Suicid og suicidal atferd

Øyeblikkelig hjelp

Vurder suicidalfare: Spør om suicidal intensjon og planer. Vurder evt opphoping av risikofaktorer, inkludert aktuelle hendelser (viktigst: depresjon, andre diagnoser, tidligere selvmordsforsøk, rusbruk, suicidalitet i omgivelsene). Vurder innleggelse. Hvis pasienten ikke legges inn; sørg for at pasienten ikke blir overlatt til seg selv etter vurderingen. Lag ny avtale med pasienten, eller sørg for avtale med andre.

Definisjoner

Selvmordsforsøk/selvskade

I ICD 10 brukes begrepet villet egenskade (deliberate self-harm). Det brukes om alle former for selvskade, fra alvor- lige selvmordsforsøk til skader som for eksempel kutting der målet er å oppnå en midlertidig lettelse av indre psykisk smerte⁸. Ved å legge vekt på intensjonen med selvskading deles handlingene opp i selvskading uten suicidal inten- sjon, selvskading med en viss grad av suicidal intensjon (selvmordsforsøk), og i tillegg selvskading der intensjon er usikker. Klinisk er en slik oppdeling hensiktsmessig selv om alle handlingene kan være tilstede hos en og samme person til ulik tidspunkt. Vurderingen er den samme, alle som selvskader skal vurderes grundig med tanke på suicidal intensjon, men behandlingen vil ikke være lik

Selvmord

Alle former for selvskading kan ende med død. Har personen et sterkt eller svakt ønske om å dø, snakker vi om selv- mord. Er det ingen suicidal intensjon anbefaler amerikanske forskere å bruke betegnelsen selvpåført, ikke-intensjonell død⁷.

Forekomst

Raten for selvmord for unge mellom 15-19 år er i Norge (2000-2005) 14,0 per 100.000 gutter per år og 5,8 for piker. Raten mellom 10 g 15 år er betydelig lavere og ligger godt under 1 for piker og omkring 2 for gutter. Raten for selv- mordsforsøk er mange ganger høyere. Selvskading – med eller uten suicidal intensjon rapporteres av over 10 % av ungdom⁸.

Forståelse/Riskofaktorer

Det er vanskelig å forutsi suicid som er lavfrekvent, selv om en rekke risikofaktorer er godt dokumentert. Viktigst er psykiatrisk lidelse, tidligere selvmordsforsøk og stoffmisbruk. Av psykiske lidelser er depresjon spesielt viktig, men alle lidelser øker risiko for selvmord. Viktig er det å se etter opphoping av risikofaktorer. Depresjon kombinert med utage- rende atferd og stoffmisbruk er spesielt risikofylt. Andre risikofaktorer er eksposisjon for suicid i familie og i vennekrets, og lett tilgang på ladet gevær⁶. En vurdering av risiko skal også omfatte aktuelle psykososial situasjon. Tap og krenkel- ser øker risiko. Risikofaktorene er ensartet for begge kjønn, selv om gutter hyppigere begår selvmord. Risikofaktorer for selvmordsforsøk er de samme som ved selvmord.

Ungdom som skader seg med mål å oppnå en lettelse av psykisk smerte er oftere preget av ustabile personlighets- trekk og traumatiske hendelser i bakgrunnen. Både selvmordsatferd og selvskading uten suicidal intensjon kan smitte i miljøet.

Utredning

Etter offisielle retningslinjer skal alle pasienter i psykisk helsevern spørres om suicidale tanker¹. Hvis det ikke blir gjort må det begrunnes. Man må i utredningen ta stilling til akutt fare for selvmordshandlinger, og må legge spesiell vekt på å få fram suicidale planer. Faktorer ved pasienten og i omgivelsene som øker sjansen for selvmordsatferd må identifiseres. Vurdert sammen med ungdommens motiver for handlingen, og de utløsende hendelsene, danner dette grunnlag for de videre behandlingen. Oppnår en ikke god kontakt med pasienten er det vanskeligere å stole på en vurdering.

Pasienter i barnepsykiatrien bør også spørres om selvskading. Spørringen må være konkret. Det kan være gunstig å benytte den s.k. ”suicidale stige”. Det spørres da om tanker og planer og til slutt om helt konkrete planer. Noen ganger vil selvskading først avdekkes ved en somatisk undersøkelse. Ved hyppige ulykker bør selvmordsintensjon undersø- kes.

Behandling

En diagnostisk vurdering hører med. Innleggelse må vurderes der umiddelbar fare for selvmordshandlinger er tilstede, og det er spesielt viktig å få til et samarbeid med den unges nærmeste. En bør tilstrebe åpenhet, en ikke fordømmen- de holdning og gjenetablering av tillitt innad i familien.

Behandling bør startes så snart som mulig etter et selvmordsforsøk. Viktige elementer i kontakten med selvmordstrue- de vil ofte være å fjerne muligheter for å begå selvmord (som våpen, medisiner etc)og sikre at vedkommende ikke blir overlatt til seg selv. En bør sørge for at en ny avtale er inngått. Pasienten og familien som reiser hjem etter en kon- sultasjon må få beskjed om hva de skal gjøre hvis selvmordsimpulsene øker. Når pasienten tilbys behandling er det viktig å være oppmerksom på forhold som kan hindre pasienten å engasjere seg i evt. behandling. Videre behandling må rette seg mot de avdekkede problemene, med utgangspunkt i den aktuelle diagnose. Ved depresjon bør spesifikk behandling for depresjon tilbys. Få studier har vist effekt på forekomst av selvmordstanker eller forsøk. I en studie som sammenliknet kognitiv atferdsterapi (CBT) med og uten medikamentell behandling, var reduksjonen av selv- mordstanker hos deprimerte ungdommer størst ved bruk av CBT og fluoxetin³. Dialektisk atferdsterapi (DBT) omfatter både gruppearbeid og individuell kontakt. DBT prøves ut i Norge som en lovende terapiform, men spesifikk effekt på selvmordsatferd er ikke dokumentert hos ungdom⁵. Multi-systemisk terapi (MST) med fokus på selvmordsatferd har vist effekt i en studie²

Da selvmordsintensjoner er svingende må en alltid være oppmerksom på fare for nye suicidale handlinger.

Ved selvskading er først og fremst DBT aktuelt. Da frafall er stort må en bruke tid på motivering. Sykehusinnleggelser bør hvis mulig unngås. Der pasientene også kan være suicidale skal det inkluderes i behandlingen⁴.  

Etter selvmordet/forebygging

Ved et ungdomsselvmord er det viktig å være oppmerksom på smitteeffekten, og evt. bistå lokalsamfunnet med fore- byggende arbeid rettet mot unge i risikogruppe. Dette bør bygge på prinsippene for kriseintervensjon i lokalsamfunn med saklig informasjon og felles fora for samtale for impliserte. En må gjøre smitteeffekten kjent i miljøet og samtidig unngå «romantisering» av selvmordet. En bør vektlegge det meningsløse ved selvmord som løsning, og finne balan- sen mellom dette aspektet og behovet for å ivareta de etterlatte. Hjelp direkte til etterlatte må basere seg på at de i første omgang er i sjokkfase. De vil også senere trenge mye støtte og tid for å få hjelp til å bearbeide selvmordet.

Etter et selvmord bør familien tilbys samtaler basert på prinsipper for kriseintervensjon. Hele familien bør inkluderes. Refleksjoner rundt bakgrunnen for selvmordet vil stå i forgrunnen. Familien må sikres mulighet for oppfølging over tid, men dette bør ikke nødvendigvis skje i psykiatrien.

Referanser

1. Nasjonale retningslinjer forforebygging av selvmord i psykisk helsevern. 15-1511. 2009. Sosial- og helsedirektoratet. Nasjonale faglige retningslinjer. Ref Type: Report
2. Huey SJ, Jr., Henggeler SW, Rowland MD, Halliday-Boykins CA, Cunningham PB, Pickrel SG, Edwards J (2004)

Multisystemic therapy effects on attempted suicide by youths presenting psychiatric emergencies. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 43:183-190

3. March J, Silva S, Petrycki S, Curry J, Wells K, Fairbank J, Burns B, Domino M, McNulty S, Vitiello B, Severe J (2004) Fluoxetine, cognitive-behavioral therapy, and their combination for adolescents with depression: Treatment for Adolescents With Depression Study (TADS) randomized controlled trial. Jama 292:807-820
4. Mehlum L, Holseth K (2009) [Self-harm – what approach should we take?]. Tidsskr Nor Laegeforen 129:759-762
5. Rathus JH, Miller AL (2002) Dialectical behavior therapy adapted for suicidal adolescents. Suicide and Life-Threa- tening Behavior 32:146-157
6. Shaffer D, Pfeffer CR, Workgroup on quality issues (2001) Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with suicidal behavior. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 40:24S-51S
7. Silverman MM, Berman AL, Sanddal ND, O’Carroll PW, Joiner TE (2007) Rebuilding the tower of Babel: a revised nomenclature for the study of suicide and suicidal behaviors. Part 2: Suicide-related ideations, communications, and behaviors. Suicide Life Threat Behav 37:264-277
8. Ystgaard M, Reinholdt NP, Husby J, Mehlum L (2003) [Deliberate self harm in adolescents]. Tidsskr Nor Laege- foren 123:2241-2245

© Norsk barne- og ungdomspsykiatrisk forening 2010