Norsk forening for allmennmedisin

Legekunst i praksis - tekster for veiledning i allmennmedisin

Å få ting unna

John Nessa
28. september 2016
Illustrasjon til "Å få ting unna" av John Nessa
Illustrasjon til "Å få ting unna" av John Nessa

Som lege har jeg aldri fri. Ventelistene er alltid fulle, skrivebordet er ikke ryddet, hyllene er aldri tomme. Det er nok av oppgaver som venter. Hvordan jeg løser disse, bestemmer hvordan jeg lykkes som lege, og hvordan jeg har det med meg selv både når jeg er på jobb og når jeg faktisk har fri. De fleste av oss har kjent gleden ved å få ting unna. Det er ikke det vi får gjort som stresser oss, men det vi ikke får gjort. Det handler om å strukturere hverdagen. Men det handler også om å være oss bevisst hvordan vi forstår faget vårt, og hvordan den kliniske hverdagen former oss.

Er leger for samvittighetsfulle?

Psykologer snakker om den kompulsive triade, en tilstand preget av tvil, skyldfølelse og overdrevet ansvarsfølelse. Det har blitt hevdet at leger ofte har en slik psykologisk legning. Tenker vi etter, virker ikke det så usannsynlig. Det er en positiv seleksjon av personer som skal bli leger i vår kultur. Vi må over tid dokumentere at vi er flinke til en bestemt ting, å få gode eksamensresultater. Gode eksamensresultater kommer ikke av seg selv, men krever hardt og samvittighetsfullt arbeid. Leger er trent til å jobbe hardt og systematisk, og de har erfaring for at det gir resultater: Skaffer du deg skikkelig oversikt over pensum, kan du innkassere gevinsten i form av gode karakterer når den tid kommer. Pensum har jeg kontroll over, resultatene avhenger til syvende og sist bare av min egen innsats.

Når du starter i klinisk praksis, er det ikke lenger slik. Pasientene er et pensum det er vanskelig å få kontroll over. De stemmer som regel ikke med læreboka, og følger ikke alltid den oppskriften vi leger foreskriver. Praksis er forskjellig fra teori, jobben vår er å tilpasse teorien til en nokså uoversiktlig virkelighet.

I denne situasjonen kan det som er legestudentens styrke ved eksamensbordet, bli en hemsko i allmennpraksis. For jeg kan bli for samvittighetsfull og tvilende. En overdrevet ansvarsfølelse for ting vi ikke kan ta ansvaret for, kan gjøre det vanskelig for oss å «få ut fingeren». Når vi for eksempel skal skrive en legeerklæring, skulle vi gjerne vite mer presist hvordan pasienten er. Vi tenker kanskje ikke over at svaret på det spørsmålet blir usikkert uansett. Det handler ikke alltid så mye om hvordan pasienten er, men om hvordan det er mest riktig og hensiktsmessig å framstille pasienten i en bestemt sammenheng.

Besluttsomhet og faglig forsvarlig praksis

Det hefter ofte et psykologisk ubehag ved både kliniske beslutninger og medisinsk papirarbeid. Vi skulle gjerne hatt fasiten på forhånd, ha ryddet all tvil av veien, og på samvittighetsfullt vis kunnet gjøre greie for de beslutningene vi har tatt. Slik er det ikke i praksis. Nesten alt vi gjør, kan problematiseres. En annen kollega ville kanskje ha gjort ting annerledes, og iallfall ganske sikkert formulert seg annerledes. Han eller hun ville hatt like rett som deg. Din jobb er å handle slik du finner rett, og stå ved det. Din jobb er å bruke din vurderingsevne, og stole på at du er god nok til den jobben du er satt til å gjøre. Det er ikke sikkert resultatet ville blitt bedre om du hadde brukt dobbelt så lang tid på jobben.

Det finnes ingen snarvei til faglig selvtillit. Men dersom du er åpen og oppriktig overfor både deg selv, dine pasienter, kolleger og rådgivere, og inviterer til tilbakemeldinger også når det er på sin plass å bli korrigert, vil du hver dag utvikle deg i positiv retning.

Vær ikke redd for å ta feil. For det kan du ikke unngå å gjøre. Det er ved å handle at en lærer. Å være lege er å underkaste seg livslang læring. Bare når en kjenner seg vel med det, og ikke reagerer negativt på korrektive tilbakemeldinger, kan en trives som lege.

Filosofen Hans Skjervheim var i 1987 på et kurs for norske allmennleger. Etter kurset ga han spontant uttrykk for at han nå forsto forskjellen på det arbeidet leger og filosofer hadde å gjøre: «De legar må ta tusen avgjerder kvar dag, vi filosofar tar høgst ei avgjerd i året.» Skjervheim var kjent for sin gode observasjonsevne, og minnet oss med dette på noe som er vesentlig, men lett å glemme: at medisinsk praksis er et handlingsfag. I smått og stort er det vår evne til å handle og ta avgjørelser, i samhandling med og på vegne av andre, som blir satt på prøve. Vi er ikke alene ansvarlige for «eksamensresultatet» i klinikken. Men vi er ansvarlige for å få levert inn i tide. Det handler om å få ting unna, slik at ikke arbeidet vokser oss over hodet.

Dilemmaer og avgjørelser på vegne av andre

Jeg har i egen praksis forsøkt å registrere antall avgjørelser jeg må ta i løpet av en praksisdag. Dersom jeg regner én avgjørelse per konsultasjon samt én per telefonhenvendelse, kommer jeg som regel opp i rundt 100-150 henvendelser der jeg må svare på et eller annet, bestemme meg for et eller annet, foreslå et handlingsforløp på vegne av en annen person. Det handler om hjelpepersonell som spør på vegne av en pasient, det kan være reaksjon på prøvesvar, henvisninger, epikriser og telefoner. Det sier seg selv at mange av disse avgjørelsene blir gjort uten særlig grundig informasjon på forhånd. Mange av dem er heller ikke særlig betydningsfulle. Det handler mer om at noen må bestemme seg for det ene eller det andre, der begge alternativene i og for seg kunne være til å leve med:

- Syns du jeg skal ta en Paracet når hodepinen kommer? Ja, det syns jeg du skal gjøre.

Til andre tider kan det være mer skummelt å bestemme seg for raskt for feil alternativ:

- Syns du jeg skal komme så du får sett på det?

- Nei, jeg tror du kan se det an. Det er sikkert ikke noe å bry seg om.

I praktisk medisinsk arbeid handler det om å velge mellom ulike alternativer. Ofte er jeg i det dilemmaet at jeg må velge mellom to like ubehagelige muligheter. Jeg er i en knipe. Hva skriver jeg i den utvidete legeerklæringen til trygden når pasienten insisterer på at han eller hun ikke er i stand til å jobbe i det hele tatt, mens jeg selv verken har en sikker diagnose å vise til eller er helt overbevist om at pasienten har rett i sin vurdering av egen tilstand? Skal jeg gjengi pasientens versjon, eller skal jeg være tydelig på at jeg selv ser det annerledes?

Slike dilemmaer er faget fullt av. Og de er nettopp dilemmaer fordi de ikke lar seg løse på en entydig og udiskutabel måte. Det skyldes at ingen kan si direkte hva som er sant og virkelig i hvert enkelt tilfelle. Ofte konstruerer vi en diagnose etter eget faglige hode. Det er vår måte å sortere en uoversiktlig virkelighet på. Og i minst like stor grad skyldes det at hva som er rett å si, skrive eller gjøre, i siste instans er et etisk spørsmål. Siden det handler om valg som får konsekvenser for pasienten, kan en vanskelig konkludere på en måte som er i direkte strid med pasientens interesser.

I den praktiske hverdagen er det to fenomener som jeg ser på som en daglig utfordring å ha kontroll over. Det ene er hva jeg skal skrive i alle trygdesøknadene jeg skal uttale meg om. Det andre er papirbunker i hyllene som ikke må få lov å vokse for mye.

Uføretrygd på fem minutter

En stadig tilbakevendende oppgave for allmennlegen er å være sakkyndig for Rikstrygdeverket. Det kan dreie seg om sykemelding, rehabilitering, attføring, uføretrygd. Oppgaven er litt på siden av det vi er mest trent til i utdanningen vår, der vi har lært å diagnostisere og behandle sykdom. Derfor må vi prøve oss fram på egen hånd, komme med vurderinger uten at vi alltid har en gullstandard å forholde oss til. Det er lett å gjøre denne oppgaven vanskeligere enn den egentlig er. For det er ikke slik at våre formuleringer og vår vurdering har alt å si for pasienten. Det er viktig nok det vi skriver. Men vi er først og fremst brikker i et større spill, vi er bakkebyråkrater i statens store administrasjonsfabrikk. Det er mange andre som til syvende og sist bestemmer utfallet av saken.

Vår rolle er selvfølgelig å gi den medisinske informasjonen som er relevant. Det er som regel ikke så vanskelig å si hva vi vet og hva vi ikke vet. Det trenger heller ikke å være vanskelig å komme med vår vurdering av det vi vet. Det er gjerne bare to-tre setninger som kreves - skjemaet på datamaskinen har ikke plass til mer. Poenget er at det skal ligge et grundig medisinsk arbeid bak. Dette betyr ikke at trygdemedisinsk arbeid skal være venstrehåndsarbeid. For det krever mer konsentrasjon, og er mer arbeidskrevende, å skrive kort enn å skrive langt. Det er som regel god saksbehandlingsskikk å fatte seg i korthet. For får du sagt det vesentlige med få ord, er det større sjanse for at beslutningstakerne leser og forstår det du har skrevet. Det er viktigere å være tydelig på det du mener, og argumentere poengtert for det, enn å presentere rubbel og bit av mindre relevant klinisk informasjon.

Jeg bruker sjelden mer enn ti til femten minutter på en uføretrygdsøknad dersom jeg har en god dialog med pasienten, har god oversikt over hans eller hennes tilstand, og vet med meg selv hvilken hovedkonklusjon det er rimelig å trekke. Dette forutsetter god journalføring og oppdaterte opplysninger over tidligere sykdommer, faste medisiner, utredningsresultater og selvfølgelig en tett klinisk kontakt med pasienten. Etter min mening gjør vi pasienten en større tjeneste når vi er raske med saksbehandlingen enn når vi lar saken ligge for å få «god tid» til å arbeide med den.

Bunkene som vokser

Papirarbeid består av trygdesøknader, dokumentasjon, legeerklæringer og attester. Legen skal ha en finger med i mange avgjørelser i det moderne samfunnet. Dette er uttrykk for at samfunnet oppfatter legen som en viktig aktør på mange plan.

Bunkene som vokser, er å ligne med en båt som tar inn vann. Litt vann i båten er ikke farlig. Det er bare med på å stabilisere båten. Men den skal ikke ta inn vann. Idealet er ikke tomme papirhyller, men arbeidsvaner og rutiner som gjør at bunkene ikke vokser. Nøkkelen er å prioritere, og bruke kort tid med god samvittighet på små saker. Den som leser det du skriver, er glad hvis du fatter deg i korthet. Det er viktig nok, men ikke særlig viktig, det du gjør. Det er først og fremst viktig at du gjør det, slik at du ikke bremser en eller annen prosess. Og så er det viktig at du skriver faktura, tar deg betalt for det du gjør. Fakturaen er viktig for din inntekt. Men den er enda viktigere som reguleringsmekanisme for å forhindre unødig arbeid. Er ting gratis, er det lett å lempe arbeidsoppgaver på legen «for sikkerhets skyld».

Våg å være ufullkommen

Et vesentlig element i de fleste legers selvbilde er at vi er flinke, og gjerne vil fortsette å være det. Og det er ikke noe dårlig ideal. Men det er et farlig ideal psykologisk sett dersom det ikke blir kombinert med en høy grad av selvstendighet, besluttsomhet og ettertanke. For det er mange grunner til at det å være «flink», i praksis er vanskelig for praktiserende leger. Den ene grunnen er spenningen mellom legevitenskap som teoretisk disiplin og praktisk klinikk. Legevitenskapen formidler en generell skepsis til de fleste løsninger. Tvilen og kritikken er vitenskapens kjerne. Derfor kan ikke medisinen, dersom den skal være tro mot sine prinsipper, være skråsikker på vegne av den enkelte pasient.

Men samtidig har Carl-Magnus Stolt rett når han hevder at legevitenskapens og legekunstens skeptiske holdning er dens største dilemma. For vi må handle på tross av skepsis i praktisk klinisk hverdag. Mange leger formidler nok ofte en problematisk skråsikkerhet det ikke er dekning for, og som skaper irritasjon og frustrasjon i befolkningen. Problemet har blitt forsterket av at det også har blitt en kultur for legekritikk og legehets i det moderne samfunn. Det må vi tåle. Men vi bør ikke problematisere for mye rundt legerollen. En feilfri lege er ikke noe ideal. En annen grunn til at vår «flinkhet» blir satt på strekk, er at pasienten i høyere grad enn før er med og bestemmer i alle våre kliniske beslutninger.

Den amerikanske forfatteren og psykologen Rollo May har skrevet en interessant bok om The art of counselling. Ifølge May må legen ha «mot til å være ufullkommen» for å overvinne «ubetydelige hindringer, små bekymringer, unødvendig frykt». Skal jeg over tid trives i arbeidet som lege, og få arbeidet unna innen rimelig tid, må jeg våge, og til og med like, at ikke alle oppfatter meg som perfekt.

Utfordringer

  • Å integrere de forskjellige kryssende hensyn til både pasienten, de faglige prinsippene og en selv som fagutøver
  • på en slik måte at du ikke blir handlingslammet
  • men oppnår at de fleste pasientene kjenner seg godt behandlet
  • samtidig som du kan ha god samvittighet og ha forsvarlig kontroll over din arbeidssituasjon

Tips

  • Våg å handle, våg å beslutte
  • Tenk positivt: La det gå sport i å få ting unna
  • Bryt med egne idealer om å være perfekt
  • Vær tilfreds med å være en «god nok» lege

Les mer

Markestad T. Om å dempe forventningene til egen rolle. I: Schei E, Gulbrandsen A (red.). Forstår du, doktor? Oslo: Tano Aschehoug, 2000.
May R. The art of counselling. New York: Gardner Press, 1989.
Smith R. Thoughts for new medical students at a new medical school. BMJ 2003; 327: 1430-3.
Stolt CM. Läkekonst. Lund: Studentlitteratur, 1998.