Norsk forening for allmennmedisin

Legekunst i praksis - tekster for veiledning i allmennmedisin

Legekunst i praksis – en praktisk innføring i det som ikke er så lett

Kirsti Malterud
28. september 2016
Illustrasjon til "Legekunst i praksis – en praktisk innføring i det som ikke er så lett" av Kirsti Malterud
Illustrasjon til "Legekunst i praksis – en praktisk innføring i det som ikke er så lett" av Kirsti Malterud

Det er allerede skrevet mye om samtaler og andre former for kommunikasjon. Dette er en bok som tar opp de konkrete utfordringene som allmennlegen møter på kontoret. Vi tar opp problemer som vi vet at du kommer til å møte allerede første uke i distriktsturnus – utfordringer som de fleste leger strever med, selv etter mange års erfaring. Vi tilbyr deg innsikt i strategier og håndgrep som vi selv har utviklet, sammen eller hver for oss, med vekslende grad av teoretisk forankring. Men først og fremst er dette en praktisk lærebok, der du skal få inspirasjon til å gjøre noe av det samme – på din egen måte.

Et møte der mye står på spill – om hvordan tillit kan bygges

Dette er en bok om menneskelige møter. Ikke om kommunikasjon i sin alminnelighet, men om en helt bestemt form for samhandling, som foregår i en helt bestemt sammenheng, for et helt bestemt formål. Filosofen Åge Wifstad skriver at legekunst er et begrep som kan hjelpe oss å fastholde legearbeidets grunnlag i situasjonsbestemt skjønnsutøvelse. I konsultasjonen på legekontoret skal pasienten formidle sitt oppdrag til legen, og legen skal samle tilstrekkelig kunnskap til å løse dette oppdraget sammen med pasienten på best mulig måte. Oppdraget handler som regel om sykdom og helse, av og til om liv og død.

Mye kan stå på spill i denne samtalen. Pasienter klager ikke sjelden over at legen ikke har forstått dem eller tatt problemene deres på alvor. Leger kjenner seg ofte hjelpeløse i møte med problemer som kan være vanskelig å forstå, og kanskje enda vanskeligere å løse. Av og til er det stor avstand mellom partenes forventninger og forestillinger, og forholdet mellom legen og pasienten kan bli konfliktfylt. Da blir det lett til at vi snakker forbi hverandre, uten at oppdraget blir løst. I denne boka vil vi vise deg hvordan du kan forebygge eller håndtere dette ubehaget, i stedet for å legge skylden på pasienten.

Dette er ikke en bok om hverdagssamtaler. Samtalene over kaffebordet eller på samvirkelaget har sin egen grammatikk som vi her lar ligge, selv om vi også vet at mange medisinske samtaler har mer preg av dagligtale enn av faglig kommunikasjon. Det er heller ikke en bok om alle former for medisinsk kommunikasjon. I sykehuset er rammebetingelsene ofte annerledes enn på allmennlegekontoret, og de faglige utfordringene i sykehusmedisinen er andre enn i førstelinjen. Likevel tror vi noen av samtalene vi skriver om, også kunne ha funnet sted på en poliklinikk eller i forbindelse med utskrivning fra regionsykehuset.

Gjensidig tillit er en avgjørende forutsetning for et godt samarbeid. Det er legen som har det viktigste ansvaret for å bidra til å skape tillit og forebygge uhensiktsmessige spenninger i det medisinske møtet. Et nødvendig formål med samtalen er derfor å skape et klima der begge parter er komfortable med sin egen rolle og med relasjonen til den andre. Som allmennlege trenger du tilstrekkelig faglig og personlig trygghet for å trives i yrket over tid. Denne boka skal dele kunnskap om hvordan du kan oppøve og utvikle slike ferdigheter som en medisinsk praksiskompetanse.

Hva feiler pasienten, og hva kan legen gjøre – om klinisk kunnskap

God stemning mellom legen og pasienten er viktig, men ikke nok. På allmennlegekontoret er den gode samtalen ikke bare et mål, men kanskje enda mer et virkemiddel. Når legen og pasienten utveksler kunnskap, erfaringer, hypoteser og konklusjoner, utvikles den kliniske kunnskapen som legen trenger for å finne ut hva pasienten feiler, og hva som kan gjøres med dette. I den diagnostiske prosessen blir de medisinske tegnene avlest og tillagt mening. Legen søker og prioriterer blant mange mulige kunnskapskilder etter relevant informasjon for å løse det aktuelle problemet.

I flertallet av alle konsultasjoner er sykehistorien mer utslagsgivende for den medisinske diagnosen enn resultatene fra kliniske undersøkelser eller supplerende tester. Den medisinske samtalen skal bygge opp et kunnskapsgrunnlag som kan skape felles forståelse for hva det handler om, og for hvilke alternativer som står til rådighet. I denne boka viser vi deg muligheter og fallgruver som kan hjelpe deg til å bli en bedre lege og utnytte de muligheter som står til rådighet når det gjelder mer spesialisert eller teknologisk diagnostikk og behandling.

Allmennmedisin er mer enn snakk. Du kan ikke løse det medisinske oppdraget bare ved å bli bedre på kommunikasjon. Du er nødt til å lytte på to kanaler: lytte til pasientens historie, hvem han er som menneske, hvordan og i hvilken sammenheng ting har skjedd. Du må også lytte med ditt objektiverende, profesjonelle øre, plukke opp assosiasjoner, tegn og mønstre som lar deg kategorisere det fortalte i mulige diagnoser som du siden må bekrefte eller avkrefte. Pasientens plager og bekymringer må kategoriseres som uttrykk for mulig sykdom. Men pasienten selv skal ikke kategoriseres – han skal forbli sitt unike selv. Wifstad refererer til filosofen Gadamer, som advarer mot instrumentalisering av medisinske forståelses- og praksisformer. Denne balansen er vanskelig, og krever lynrask omstilling fra sekund til sekund. Alle veier har to mulige grøfter du kan havne i: Lytter du for mye til historien, mister du diagnostiske nøkler. Lytter du bare etter nøklene, mister du historien. Denne balansegangen kan lett føre til konflikter og misforståelser. Faglig forsvarlig allmennmedisin forutsetter stødig balansegang – det er dette som er legekunst. Vi vil gi deg noen grep som kan bidra til å oppøve balansen din.

Fra oppskrifter til skjønn – om allmennmedisinske verdivalg

Vi som har skrevet denne boka, vet at allmennlegens viktigste arbeidsredskap er allmennlegen selv. Ingen av oss tror at den objektive og nøytrale profesjonaliteten er mulig eller ønskelig på allmennlegekontoret. Den profesjonelle allmennlegen er en person av kjøtt og blod, med meninger og følelser, som makter å skille mellom det personlige og det private i møte med pasientene.

I denne boka tar vi stilling til mange verdispørsmål. Vi skriver for eksempel om pasienter med lav medisinsk status, om å akseptere en nest best løsning ved foreskrivning av vanedannende medisiner, om pasienter vi ikke liker, og om hva legen ikke bør svare på. Med dette gir vi også melding om at vi oppfatter den medisinske samtalen som en moralsk arena, der det er forskjell på rett og galt. Vi ønsker likevel ikke å slutte oss til skaren av livsstilsprofeter som gir velmente råd om hvordan folk bør leve livene sine. Som leger opphøyes vi ofte til yppersteprester med autoritative meninger om langt mer enn vi har medisinsk mandat til å blande oss inn i. Skal jeg skille meg fra mannen min? Bør jeg finne en annen jobb som gir meg større utfordringer?

Dette er ikke en bok om hvordan du får pasienten til å gjøre slik du mener er best for ham eller henne, men heller en bok om hvordan du og pasienten sammen kan forstå mer og skape flere handlingsalternativer. Gadamer peker på at legekunst ikke handler om å finne opp noe nytt, men om å gjenopprette sunnhetens likevekt.

I noen medisinske fagområder finnes det fasitsvar. Allmennmedisinsk praksis demonstrerer derimot til fulle at den absolutte sannheten sjelden er tilgjengelig. Samme hva du gjør, er det rett i ett perspektiv og galt i et annet. Legen må bruke sitt beste skjønn i møte med den andre og hans eller hennes problemer og liv. Derfor må allmennlegen gjøre seg tilstrekkelig kjent med sine egne posisjoner og holdninger til at pasientens dagsorden til syvende og sist får forkjørsrett. Du behøver ikke av den grunn å være enig med pasienten i ett og alt. I denne boka vil vi heller gi deg tips enn råd. Vi inviterer deg til å utvikle ditt skjønn og din dømmekraft, slik at du kan møte moralske utfordringer uten å bli en medisinsk yppersteprest.

Å vende svakhet til styrke – om læring gjennom ettertanke

Samhandling lærer du best i praksis. Derfor kan det virke selvmotsigende når vi her tilbyr slik kunnskap i form av en lærebok. Vi som har skrevet denne boka, har til sammen nærmere 120 års allmennpraksis bak oss. Vi vet at noen medisinske samtaler er gode og lette, og andre er vanskelige og tunge. Noen er til og med helt mislykket. Men vi tror på livslang læring, og vi vet av egen erfaring at vi alltid kan bli bedre. I vår egen praksis og forskning har vi sett hvordan de vanskelige konsultasjonene kan vendes til utfordringer og vekst når vi lærer oss å reflektere over det som skjer, deler erfaringer og innrømmer våre feil.

Vi liker betegnelsen fagperson, som signaliserer en likestilling mellom fag og person. Legen bruker sitt fag og sin egen person som et finstemt redskap i møte med pasientene. For at dette skal foregå på faglig forsvarlig vis, må legen kjenne seg selv. Hver eneste konsultasjon er en enestående hendelse, og vi tror ikke på at du kan bli en god lege ved å trene inn standardiserte teknikker. Du er nødt til å være deg selv, og du skal være din aller beste utgave av deg selv – på en faglig god måte.

Det er dine gode og dårlige erfaringer som vil vise deg hvor veien går, og hva du kan gjøre enda bedre. Ettertanke og omtanke er det som skal hjelpe deg å skille mellom godt og dårlig i det lange løp. Et faglig fellesskap med kolleger som også vet hvor skoen trykker, kan skape en trygg ramme for bedre mestring av hendelser og følelser som du kanskje ikke var forberedt på å møte. Denne boka skal vise deg hvordan refleksjoner over din egen aktivitet og rolle kan hjelpe deg til å håndtere allmennmedisinske utfordringer der intuisjon og biomedisinsk kunnskap ikke er nok.

Lykke til i praksis!

Les mer:
Malterud K. The legitimacy of clinical knowledge: Towards a medical epistemology embracing the art of medicine. Theoretical Medicine (1995) 16: 183. doi:10.1007/BF00998544.
Wifstad Å. Gadamers forsvar for legekunsten. Tidsskr Nor Legeforen 2003; 123:3567-8.