Norsk barnelegeforening

Nasjonale retningslinjer og prosedyrer

Retningslinjer for avviksmeldinger ved dødsfall eller alvorlig skade hos nyfødte (oppdatert jan 2016)

Interessegruppen for Nyfødtmedisin, NBF, har utarbeidet en nasjonal prosedyre vedrørende meldeplikt ved dødsfall eller betydelig skade hos nyfødte.
22. januar 2016

Grunnlagsinformasjon:

  1. Spesialisthelsetjenesteloven § 3-3: Meldeplikt til Meldeordningen.no ved Nasjonalt Kunnskapssenter for helsetjenesten. Meldeplikten gjelder ved betydelig skade på pasient, eller ved forhold som kunne ført til betydelig skade. 

2. Spesialisthelsetjenesteloven § 3-3a: Varsel til Statens helsetilsyn. Med alvorlig hendelse menes dødsfall eller betydelig skade på pasient hvor utfallet er uventet i forhold til påregnelig risiko.

3. §36 Helsepersonelloven. Meldeplikt til politiet ved unaturlig dødsfall.

  1. §3-3:Følgende hendelser skal meldes til Meldeordningen i Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten

De aller fleste sykehus har automatiserte løsninger for å melde gjennom eget elektronisk avvikssystem til Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten, men det kan også meldes via nettsiden www.melde.no

Det følgende er ikke en uttømmende liste over alt som skal meldes. Også andre hendelser som oppfyller kriteriene betydelig skade eller kunne ha medført betydelig skade skal meldes.

  • Uventede komplikasjoner som kan skyldes svikt i diagnostisering og/eller behandling
  • Prosedyrerelaterte komplikasjoner

a)      Uventet/ikke erkjent luftlekkasjesyndrom som fører til død eller gir varig skade
b)      Kateterrelatert tamponade
c)      Kateterrelaterte alvorlige/livstruende blødninger
d)      Kateterrelatert tarmperforasjon
e)      Nekrotiske ekstremiteter p.g.a sentralt kateter (NAK) eller perifer arteriekran.
f)       Intubasjon i øsofagus som fører til død eller varig skade.
g)      Perforasjon av trachea under intubasjon
h)      Andre prosedyrerelaterte komplikasjoner som fører til død eller alvorlig skade.

  • Svikt ved transport/valg av behandlingssted for kritisk syke nyfødte og premature.
  • Feilmedisinering eller mangelfull medisinering som kan føre til død eller skade.
  • Asfyksi meldes av lokal fødeavdeling, men opplysninger om postnatalt forløp gis på forespørsel fra fødeavdeling, Kunnskapssenteret eller andre.
  • Kjente komplikasjoner til ekstrem prematuritet som nekrotiserende enterokolitt, hjerneblødning, retinopati meldes kun hvis det er mistanke om feil eller svikt ved diagnostisering eller behandling. Hvis slike komplikasjoner opptrer hos barn med høyere gestasjonsalder, bør det være lav terskel for å melde.
  • Vurderes meldt:
    • Alvorlige misdannelser (inkludert hjertefeil) som ikke er erkjent prenatalt eller på barselavdeling
    • Alvorlige nosokomiale infeksjoner
    • Alvorlig sepsis 

Alle avvik som varsles Statens helsetilsyn skal også meldes til Meldeordningen i Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten.

 2.      §3-3a Følgende hendelser skal varsles Statens helsetilsyn:

Dødsfall eller betydelig skade på pasient hvor utfallet er uventet i forhold til påregnelig risiko. Varsel skal sendes per epost til adressen varsel@helsetilsynet.no, og det skal oppgis navn på helseforetaket og kontaktperson med direkte telefonnummer

Ved vurderingen av om det skal varsles skal det legges vekt på:

  • Om hendelsen kan skyldes feil eller uhell på system eller individnivå.
  • Om det er uklart hva som har skjedd
  • Om saken er kompleks med flere involverte helsepersonell.
  • Alle tilfeller som meldes etter §3-3 til Meldeordningen i Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten der død eller betydelig skade er utfallet, bør meldes Statens helsetilsyn.

 3.      §36  Melding til politiet om unaturlig dødsfall.

Alle unaturlige dødsfall skal meldes til politiet. Det vil i praksis si alle dødsfall hos barn som er unaturlige eller der det er gjort feil, forsømmelse eller uhell ved undersøkelse, overvåking eller behandling, eller der det er berettiget tvil om dette. I aktuelle saker bør lege konferere med klinikksjef. Det er vakthavende politijurist som skal kontaktes.

Kilder: