Norsk forening for allmennmedisin

Legekunst i praksis - tekster for veiledning i allmennmedisin

Enkle småting eller livshistorisk drama?

Kirsti Malterud og John Nessa
28. september 2016
Illustrasjon til "Enkle småting eller livshistorisk drama?" av Kirsti Malterud og John Nessa
Illustrasjon til "Enkle småting eller livshistorisk drama?" av Kirsti Malterud og John Nessa

Allmennlegens oppgave er å utforske det pasienten ønsker hjelp med, og å finne ut hva som kan gjøres. Fra pasienter og pårørende er vi vant til å møte forventninger om problemløsning. Som allmennleger vet vi at ikke alle problemer har svar eller løsninger. Men ofte viser det seg at pasientens oppdrag til legen faktisk er noe annet enn et spørsmål om diagnose eller behandling. Hvis jeg glemmer å diagnostisere selve oppdraget - finne ut hva slags konsultasjon jeg befinner meg i - kan jeg lett havne på vidvanke. For det finnes mange slags konsultasjoner, hver med sin egen karakter og sine egne utfordringer.

Jeg ville bare fortelle om hvor fint det gikk

Jørgen (64) var utskrevet fra sykehuset etter en hofteoperasjon. Epikrisen kom tre uker etter utskrivning, dagen før han hadde time hos meg. Kirurgen skrev at inngrepet hadde forløpt ukomplisert, og at pasienten skulle til kontroll på poliklinikken etter to måneder. Jørgen ankom til legekontoret med to krykker og gikk forbausende ubesværet fra venterommet inn til legekontoret. Vel på plass i pasientstolen begynte han å fortelle om sykehusoppholdet. Han skrøt av de flinke legene og de oppmerksomme sykepleierne, og redegjorde detaljert for hva som hadde skjedd med ham på vei ned fra sengeavdelingen og fram til operasjonsbordet. Legen lyttet oppmerksomt, og ventet bare på en beretning om noe som hadde gått galt. Men nei - alt var bare fryd og gammen. Han var så glad for at operasjonen hadde gått fint. «Har du mye vondt nå?» spurte legen, og tenkte at Jørgen kom fordi han trengte resept på smertestillende medisiner, eller kanskje han lurte på om såret var grodd skikkelig. Men nei - han fortalte videre om hvordan han klarte seg hjemme, med bare en Paracet eller to. «Nå må vi snart komme til saken,» tenkte legen etter som tiden gikk og de tilmålte minuttene begynte å nærme seg slutten. «Hva var det egentlig du ville ta opp her i dag?» spurte legen til slutt. «Jeg ville bare fortelle doktoren om hvor fint det hadde gått med meg,» sa Jørgen.

Stille diagnose - gi behandling

Halvannet år tidligere hadde Jørgen vært undersøkt hos legen. Han var i god form, gikk lange turer på fjellet og tok aldri bussen til byen hvis han hadde tid til å gå. I timeboka sto det at han kom for ryggsmerter. De lengste turene var begynt å bli for lange for ham, og han var sliten og hadde vondt når han kom hjem. Ofte fikk han ikke sove på grunn av smertene. Sonderingsfasen var kort og ukomplisert - Jørgen lurte på hva dette var, og hva som kunne gjøres. Legens medisinske kunnskap skulle bidra til å løse denne oppgaven. Kommunikasjonsferdighetene skulle skape best mulig samarbeid med Jørgen omkring dette oppdraget. Den kliniske undersøkelsen klargjorde at smertene kom fra høyre hofte, hvor bevegeligheten var innskrenket. Plagene var sannsynligvis forårsaket av hofteleddsartrose, og et røntgenbilde ville gi en sikker fasit. Det var ikke noe galt å finne med ryggen. Jørgen ønsket seg smertelindring. Tiltaksfasen besto i denne omgang i resept og henvisning til fysioterapeut, som skulle lære ham noen øvelser som kunne styrke muskulaturen og avlaste leddet. Senere ble plagene verre, og operasjon var eneste aktuelle løsning.

I den første konsultasjonen om hofteplagene var det lett å være lege. Den biomedisinske problemløsningsmodellen fungerte godt. Legen og pasienten samarbeidet om et nyoppstått problem ut fra en felles dagsorden. Både Jørgen og legen var tilfredse da timen var omme, selv om ikke smerteproblemet var eliminert der og da. Samme gode stemning kunne legen for øvrig huske fra tidligere kontakt med Jørgen, selv når han kom for hjertebank og andre problemer som ikke hadde en åpenbar biomedisinsk forklaring. Vi vet som regel hva vi skal gjøre når pasienten presenterer et symptom og ønsker en avklaring, selv om samhandlingen ikke alltid er like ukomplisert som her.

Men ofte har konsultasjonen et annet oppdrag enn å løse biomedisinske problemer. I en studie om den diagnostiske prosessen så Undeland og Malterud nærmere på 86 fortløpende allmennmedisinske konsultasjoner fra fire forskjellige leger. Av disse konsultasjonene viste det seg at omtrent halvparten ikke inkluderte noen form for symptombasert diagnostisk virksomhet. Pasientene kom for helbredsundersøkelser, svangerskapskontroll, administrative rutiner som attester eller legeerklæringer, eller for oppfølging av kroniske tilstander der problemstillingen for lengst var avklart og det ikke foregikk noen utredning. Her strekker ikke de tradisjonelle konsultasjonsmodellene til. I slike møter er det sjelden bruk for begreper som sonderingsfase eller tiltaksfase - den viktigste utfordringen for legen er å finne ut om det dreier seg om en enkel ekspedisjonssak, eller om det i virkeligheten er en måte pasienten prøver å få legen i tale angående uro eller bekymring om noe som det ikke er så lett å snakke om. Har jeg god tid, kan jeg gjerne bruke noen minutter i forbifarten på å spørre om hvordan det går med jobben eller øyekatarren, selv om dagens tema bare omfatter en førerkortattest. Min kliniske kunnskap kan hjelpe meg å skille mellom stort og smått, slik at jeg kan investere min tid og oppmerksomhet der det har størst betydning for pasienten i den aktuelle situasjonen. Allmennlegen trenger et bredt repertoar av handlemåter for å bruke seg selv på best mulig vis.

Jeg ville bare vite - trenger ikke behandling

Else (45) kom fordi hun var blitt bitt av flått på søndagsturen. Hun hadde klart å fjerne flåtten fullstendig, og bittstedet var reaksjonsløst. Allmenntilstanden var god, og hun hadde ikke noe utslett. En kollega av henne mente hun burde få en penicillinkur, men Else var skeptisk. Hun startet konsultasjonen med å si at hun kanskje brydde meg unødig, men at hun likevel trengte en forsikring om at det ikke var nødvendig å gjøre noe med dette. Selv følte legen behov for å gi en kort orientering om erytema migrans og andre symptomer på borreliainfeksjon som hun neppe ville komme til å oppleve. Legen merket behovet for å bidra med noe mer enn bare å bekrefte Elses egen vurdering. Men klarer man å høre ordentlig etter, kan man ofte få vite at pasientens oppdrag egentlig er ganske begrenset. Det kan være viktig legearbeid å bekrefte pasientens egen vurdering når han eller hun av ulike grunner ber om hjelp til dette. Vi behøver ikke av den grunn å utløse all vår medisinske handlekraft bare for å få gjort noe mer.

Legen som ledsager

Jørgens kone Karin døde 67 år gammel for to år siden etter et langt og smertefullt sykeleie med spredning av kreft til lever og lunger. Hun hadde hatt mange gode år etter at hun fikk fjernet en del av tarmen mange år tidligere, men alle visste at dette var noe som kunne komme tilbake. Da sykehuslegene hadde vurdert at de ikke kunne gjøre mer for Karin, ble det fastlegens oppgave å følge henne videre langs den siste etappen i livet. Legen svelget tungt da hun skulle informere Karin om spesialistenes konklusjon og kjente seg ganske hjelpeløs selv. Da sa Karin at legen måtte hjelpe henne å holde fast ved håpet, nå som alt håp egentlig var ute.

Fra tidligere hadde legen fulgt Karin gjennom langvarige revmatiske plager som til slutt førte til uførepensjon. Karin hadde i perioder bebreidet legen for at ikke problemene hennes kunne løses, men etter hvert forsonet hun seg med at det tross alt var andre ting legen kunne bidra med for å hjelpe henne. I årenes løp hadde vi mange konsultasjoner der vi sammen oppsummerte tingenes sørgelige tilstand og konstaterte at hun stadig ble verre, selv om hun også kunne ha gode perioder innimellom. Vi hadde sammen utviklet en relasjon der gjensidig tillit sto høyt. Legen visste at Karin gjorde mer enn vanlig for å utnytte sine sterke sider og sin restarbeidsevne, og hun forsto etter hvert at det ikke var flere svar å hente ved å bli henvist til nye spesialister eller undersøkelser.

I rollen som fastlege for pasienter med kronisk sykdom har vi måttet lære oss andre handlingsstrategier enn det vi fikk med oss fra legeutdanningen, der legens rolle først og fremst inkluderte diagnose og behandling av biomedisinsk sykdom. Vi har lært å utvikle tålmodigheten og tåle at pasienter som er sinte på skjebnen, til tider kan rette dette mot legen, som ikke finner løsningen på plagene deres. Vi har mange ganger sett at det å være til stede - en som alltid tåler å høre at det ikke går så bra, og som begeistret kan forstå at framgang i liten målestokk kan være stor suksess - kan være like viktig som å finne fram til den mest effektive smertestillende medisinen ved første forsøk. Vi har også sett at solidaritet med pasienten og hennes egen vurdering av situasjonen kan bety anerkjennelse og styrking, som kan være spesielt viktig når vinden blåser kaldt fra arbeidsgiver eller trygdevesen.

Da Karin fikk kreft igjen, var denne felles erfaringsbakgrunnen av uvurderlig betydning. Legens rolle som ledsager gjorde at konsultasjonene fikk innhold og mening. Vi behøvde ikke bare å snakke om kvalmestillende medisiner, bleier eller hjemmesykepleiens innsats, men kunne også bruke tid på livets store spørsmål og hverdagens små utfordringer for den som er alvorlig syk. Fra slikt legearbeid er det mye lærdom og ettertanke som legen kan ta med seg til sitt eget liv.

Trøst og kriser

Ikke sjelden kommer pasienter til fastlegen fordi en nærstående person er alvorlig syk eller død. Det kan være godt å snakke med en utenforstående om sorgen og bekymringen, eller om sjokket etter en uventet hendelse. Her er det mye viktigere med fokusert tilstedeværelse og aktiv lytting enn å analysere følelser, tanker og deres opphav. Det er ingen skam for legen å felle en tåre hvis følelsene tar overhånd, men du skal sørge for at dine egne følelser ikke fyller rommet slik at det blir pasienten som til slutt må trøste deg.

Arne var fastlege i et kystdistrikt. En ung turist i en småbåt drukner. Alarmen går, og redningshelikopter, ambulansebil og lensmann er på plass. Men livet står ikke til å redde. Arne står tilbake med en sjokkskadd ektefelle, med et vertskap som har mistet en av sine gjester, med et øyenvitne som tydeligvis reagerer sterkere enn alle de andre på det som har skjedd, og med en ordfører som ringer ham kort tid etter og spør hva slags hjelp folk trenger i en slik situasjon.

I vanlig klinisk praksis kommer pasienten til deg med sine helseproblemer. I en krisesituasjon skjer det vanligvis ikke. Folk er mer og mindre handlingslammet og forvirret. De har ikke nødvendigvis initiativ til å søke hjelp. Selv tar vi gjerne et sykebesøk på eget initiativ i slike situasjoner - ikke for å være påtrengende, men for å vise at fastlegen står til disposisjon. Ofte er det nok i første omgang. Ofte kan man da trekke seg tilbake og stole på at folk tar kontakt igjen om det er behov for det når ting har roet seg litt. Den beste investeringen du kan gjøre i egen praksis, er å ta et slikt initiativ overfor den kriserammede så snart som mulig.

Den andre rollen fastlegen har i forbindelse med sorg og kriser, handler mer om den langsiktige terapeutiske relasjonen. Poenget her er ikke så mye å gjøre som å være. Det handler om å være til stede og stå til rådighet for en annen som det mennesket du selv er. Det handler om å følge en annen med oppmerksomhet, det vil si å se og høre ham eller henne. Og det handler ikke minst om med respekt å dele med den andre det som skjer med deg selv når dere møtes. Når folk er slått ut, har mistet balansen, er ute av likevekt, er lammet i sjel og sinn, er de i en situasjon som både er vond og farefull å være i. Vond fordi de grunnleggende gode følelsene i livet er utfordret. Farefull fordi en når en er slått ut, også er mer sårbar for andre sosiale og helsemessige påkjenninger.

Da handler det om å by på seg selv - å vise med sin atferd at en forstår at den andre har det vanskelig. Det er ikke først og fremst dypsindige ord. Det er like gjerne taushet. Det er like gjerne å benytte ørene som å benytte munnen. Det er å gjøre seg tilgjengelig. Det er å nytte sin faglige innsikt, sine evner og sin kreative fantasi til å leve seg inn i den andres situasjon.

Folk kommer på ulik tid og på ulikt vis med sine problemer når de er i eller har vært gjennom en krise. Det er et poeng å unngå faglig skjematenkning og respektere at folk er forskjellige. Vi har brukt mange timer på å la folk komme på ny og på ny for å fortelle - og gjenoppleve - det samme som de har fortalt utallige ganger tidligere. Mens det står på, kan det være en tålmodighetsprøve å lytte uten å kunne intervenere. Men det er samtidig mye av poenget: å la folk snakke uten å skape en forventning om at de må forandre seg. Forandringen kommer innenfra, som en gradvis vekst ved at de får anledning til å bearbeide fritt. Plutselig klarer pasienten å leve med sine problemer og har ikke lenger behov for hjelp.

Trøst krever evne til å innstille seg på rett bølgelengde, men ikke alltid så mye tidkrevende samtale. Pasienter i krise kommer oftest til akutt-time og plasseres gjerne innimellom de andre pasientene på dagens timeplan. Det er ikke dermed sikkert at du alltid blir veldig forsinket av slike hendelser. Vis at du er der for og med pasienten - i dag og senere - så tydelig du kan. Kan du gi pasienten en snarlig oppfølgingstime og viser at du har oppfattet situasjonen, er dette ofte mer enn godt nok. Husk også at praktiske og materielle forhold kan være viktige bidrag for å skape tid og rom til eksistensielle kriser. Legen behøver ikke å regne sorg som sykdom for å forstå at en sykemelding kan være av uvurderlig betydning i en livskrise. Legen behøver ikke å tro at traumer behandles med benzodiazepiner for å skrive ut en resept på sovemedisin for kort tids bruk.

Enkle småting

Allmennmedisinsk klinikk er en god blanding av stort og smått, lett og vanskelig. Det er derfor det aldri blir kjedelig å være fastlege. De små og lette konsultasjonene kan vi bruke til å hente oss inn faglig, personlig og timebok-messig, slik at tid og energi kan spares til de store og tunge konsultasjonene. Allmennlegens medisinske selvtillit styrkes når man uten å nøle kan diagnostisere et utslett og vet hva som skal til for at pasienten skal bli kvitt det. Dette gir en viss balanse i forhold til de mange problemstillinger der vi er i tvil om hva det egentlig er, og kanskje ikke kan gjøre så mye med det heller. Det er lett å være blid og hyggelig mot pasienten når man tidlig i samtalen forstår at det er lett å løse et problem som har bekymret henne, for eksempel ved førstegangs ukomplisert blærekatarr eller høysnue. Selv har vi gjort det til en sport å prøve å la det lille være lite, slik at det store kan få lov til å være stort. Det er ikke nødvendig å utbrodere noe som begge parter har forstått og forhandlet ferdig. Allmennlegen lærte mye av den travle læreren, som hadde fått sin henvisning til fysioterapeut for en velavklart tilstand. Legen benyttet anledningen til noen mer konversasjonspregete kommentarer, da pasienten avbrøt og sa: «Jeg har fått det jeg kom for. Nå må jeg tilbake til jobben!» Likevel skal vi huske at det som er smått og lett for legen, ikke alltid oppleves på samme måte av pasienten. Når det går galt, er det ofte fordi legen undervurderer pasientens bekymring. Dette betyr ikke at pasienten alltid er redd. Det går godt an å spørre når man er i tvil.

Rutine, seremoni eller drama?

Som nyutdannet lege i Connecticut syntes William L. Miller det var slitsomt i allmennpraksis. Han misunte sine mer erfarne kolleger, som etter mange år i praksis var godt likt av pasientene og klarte seg bra uten å gå på akkord med faglig forsvarlig praksis. Han bestemte seg for å undersøke hvilke ferdigheter de brukte for å komme seg gjennom en hektisk kontordag uten å være utslitt når dagen var omme. Det viste seg at hans kolleger mer eller mindre ubevisst inndelte konsultasjonene sine i tre hovedtyper, som krevde helt ulikt format og forskjellig investering av tid og følelser. Rutine-konsultasjonene var enkle, raske kontakter, gjerne med korte forhandlinger basert på biomedisinske problemstillinger eller undersøkelser. Fra våre egne hverdager tror vi dette må være problemstillinger som blærekatarr, førerkortattest eller sykemelding for øvre luftveisinfeksjon. Seremoni-konsultasjonene var rituelle, med et visst kontraktspreg. Blodtrykkskontroll med fornying av resept kan være en ukomplisert variant av denne typen. En systematisk ryggundersøkelse av avkledd pasient kan også inngå i en mer omfattende kommunikativ kontekst der det rituelle spiller en viktig rolle. Drama-konsultasjonene forløper gjerne som en serie av flere påfølgende kontakter som omhandlet følelsesladete konfliktsituasjoner eller psykososiale problemer, ofte med flere familiemedlemmer involvert. Fra egen praksis ser vi for oss mannen som siste måned hadde kommet ukentlig til akutttime med uavklarte magesmerter, ledsaget av kona som innstendig bønnfalt legen om at mannen nå måtte legges inn.

Millers kolleger fortalte at pasientens henvendelsessymptom, utløsende kontaktårsak, bestilling, sykdomstype og kommunikasjonsstil til sammen gjorde det mulig å klassifisere den aktuelle konsultasjonen som en av de tre hovedgruppene. Når konsultasjonen på denne måten var «diagnostisert», var det lettere å velge en strategi for relevant gjennomføring. Mye av denne strategien er godt gjenkjennelig fra egne erfaringer. En gjennomgang av timelisten, som omfatter både pasientens navn og kontaktårsak, kan gi nyttige tanker om hvordan akkurat denne kontordagen best kan gjennomføres.

Snakke forbi hverandre eller sammen?

Når konsultasjoner blir vanskelige eller heseblesende, er det som regel fordi legen og pasienten snakker forbi hverandre. Særlig problematisk blir det når vi ikke har klart å finne fram til en felles forståelse av hva det er vi skal snakke om - det vi kan kalle problemdefinering. I pasientsentrert allmennmedisin vil vi som regel gi prioritet til pasientens egen problemdefinering. Å klarlegge pasientens problemdefinering omfatter mer enn å finne ut hvilket symptom eller hvilken sykdom vi skal rette søkelyset mot - det handler også om å finne ut hva slags samtale pasienten ønsker seg at vi skal inn i, helst lenge før tiden er ute. Den gode allmennlegen klarer å orientere seg i dette vanskelige terrenget.

Utfordringer

  • Pasienter, sykdommer og konsultasjoner er forskjellige - universalløsninger passer sjelden
  • Av og til forstår du ikke hvorfor pasienten kommer
  • Arbeider du i feil konsultasjonssjanger, kan du komme helt på vidvanke

Tips

  • Nøkkelspørsmål om problemdefinering tidlig i konsultasjonen kan hjelpe deg å finne ut hva slags samtale du befinner deg i
  • Lær deg å skille mellom det store og det lille, sjekk med pasienten om det stemmer
  • Vær likevel aldri på forhånd sikker på at du vet hva det kommer til å handle om
  • Rasjoner med kreftene - du kan investere mer tid og energi i en krevende situasjon hvis du ikke tar deg helt ut i konsultasjoner som ikke krever så mye av deg

Les mer

Bentsen BG. International Classification of Primary Care. Scand J Prim Health Care 1986; 4: 43-50.
Berger J, Mohr J. The Story of a Country Doctor. A Fortunate Man. London: The Royal College of General Practitioners, 1967.
Miller WL. Routine, ceremony, or drama: an exploratory field study of the primary care clinical encounter. J Fam Pract 1992 Mar; 34(3): 289-96.
Undeland M, Malterud K. Diagnostic work in general practice - more than naming a disease. Scand J Prim Health Care 2002; 20: 145-50.