pasienter» i stedet for «folk som (av og til) har psykiske lidelser», «misbrukere» i stedet for «folk som ruser seg». Dette kan synes som finurlige detaljer som gjør språket mindre effektivt, mens det i realiteten motvirker kategoriserende og stereotype bilder inne i våre egne hoder. Det handler om at folk først og fremst er folk – uansett sykdomskarrierer, opprinnelsesland eller seksuell orientering.

Individ og familie

Mange pasienter som kommer fra afrikanske, asiatiske og søramerikanske land, har en kulturell bevissthet der familien, definert som storfamilien, går foran enkeltindividet. Ofte er familien organisert i et hierarki hvor de eldste i familien har størst autoritet og myndighet. Høy alder og mannlig kjønn er tegn på visdom. Alle avgjørelser av betydning i familien tas i samråd med de eldste. Elisabeth undret seg over hvorfor Omar måtte finne ut hva onkelen hans mente før han kunne starte med behandling hos fysioterapeuten. Ære og skam er ofte styrende for menneskers liv og deres valg. Hva som gir ære og hva som påfører skam, er ofte forskjellig fra samfunn til samfunn, men handler som regel om helt andre ting enn det vi oppfatter som skamfullt. Barneoppdragelsen kan synes autoritær, og en skal ikke stille kritiske spørsmål eller ytre egne meninger.

Særlig for kvinner kan en slik familieoppfatning fungere undertrykkende etter norske mål. Hos lesbiske og homofile er tanker om familie ofte annerledes. Noen etterligner vestlige heterofile familier og kjemper for å bli så like som overhodet mulig, andre utvider familiebegrepet og etablerer «familier» med andre strukturer og medlemmer, noen avviser alt som smaker av et familiebegrep.

Slike kulturelle nyanser er svært viktige. I vår kultur er det ofte meg og mitt det handler om. Dette er verdier som ligger skjult i oss alle, og som får konsekvenser for hvilke forventninger og forestillinger vi møter andre med. Legen må lære seg å gjenkjenne de snubletrådene som ligger her. Familie kan bety vidt forskjellige ting. For noen er tilhørighet, det å vise respekt for de eldste og det å fungere i en større enhet viktigere enn enkeltindividets rettigheter og frihet til å velge selv. For andre oppfattes det som en repeterende fornærmelse når legen tar for gitt at kjæreste eller samboer er av motsatt kjønn. Et uskyldig spørsmål som «Hva jobber mannen din med?» kan føre til at den lesbiske pasienten opplever at legen ikke fungerer som samtalepartner i det som er viktig for henne. For Kari, som nettopp hadde mistet Line, sin elskede samboer gjennom de siste 35 årene, ble det umulig å fortsette samtalen da legen tross mange velplasserte antydninger fortsatt trodde hun hadde en patologisk sorgreaksjon etter en venninnes dødsfall.

De individuelle historiene

Noe vi ofte glemmer når vi møter folk som er annerledes enn oss selv, er at hver og en av dem, som oss alle, har sin spesielle historie. Sin helt unike historie – ikke standardhistorien som for eksempel psykiatrisk pasient eller rusmisbruker. Samtidig er det nyttig å vite litt om de utfordringene folk flest fra spesielle grupper har stått overfor. Bortforklaringer av de svarte hullene i CV-en som folk med psykiske plager må konstruere for å unngå utstøting fra arbeidslivet, er ett eksempel, et annet er de påkjenninger og muligheter som homofiles komme-ut-prosesser innebærer. Legen bør også vite noe om tortur og fattigdom som ofte rammer innvandrere. Det er sjelden uten grunn at innvandrerne har forlatt hjemlandet. Ofte har de flyktet, og ofte har de blitt utsatt for dramatiske hendelser som er vanskelige å bearbeide. Vi kan stå i fare for både å overvurdere og å undervurdere slike hendelser. De kan være selve nøkkelen til å forstå patologisk atferd. Men det kan også hende at slike hendelser er mer skremmende for oss enn for dem, og at vi gir dette en større plass i deres liv enn det de gjør selv, eller det er saklig grunn for. Vi skal vite at historiene gjerne ligger der. Men vi skal også vite at slike historier ikke nødvendigvis kommer fram under første konsultasjon. En tillitsfull relasjon må etableres før det er naturlig å fortelle – hvis det er viktig.

Seksuell orientering

Det er antakelig alltid enklest å tilhøre et flertall – i alle fall når det gjelder selvforståelse. Likevel er det slik at for de fleste variabler i menneskelivet er det også et mindretall som gjerne blir oversett, umyndiggjort eller stigmatisert. Det kan handle om intelligens, det kan handle om funksjonsevne, det kan handle om atferd, og det kan handle om seksualitet. Vi har alle en seksuell orientering, og vi er alle sårbare for kritikk eller avvisning på dette feltet. Seksuell orientering synes ikke utenpå, sier vi gjerne. Derfor er det lett å overse og unngå å gjøre det til tema. Men i møtet med pasienten avslører vi lett hvem vi er. De fleste legers giftering, familiefotografier, språkbruk og nonverbale oppførsel bærer tydelige vitnesbyrd om heterofil orientering – den er sjelden usynlig, men tas for gitt. Mange kaller dette for heteronormativitet. En lege som er trygg på seg selv og sin egen seksuelle orientering, er bedre i stand til å møte andre, men bare dersom han også er åpen i forhold til andre livsformer. Gjennomtenkte små signaler – et regnbueflagg, et tidsskrift for lesbiske og homofile på venterommet, en plakat med nummeret til en hjelpetelefon – er viktige signaler om at legen også kjenner til andre livsformer og er åpen for å diskutere spørsmål omkring dette.

Problemer knyttet til seksuell orientering kan av og til være selve hovedgrunnen til at enkelte søker hjelp. En sjelden gang er legen det aller første mennesket som får høre om dette. Enkelte er usikre på sin egen seksuelle orientering. Andre vet hvem de er, men er usikre på konsekvensene av å stå fram som homofil eller lesbisk. Atter andre trenger konkrete praktiske råd og veiledning om hvor de skal henvende seg ellers i systemet. Mange som tilhører en seksuell minoritet, har opplevd avvisninger og trenger bekreftelse både direkte og indirekte på at de er akseptert fullt ut i alle livets forhold. Kari lengtet etter at legen skulle spørre hvorfor Lines dødsfall var så viktig for henne. Utfordringen ved temaer knyttet til seksuell orientering er ikke å ha de riktige standpunktene. Utfordringen er å være åpen, ærlig, vise en ubetinget vilje til å akseptere mennesker for det de er, og invitere pasienten til å dele det som er viktig for henne. Når slik tillit etableres og vilkårene ligger til rette for det, kan pasienten komme med de fortellingene som det er viktigst å fortelle – i en anerkjennende atmosfære. Noe av det mest takknemlige vi kan gjøre på allmennlegekontoret, er å gi råd og støtte i en slik situasjon.

Styrken ved å være annerledes

Styrken ved å være annerledes er blant annet det å tilhøre to kulturer samtidig. Den homofile som lever i et dominerende heterofilt samfunn, lærer seg å kjenne begge kulturene og differensiere mellom disse. Det samme gjelder flerkulturelle, spesielt mennesker med «bindestreksidentitet». Barn som vokser opp i to kulturer, er ofte raske til å oppfatte hvilken virkelighet eller kontekst man er i. De har en velutviklet evne til å aktivere det riktige settet med væremåter. De er ofte mer kreative enn gjennomsnittet. De har en evne til rolleskifte som mange andre ikke har. I tillegg gir erfaring som «annerledes» ofte økt styrke, og mer bevissthet omkring valgene knyttet til enten «å plassere seg selv» eller «å bli plassert». Lydia – en kvinne i femtiårene – fant seg vel til rette med jobb i fiskeindustrien. Hun var av østeuropeisk opprinnelse, men snakket likevel godt norsk. Etter hvert kom det fram at hun hadde bakgrunn som toppdiplomat, og behersket åtte språk. Å lære seg norsk som det niende språket var ikke spesielt vanskelig for henne. Forunderlig nok var det heller ikke vanskelig å akseptere at hun gikk fra et høystatusyrke, som hun hadde hatt i 20 år, til å jobbe skift med lav lønn i en fiskebedrift.

Bygg på det som er likt

Før en henger seg opp i de kulturelle forskjellene, er det viktig å ivareta de menneskelige behovene i et møte. I møtet med dem som ikke er som oss, skal det skapes tillit, trygghet og følelse av likeverd. Dette må skje først, og være på plass for at en skal kunne utføre den jobben en skal gjøre. Ingen mennesker er født med en religion Legekunst i praksis Page 50 Tuesday, April 25, 2006 3:12 PM Når pasienten ikke er som oss 51 eller en kultur. Bak det tillærte er vi alle født med noen grunnleggende behov som er felles. Vi liker å bli sett og anerkjent, vi vil føle oss trygge, og vi har en grunnleggende forståelse for hva som er rett og rimelig. Vi har en kjønnsidentitet, rolleidentitet, yrkesidentitet og aldersidentitet som har likhetstrekk på tvers av kulturer.

Om krenkelser

Et sentralt problem er at legen må gjøre to jobber samtidig: både se den andre som person, og kategorisere plager og symptomer for å stille en diagnose. Han må lytte på to kanaler: både lytte til de unike historiene, og lytte etter kategoriserende diagnostiske nøkler i det som fortelles. Kulturelle stereotypier ligger klare i vår underbevissthet – lynraskt sitter vi med fordomsfulle, kategoriserende bilder av den andre i hodet – dersom vi ikke aktivt motvirker dem. Vi gjør lett den feilen at vi kategoriserer den andre som person – i stedet for å kategorisere symptomer og tegn.

Med slike bilder i hodet krenker vi lett pasienten – ofte uten å merke det, som oftest uten å ville det. Med bevisstgjøring, trening og litt mer is i magen – særlig i begynnelsen av konsultasjonen – kan vi tvinge oss selv inn i en sinnsstemning som bygger på anerkjennelse, ressursfokusering, positive forventninger og styrking av pasienten. En enkel figur som viser valget mellom krenkelsestrappen og anerkjennelsestrappen, kan kanskje hjelpe oss til økt bevissthet om fallgruver i møter med mennesker som ikke er som oss (figur 1).

Figur 1 - "Når pasienten ikke er som oss" av Janecke Thesen og John Nessa

Figur 1 - "Når pasienten ikke er som oss" av Janecke Thesen og John Nessa

Vi sier ikke at det er lett. Men vi har erfart at det er spennende, personlig givende og en viktig etisk utfordring å møte folk som ikke er som oss – som folk. Det vil si på en måte som ikke reproduserer deres dårlige erfaringer i møtet med majoritetssamfunnet for øvrig.

Utfordringer

  • Å bli kjent med egne fordommer
  • Å bruke nok tid tidlig i konsultasjonen og relasjonen
  • Å ikke automatisk «falle inn i» kulturelle stereotypier om «svartinger», «sutrekjerringer», «ressursfattige»
  • Å akseptere at vi av og til krenker, å oppfatte når vi gjør det, og lære av slike episoder

Tips

  • Se personen, ikke en «representant» for en gruppe
  • Øv deg på å bruke språket på en ikke-kategoriserende måte
  • Øv deg på å si «unnskyld»
  • Øv deg på å utfordre dine egne fordommer
  • Hold den «gode» nysgjerrigheten levende – hvem er dette mennesket?
  • Bruk tolketjeneste, gjerne per telefon
  • Innred venterom og kontor med små signaler om at du er opptatt også av andre enn A4-mennesker – tenk gjennom valg av tidsskrifter, bilder, symboler, plakater

Les mer

Malterud K. Helseproblemer hos lesbiske og homofile. I: Hunskår S, red. Allmennmedisin. Oslo: Gyldendal Akademisk, 2003: 776–8.
Thesen J. From oppression towards empowerment in clinical practice – offering doctors a model for reflection. Scand J Publ Health 2005;33 Suppl 66: 47–52.