Norsk forening for allmennmedisin

Legekunst i praksis - tekster for veiledning i allmennmedisin

Helsedagbok gir nye samtaler

Per Stensland
28. september 2016
Illustrasjon til "Helsedagbok gir nye samtaler" av Per Stensland
Illustrasjon til "Helsedagbok gir nye samtaler" av Per Stensland

Hvordan skal jeg forstå pasientens symptomer når han stadig repeterer en historie om egne plager og jeg ikke gjør funn ved klinisk undersøkelse? Det er lett å legge skylden på den andre når jeg selv har vansker med å forstå. Jeg kan omdefinere pasienten fra å være en person jeg gjerne snakker med, til å være en som det hefter noe galt ved, en vanskelig person som jeg vil unngå. Eller jeg kan fortelle meg selv at han er representant for en pasientgruppe som jeg er lei av. En bedre strategi er å prøve å endre på dialogen. Selv har jeg bedt pasienten skrive notater eller dagbok om plagene sine. Av dette har jeg lært at en ny basis for samarbeid kan gi grunnlag for nye samtaler.

Et hjelpemiddel i kommunikasjon

Pasienter kan ha ulik bakgrunn for stadig å gjenta sine plager for legen. De kan få inntrykk av at det fremdeles er uavklarte forhold ved sykdommen eller ha en følelse av at relasjonen til legen ikke er god. Forstår han hva jeg sier, tenker kanskje pasienten om legen.

Jeg har studert slike konsultasjoner i egen praksis og beskrevet bruk av hjemmenotater og helsedagbok som hjelp i kommunikasjonen mellom lege og pasient. I dette arbeidet har jeg ikke skilt mellom plager med antatt fysisk eller psykisk årsak, men lagt vekt på mitt eget behov for et hjelpemiddel for å bedre kommunikasjonen om plagene. Noen pasienter har skrevet brev eller notater til meg, andre har syntes det var lettere å fylle ut et skjema som jeg har presentert som et alternativ.

Bjarne er en 42 år gammel mann som har nakkesmerter og svimmelhet. Han har hatt dette i mange år, men det forverret seg etter en bilulykke for to år siden der en annen person ble hardt skadd. Bjarne hadde etter politiets vurdering ikke skyld i ulykken. Han hadde både før og ikke minst etter ulykken vært utredet med CT, MR og spesialistvurderinger uten at det var funnet noe galt ved nakke eller hode. Men han var stadig på kontoret og fortalte om hvordan han hadde vansker med å greie jobben som vaktmester. Han hadde gått på halv sykemelding i snart ett år. Var ikke dette nok?

Dialogen med Bjarne var i ferd med å bli krevende for alle parter. Jeg begynte å lure på om det kunne gå an å endre på rammene for samtalene våre.

Introduksjonen

Når pasientens sykdomsbeskrivelse er slik at jeg mener at jeg trenger utfyllende opplysninger, kan jeg foreslå hjemmenotater, for eksempel slik:

Her er et ark. Jeg vil at du skal bruke det til hjemmenotater om plagene dine. Har du noen idé om hvordan det kunne utformes? – Tidligere pasienter har gitt meg ideer om hvordan det kan brukes...

Vi blir enige om hvordan dette skal gjøres, med vekt på frie (brev, dagbok) eller strukturerte notater (skjema), og finner fram til sentrale problemer og hans uttrykk for dem. Disse uttrykkene kan danne overskrifter for hvilke forhold notatene skal bidra til å kartlegge.

Bjarne og jeg ble enige om at han skulle registrere hyppighet og utforming av det han kaller svimlinger og nakkeverk i et skjema og komme tilbake etter tre uker.

Senere samtale

Da Bjarne kom tilbake til neste konsultasjon, leste jeg notatene mens han var til stede. Den videre samtalen tok utgangspunkt i hans bidrag, slik at hjemmenotatene dannet en språklig og emnemessig ramme for ny samtale om plagene. Denne samtalen kunne igjen gi nye emner som kunne belyses ved nye hjemmenotater.

I begynnelsen av en behandlingskontakt kan emnene for hjemmenotatene være preget av registreringer rettet mot kroppslige forandringer og plager. Utgangspunktet er pasientens egne opplevelser slik de kommer til uttrykk i hans eget navn for plagene: lokalisering, styrke, medisininntak, følgesymptomer.

Senere kan de også omfatte relasjonsspørsmål, som: Hvem var der da dette skjedde? Hvem kunne hjelpe? Hva hjalp? Relasjonsspørsmål som kan virke fremmede når de blir presentert alene, kan vise seg å gi bedre mening for pasienten når de inngår i en bredere sammenheng med somatisk kartlegging.

Pasienten oppfordres til å kommentere plagene fritt. Mange reflekterer spontant i notatform over hva plagene kan ha sammenheng med. Hva forbinder pasienten plagene med? Hva bekymrer ham? Har han tenkt på årsaker?

Emnene kan også skifte fokus fra symptomer til symptomfravær – sette søkelyset på bedring og kartlegging av gode dager. Få av disse pasientene vil beskrive seg som helt friske, men hjemmenotater kan brukes til å karakterisere dager da plagene var litt mindre uttalt enn vanlig.

Mennesker snakker stadig med seg selv. Disse indre stemmene, som så lett forsvinner og glemmes, viser seg å kunne gi et grunnlag for nedskriving og samtale som kan bringe legesamtalen inn på personlige enemerker.

Hvordan kan dette brukes?

Jeg har sett hvordan hjemmenotatene kan dokumentere omfanget og hyppigheten av symptomepisoder. Det kan vise seg at de er overraskende forskjellige fra pasientens første presentasjon. Når symptomene er sjeldnere eller mindre uttalt enn pasienten antok, kan også forståelsen av problemet endre seg. Notatene kan styrke faktagrunnlaget for samtalen ved å gjøre diffuse beskrivelser mer konkrete, og pasienten finner egne uttrykksmåter slik at plager blir beskrevet mer utførlig.

Ved å skrive kan pasienten formulere sin personlige innsikt i situasjonen, en innsikt som han tidligere ikke hadde uttalt tydelig. Selve skriveprosessen kan bidra til en slik klarlegging.

Bjarne kom tilbake med notatene sine. Han hadde beskrevet endringer i søvnmønster, de utstrålende smertene som vekket ham, og hva han måtte ta hensyn til på dagtid for å unngå smerte.

Dette var jo noe nytt, sa han, men det er rart å sitte hjemme, hvordan jeg tenker helt annerledes om dette enn når du sitter på et legekontor. Hjemme har du bedre tid også, her kan jeg glemme ett og annet.

Nakkeverken var hyppig, svimmelhet med hodepine hadde han hatt bare en gang. Episodene med nakkeverk var likevel bare halvparten så hyppige nå som han hadde beskrevet for meg i første konsultasjon. Hadde noe skjedd? Ja, han var blitt mer oppmerksom på egne reaksjoner, hvordan han bandt seg når han snakket med sjefen.

I begynnelsen var jeg veldig forsiktig med å skrive noe som helst, da konsentrerte jeg meg mest om: vondt i nakken, tok den tabletten, mest sånne uskyldige kommentarer. Men etter hvert skrev jeg litt om hva jeg satte smertene sammen med, så kunne jeg i hvert fall prøve å finne en forklaring selv også.

Noen pasienter kan skrive om de usagte forutsetninger for samtalen, ideer eller indre samtaler som ledsaget symptomopplevelsen. Samtale om disse indre samtalene kan bringe øyeblikksbildet av opplevelsen nærmere for pasient og lege, bilder som minner oss om at pasienten har andre ideer knyttet til plagene enn det som inntil da har ligget i dagen.

Bjarne var plaget med å våkne tidlig om morgenen med nakkesmerter. Han begynte å skrive ned de indre stemmene som for gjennom hodet hans når han våknet på denne måten.

Når jeg våkner av nakken... blir jeg forbanna... for hele livet blir egentlig totalt mislykka ... og det jeg blir forbanna på er at jeg blir ikke frisk igjen, og jeg føler meg helt uskyldig og jeg får ikke sikkerhet for hva det er... kan det være noe annet?

Her introduserte Bjarne selv emner som hadde vært berørt i samtalen før, men som fikk ny vekt da han tok dem fram igjen. Spørsmål om skyld og redsel for annen alvorlig sykdom hadde han (som mange andre menn i hans alder) tidligere avvist som irrelevante og irrasjonelle. Men nå viste de seg å være emner som kunne ses nærmere på. Bjarne hadde hatt lange serier av kiropraktikk, fysioterapi, alternative behandlingsformer og spesialistvurderinger. Nye samtaler ga ham en anledning til å revurdere plagene og sammenhengene de forekom i. Gradvis og med støtte i flere konsultasjoner kom han tilbake i fullt arbeid. De dramatiske plagene har forsvunnet, og de smertene han har igjen, greier han å takle.

Å skrive dagbok som del av behandling

Det er flere måter å bruke skriveprosesser på i behandling. Pennebaker og Smyth har beskrevet hvordan de ber pasienter skriftlig beskrive så utførlig som mulig de mest belastende livshendelsene de har vært med på. De ber spesielt om at pasientene inkluderer sine følelsesmessige reaksjoner i beskrivelsene. I arbeidene sine har de ment å kunne påvise tydelige helsegevinster blant annet på målbare symptomer ved astma og leddgikt. Selv om en slik prosedyre kan passe med populære oppfatninger av virkningen av «å skrive plagene av seg», er funnene til nå ikke bekreftet av andre forskere, og studien har møtt kritikk.

I dette kapittelet har jeg lagt vekt på en annen bruk av skriveprosessen – som et bidrag til felles refleksjon og bedret samhandling mellom lege og pasient. Pasienten kan være i villrede om hvordan han skal forstå kroppslige fornemmelser som uroer ham. Oppfordringen til å gå hjem og bruke papiret som et speil ved å skrive dagbok eller notater, kan for noen bidra til å løsne fastlåste oppfatninger av plagene. Skrivingen kan fungere som en langsom samtale med papiret, en form for praktisk refleksjon. Noen pasienter legger deretter fram sykehistorien sin på en ny måte som også gir legen anledning til å se pasienten med nye øyne.

Også for legen, mottakeren av historien, kan notater bidra til forandring når de blir brukt som en supplerende kommunikasjonskanal. Skriftlige bidrag kan gjøre legen mindre trett av fastlåste samtaler, og hardt prøvete konsultasjoner kan få tilførsel av optimisme ved å bli mindre forutsigbare. Et vesentlig bidrag i samhandling er at legen åpner for en endring hos seg selv.

I samarbeidet om hjemmenotater etablerer legen og pasienten metadialog om hvordan de skal samhandle. En slik reforhandling av samhandlingen kan frambringe en liten, men signifikant endring både hos lege og hos pasient. Vi kan stoppe opp, som om vi spør: Kan vi nå snakke sammen på en måte som kan bringe oss videre og lære mer om disse plagene?

Ingenting hjelper alltid

Flere motforestillinger kan melde seg.

Kan pasienten tolke egne symptomer annerledes når han skriver enn når han snakker om det samme? Er ikke også pasienten i tvil om hvorledes han skal tolke plagene sine? Pasienten er nok i tvil, og tolkingen vil forbli flertydig, men jeg har erfaring for at skriveprosessen kan gi et tilfang av nye beskrivelser som kan fornye dialogen.

Har ikke pasientene med langvarige plager allerede lært seg til et språk på medisinens premisser? Kommer det noe nytt ut av å be pasienten skrive? Mange pasienter har lært seg å snakke om egne plager i en distansert og profesjonell medisinsk språkdrakt, men jeg har erfaring for at hjemmenotater kan presentere pasientens personlige beskrivelser og metaforer, beskrivelser som kan gi både pasient og lege nye ideer for samtale.

Men ingenting hjelper alltid. Til tider bidrar heller ikke hjemmenotater til at fastlåste samtaler løsner.

Det finnes flere veier

Fortellingen om egen sykdom kan trenge tid på å ta form, og personen som er syk kan trenge en spesiell situasjon for at det skal bli mulig for ham å presentere den. Å bidra til å skape en slik situasjon, eller en slik samtale, er en av legens oppgaver. Pasientnotater er en av flere mulige veier for å øke pasientens personlige bidrag til en samtale. De gir et startpunkt slik at legen kan hjelpe til å nøste opp en sykehistorie fra den enden pasienten selv har valgt.

Ulike leger og ulike pasienter kan ha egne preferanser for hvordan slike samtaler kan og bør foregå. De modifiserer rammene for den vanlige konsultasjonen og finner fram til sine egne, egnede samtaleformer. En pasient kan oppleve et skille i samtalen når legen også kjenner på, palperer kroppen og innhenter den kunnskapen kroppen kan gi ved direkte kontakt. En lege kan markere et skille i samtaleformen ved å invitere til par- eller familiesamtale.

Hva kommer ut av det å endre rammen for samtale? Pasienter med fastlåste plager blir sjelden kvitt alle sine plager. Men det er holdepunkter for at nye rammer for samtale om fastlåste plager kan gjøre det mulig for pasienten å leve videre med et annet forhold til ubehaget og med en mer realistisk målsetting for legekontakten. Noen av dem som tidligere brukte mye tid på legekontoret, gir uttrykk for at plagene for tiden er til å leve med.

Utfordringer

  • Å unngå forutinntatte holdninger til pasienter som presenterer en sykehistorie du ikke skjønner
  • Å snu en dårlig posisjon der du er i ferd med å gi opp, til en posisjon preget av utforskende nysgjerrighet

Tips

  • Bli kjent med ditt eget repertoar av nyttige samhandlingsmønstre i møte med pasienter som du kvier deg for å samhandle med
  • Hjemmenotater kan være en av disse mulighetene

Les mer

Bolton G. The therapeutic potential of creative writing. London: Jessica Kingsley, 1998.
Pennebaker JW. Telling stories: The health benefits of narrative. Literature and Medicine 2000, 19: 3–19.
Smyth JM, Stone AA, Hurewitz A, Kaell A. Effects of writing about stressful experiences on symptom reduction in patients with asthma or rheumatoid arthritis: a randomized trial. JAMA 1999; 281: 1304–9.
Stensland P, Malterud K. Unravelling empowering internal voices – A case study on the interactive use of illness diaries. Fam Pract 2001; 18: 425–9.
Stensland P. Approaching the locked dialogues of the body. Communicating symptoms through illness diaries. Doktoravhandling. Bergen: Institutt for samfunnsmedisinske fag. Universitetet i Bergen, 2003.