Norsk forening for allmennmedisin

Legekunst i praksis - tekster for veiledning i allmennmedisin

Let etter det gjenkjennelige – behandling av mennesker med alvorlige psykiske lidelser

Per Stensland
28. september 2016
Illustrasjon til "Let etter det gjenkjennelige – behandling av mennesker med alvorlige psykiske lidelser" av Per Stensland
Illustrasjon til "Let etter det gjenkjennelige – behandling av mennesker med alvorlige psykiske lidelser" av Per Stensland

Psykiske lidelser er vanlige, men personer med de alvorligste lidelsene er underrepresenterte på allmennlegekontoret. De har ofte problemer som ikke lar seg løse innenfor en standard konsultasjon. I disse møtene kan jeg føle at jeg ikke strekker til. Pasientene har eksistensielle problemer i tillegg til medisinske hjelpebehov som forutsetter samarbeid mellom flere faggrupper. Hører de hjemme hos allmennlegen?

Eivind

Eivind har blitt 30 år. Han er eldst av to søsken, og søsteren på 27 har god utdanning, god jobb og er en travelt mestrende småbarnsmor. Mor og far har greidd livet tilsynelatende godt.

Eivind ble henvist til skolelegen i ungdomsskolen for konsentrasjonsvansker. PP-kontoret lurte på om han hadde ADHD. Han var tydelig begavet, men prestasjonene tapte seg, og på allmennfag i videregående hang han så vidt med. På den tiden ble det mer alkohol enn det som virket sunt, men det kunne en også si om andre på skolen. Fra skoleslutt gikk det i stå, og han holdt ikke ut i jobbene han prøvde seg i. Han hadde en liten gruppe venner, men mest for fest. Jenter var det dårlig med. Første innleggelse i psykiatrisk sykehus skjedde som 21-åring, med tvang. Siden har det blitt flere. De første årene var diagnosen schizofreni fulgt av et spørsmålstegn, de senere årene er dette tatt bort.

Eivind har opp gjennom årene mange ganger fått vite at han har noe å skamme seg over. Det er min jobb som lege gjennom samtale å blant annet bidra til å gjøre børa litt mindre.

De psykisk syke i samfunnet og de syke på venterommet

Eivind er en av de sju personene med denne diagnosen på min fastlegeliste, en del av samfunnet som består av 1500 personer. I denne populasjonen har 200 personer på et gitt tidspunkt en psykisk lidelse, etter allment aksepterte kriterier. 70 personer vil i løpet av et år være alvorlig deprimert, 40 vil plages av generalisert angst og 40 av fobier. 8 personer har diagnosen manisk depressiv sinnslidelse.

Av de ca. 100 pasientene jeg ser hver uke, setter jeg en psykiatrisk diagnose hos ca. 10 pasienter.

Eivind ser jeg tre–fire ganger i året. Han bestiller sjelden time for å vente en uke på sin tur. Han møter opp når livet har blitt for vanskelig og ber om en samtale, helst nå straks. Om lag en gang i året bestiller den kommunale psykiatritjenesten time for en status og gjennomgang av medisiner. I løpet av årene har de brakt ham inn fem ganger fordi de mente han trengte akutt innleggelse. Jeg har tvangsinnlagt ham flere ganger når han har truet nærstående personer på livet. En kveldsvakt var jeg redd ham, men en sindig lensmann roet situasjonen. Tvangsinnleggelse er ubehagelig for oss begge, men jeg har lært meg at han i ettertid vil akseptere hendelsen dersom lensmannen og jeg bevarer roen i en situasjon som er kaotisk.

Er det noe spesielt ved psykiatribehandling i allmennpraksis?

Syke mennesker har både kroppslige og psykiske plager. Ikke minst i en tidlig fase vil psykiske lidelser kunne presenteres med somatiske symptomer og representere en vanskelig diagnostisk avveining. Her er det minst to fallgruver: bagatellisering av presentasjonsformen og overopptatthet av presentasjonsformen. Symptomene kan være i gråsoner mot det normale: Mor til Eivind kom til meg fordi han periodevis skulket skolen, hadde få venner og helst satt med dataspill utover natten. Var han glad i å være for seg selv på en sær måte, eller var han i ferd med å bli alvorlig sinnslidende?

Pasienter som får en psykiatrisk lidelse, presenterer tilstanden sin individuelt og på høyst ulik måte. Depresjon kan hos én person være tristhet, en annen er deprimert når han begynner å snakke om at han må skifte jobb, og en tredje har vondt i brystet. En fastlege som kjenner pasienten over tid, kan lære å kjenne igjen individuelle nøkkelsymptomer.

Det medisinske diagnosespråket er legens forsøk på å sette navn på det han observerer. Ikke minst i den uklare startfasen av sykdom vil pasienten kunne protestere mot at man begynner å anvende det diagnostiske språket på opplevelser eller egenskaper han opplever som del av seg selv. Denne eksternaliseringen er noe det må forhandles om: Gutten min er spesiell, ikke sinnssyk, sa mor til Eivind! En god diagnose er en navnsetting som også gir grunnlag for samarbeid om behandling.

Pasientene har sammensatte lidelser, og dette passer dårlig med bildet av lærebokpasienten. Behandlere skaper termer som dobbeldiagnose og ko-morbiditet som uttrykk for at diagnostiske begreper ikke fanger opp menneskelivets kompleksitet. Mennesker har flere komplekse plager og sykdommer samtidig. God behandling av pasienten blir da avhengig av at én lege har oversikt. Dersom fastlegen er kjent i distriktet, kjenner han til pasientens levekår og familie og kan skreddersy kontakt og behandling etter denne kjennskapen.

Virksom dialog

Samtalen mellom pasient og terapeut er det virkningsfulle grunnlaget for psykiatrisk behandling. Flere randomiserte studier av depresjon viser remisjon etter 12– 16 ukers behandling hos ca. 50 prosent av pasientene på grunnlag av samtaleterapi, og hos ca. 60 prosent ved tillegg av antidepressiva. Ved generalisert sosial angst så en remisjon etter 24 uker med samtale- og eksposisjonsterapi hos 30 prosent av pasientene, ved bruk av antidepressiva hos 40 prosent og ved kombinasjon hos 50 prosent.

Behandlingen foregikk i flere studier innenfor rammen av en vanlig travel praksis, og det var ikke krav om at konsultasjonene skulle være lange. Legene ble bedt om å drøfte med pasienten forløpet av så vel den aktuelle som tidligere symptomperioder. Pasientene skulle ha anledning til å beskrive sine depressive følelser og dele sin tvil og frykt. Det ble gitt enkle råd, som å øke den fysiske aktiviteten. Det ble ikke brukt spesifikke behandlingsteknikker, eksempelvis kognitiv terapi.

De alvorlig syke

For pasienter med schizofrenidiagnose og psykosetruede personer kan deres kroniske helseproblem sjelden fjernes. Symptomene representerer en utfordring som de må lære seg å leve med liksom annen kronisk sykdom. Terapioppgaven er blant annet å lete etter måter å leve med sykdommen på både som medisinsk og eksistensiell utfordring. Disse pasientene er langt nede på alle hierarkier og har dårlige utsikter med henblikk på parametere som symptomlette, reinnleggelse, sosialt liv og yrkesliv. I beskrivelsen av denne pressede situasjonen kan det være fruktbart å legge vekt på at pasientene også har kompetanse basert på erfaring, personlige helseressurser og overlevingsevne.

Overlevingskompetanse

Mange av disse pasientene må leve med meget plagsomme og skremmende symptomer på tross av medisinering, for eksempel bydende autoritære stemmer, følelse av å bli forfulgt, bisarre kroppsforestillinger. Likevel greier ikke så få å gå i butikken, lage mat, forholde seg til noen andre. Mange av dem har mye, om ikke god, erfaring med å være alene om å mestre disse vanskene. Pasientene etterspør å bli sett som mennesker og ikke primært som gale. Hvordan kan vi møte dette? I møtet med dem gjelder det å utvide en gammel medisinsk ambisjon – å ta pasienten på alvor. Å snakke med pasienten om hvorledes han ser på sitt eget liv, sine planer og drømmer for hvordan det er, og hva det kan eller kunne bli. Når vi gjør det, kan vi få overraskende svar. Noen mennesker med alvorlige psykiske lidelser viser seg godt i stand til å uttale håp og drømmer for framtiden. Noen har ønske om og evne til å hjelpe andre.

Situasjonen til de tidligere psykiatriske pasientene i samfunnet er preget av mange begrensninger, som dels er praktiske problemer og dels er identitetsproblemer som følger av at de bærer stigma – er brennemerket. De må bære den tunge symbolske vekten av ikke bare å være personer som for tiden har en sykdom, men også av å være psykiatriske pasienter – og denne identiteten er det mer enn vanskelig å riste av seg. De mangler tillit fra omverdenen og tillit til seg selv.

Mange av allmennlegens oppgaver er praktisk-medisinske: foreskrive medikamenter, organisere støttetiltak. Jeg har mange ganger erfart at legen i dette praktiske arbeidet kan åpne for at pasienten er et tenkende menneske, og for at psykosen ikke er hele mennesket. Det er en hjelp i dette arbeidet de gangene jeg greier å ta inn over meg at psykoseerfaringen rokker ved identiteten. Stigma og identitetsproble- mer gir en annerledeshet som aktivt må motvirkes ved å finne noe å gjenkjenne, hvilket er beslektet med det å være lik eller å like den andre. Det handler om å lete etter det gjenkjennelige som du kan like.

Erfaringsbasert kompetanse

Residiverende psykose gir fare for nye innleggelser, noen ganger med tvang. Mange av pasientene som har vært gjennom en tvangsinnleggelse, uttrykker stor bitterhet over det som har skjedd når de kommer hjem og møter allmennlegen. Legen kan også bli slått av at pasienten som ved innleggelsen virket psykotisk forvirret, har fotografisk hukommelse for hva som skjedde.

Det er et svært nederlag både å ha vist seg fram som sinnssyk for andre og å ha mistet kontrollen i en tvangsinnleggelse. Denne erfaringen kan brukes til å bygge beredskap: snakke eksplisitt om hva som kunne vært gjort annerledes, og gå gjennom framtidige parallelle handlingsalternativer og føre dem inn i journalen. Du kan gi pasienten et kriseinnleggelseskort der disse konklusjonene er skrevet ned. Det gjelder å bekrefte og bevare personlig verdighet også i pressede situasjoner ved å anerkjenne at pasienten har en kompetanse ervervet gjennom erfaring.

Samtalen på legekontoret

Hvordan kan vi venne oss til å snakke, ikke bare til den syke, men med personen?

Du kan starte med å anta at Eivind har planer og håp, og at han har en erfaringsbank om å leve med psykotiske forestillinger. Du kan også anta at Eivind har både friskere og sykere indre stemmer som han er godt kjent med. Dermed kan du spørre ham for eksempel:

– Hvilke erfaringer har du med å løse slike problemer som du nå opplever? Hva gjør du nå for å hjelpe deg selv når du opplever at det blir vanskelig?
– Er det deler av deg, kanskje små, men likevel en liten del, som ser noen vei ut av isolasjonen?

– Når kommer de fram, og hva kan du gjøre for å hjelpe dem?

– Er det for tiden mulig å styrke den delen, eller bør en vente?

Her er det duket for store overraskelser når den «dårlige» pasienten forteller deg om praktisk håndtering av problemet med å høre stemmer. Hvem har ekspertise da?

Eller du kan høre om forholdet mellom mental sykdom og mental helse:

– Hva er det sykdommen din inviterer deg til å gjøre?
– Er det deler av deg som ikke føler så sterkt at du bør isolere deg/ha angst, osv.?
– Hvor stor er den delen – og hva er det som kjennetegner den delen av deg som ikke har så store problemer?
– Har du mulighet til å påvirke styrkeforholdet mellom dem?

Mange har et vanskelig forhold til naboer, familie og omverden:

– Hva har du inntrykk av at folk mener om det du har gjort nå?
– Hva har du inntrykk av at folk mener om deg?
– Har det hendt at du har dager da denne tendensen til isolasjon/redsel osv. er mindre framtredende? Når var det sist – og hva var spesielt med den dagen?

Dette er ment som eksempler på en tenkemåte som skal hjelpe deg til å henvende deg til pasienten som en person som fortjener respekt, som fortjener å ses med svakheter og med sterke sider.

Brukerstyrking

Styrking starter med å føle seg anerkjent. Jeg har mye erfaring med å snakke med mennesker med psykotisk sykdom om innholdet i psykotiske forestillinger, i den hensikt å prøve å vise at jeg anerkjenner din erfaringsverden. Høre om deres stemmer og deres innhold. Og hvordan de snakker til og med seg selv om disse stemmene. Alliere seg med vennlige indre stemmer og bruke dem som usynlige venner. For tiden bor Eivind i egen bolig etter utskrivning fra sykehuset. Vi snakker om medisinbruk, hvordan preparatene hjelper ham på en del områder, men også gir ham overvekt på grunn av glupsk appetitt, og vi snakker om tiltak på jobben. Men han skriver også brev som han har med:

Eg fekk så mange tankar og ikkje alle var rette. Eg er deprimert, eg ser litt mørkt på framtida. Eg høyrer kva dei andre tenkjer om meg. Eg plagast slik med stemmer i hove frå denne mannen eg kjende. Det er som eg høyrer gjenklangen av tankane hans i hove – du er dum. Men så – nokre gonger seier det – det skal bli godt igjen.

Jeg kan ikke ta bort disse stemmene, men når Eivind har vist meg brevet og vet at jeg vet – da ser han litt styrket ut.

Brukerne har kunnskap og erfaring som fag og samfunn altfor sjelden etterspør. Det trengs en styrking av gruppen, en styrking som de først og fremst kan få til selv ved å møte utfordringene på et gruppenivå, slik som i Mental Helse, i stedet for på det sårbare individnivået. Som andre grupper uten makt står de i fare for å bli gjenstand for maktovergrep.

Tillitsbasert terapinettverk

Å kunne behandle forutsetter at du har tillit. Den opparbeider du deg langsomt. Først gjelder dette overfor pasienten, som etter pasientrettighetsloven har krav på å få medvirke i gjennomføringen av behandlingen og som har krav på informasjon. I tillegg har pasienten krav på en individuell plan for behandlingen der pårørende trekkes inn. Her trengs det informert samtykke fra pasienten, men forutsatt at pasienten samtykker og forholdene tilsier det, skal pårørende ha informasjon om pasientens tilstand og om behandlingen som gis.

Personer som har alvorlige psykiske lidelser, trenger mer hjelp enn det allmennpraktikeren kan gi. Du avlaster deg selv ved å ha møtt og opparbeidet samarbeid med den lokale psykiatritjenesten i en ansvarsgruppe. Her handler det ikke om lange møter, men om å ha blitt kjent og deretter kunne samhandle effektivt. Studier av psykiatri på kommunenivå viser at pasientene vurderer teambasert arbeidsmåte som bedre enn individualiserte arbeidsmåter. Teamarbeid reduserer innleggelseshyppighet og selvmord.

Du trenger å kjenne minst én psykiater som du mener kan gi gode råd på telefon. Etter hvert ser en at noen psykiatere er svært oppdatert og gir nyttige råd om medisiner, andre er mindre oppdatert her, men kan ha andre typer råd. Man velger ut fra støttebehov, det er bokstavelig talt som å velge lege. Trebarnsfaren Ole begynte igjen å bli manisk to uker før et av barnas konfirmasjon. Skulle jeg doble eksisterende dose medisin, skifte over til en medisin som virket på sykehuset for fire år siden, eller satse på et av de nye medikamentene? Dette er vanskelig hver eneste gang. Telefonkontakt kunne gi den tryggheten som skulle til for at behandlingsopplegget ble presentert slik at det fungerte, og at far kunne være med i datterens konfirmasjon. Jeg har for min del gitt opp å være oppdatert på de nyeste midlene mot alvorlige lidelser, men får dem introdusert via telefonen i slike psykiatersamtaler.

Å møte pasienten er å møte seg selv

Det er gammel og slitesterk visdom at menneskelig lidelse lar seg lindre av samtale med en reflekterende hjelper. Innfølelse i den andres situasjon og refleksjon over følelsene som oppstår, kan dessuten gjøre legen bevisst på nye trekk ved seg selv. Det virksomme møtet kan også være hjelperens hjelp.

Utfordringer

  • Pasienten har ofte problemer som ikke lar seg løse innenfor en standard konsultasjon
  • De sykeste i samfunnet er underrepresentert på venterommet

Tips

  • Du må finne din plass i et teamarbeid
  • Stol på dialogen – den er virksom
  • Etterspør pasientens kompetanse – den er der
  • Pasienten er ikke bare syk
  • Let etter det gjenkjennelige
  • Finn (minst ett) karaktertrekk du kan like – leger bør like sine pasienter

Les mer

Barham P, Hayward R. From the mental patient to the person. London: Tavistock/ Routledge, 1991.
Blomhoff S, Haug TT, Hellstrom K, Holme I, Humble M, Madsbu H, Wold JE. Randomised controlled general practice trial of sertraline, exposure therapy and combined treatment in generalised social phobia. Br J Psychiatry 2001; 179: 23–20.
Lorem GF. Withdrawal and exclusion. A study of the spoken word as means of understanding schizophrenic patients. Tromsø: ISM skriftserie, 2005.
Malt UF, Robak OH, Madsbu H-P, Bakke O, Loeb M. The Norwegian naturalistic treatment study of depression in general practice (NORDEP) – I: Randomised double blind study. BMJ 1999; 318: 1180–4.
Thesen J. Being a psychiatric patient in the society – reclassified as the stigmatised «other». Scand J Public Health 2001; 29: 248–55.
White M. Re-authoring lives: Interviews and essays. Adelaide: Dulwich Centre Publications, 1995.