De fleste av oss vet av egen erfaring at samtaler med forståelsesfulle andre kan oppleves som en vesentlig støtte i følelsesmessige kriser. Dette er beskrevet i litteraturen lenge før psykiatri ble definert som fag. Å bli møtt med forståelse er et virksomt element i mange typer behandlingsvirksomhet, men blir gjerne sett på som en egenskap ved behandleren, og ikke som en integrert del av selve behandlingen.
Individuell psykoterapi
Ulike varianter av individuell psykoterapi forsøker å optimalisere de mellommenneskelige prosessene som bidrar til psykisk smertelindring og bedre mestring av utfordringer senere i livet. Dette er kompliserte prosesser, som har gitt opphav til mye teoriutvikling. Det er lett å peke på mangler i det forskningsmessige grunnlaget for mye av psykoterapi- teorien. På den andre siden er det god dokumentasjon på at de fleste former for psykoterapi har effekt, bl.a. gjennom såkalte uspesifikke faktorer som ikke er sterkt knyttet til noen spesifikk metode.
Det er gjort mange forsøk på å identifisere de virksomme elementene i psykoterapi, og dermed kunne øke metodens effektivitet i forhold til ulike problemstillinger. Forskjellige terapiretninger vektlegger ulike elementer, som f. eks:
- Å bli forstått/ møtt empatisk av et annet menneske (en erfaring som bidrar til utvikling og gir håp om nye positive møter i framtida, en korrigerende emosjonell erfaring1).
- Å forstå seg selv bedre gjennom samtaler som fokuserer på følelsesmessige relasjoner, både ifht. fortid, nåtidige relasjoner og i fht. terapeuten. (tolkning av årsaksforhold bak følelsesmessige reaksjoner, herunder følelser som oppstår ifht. Terapeuten(2)
- Evnen til å identifisere/ gjenkjenne følelser hos seg selv og andre, og uttrykke seg stadig mer nyansert om dette.
- Evnen til å oppfatte og forstå seg selv og andre ved hjelp av begreper om mentale tilstander eller sinnstilstander, f.eks følelser, holdninger, intensjoner, og ønsker. (Mentalisering.(3)
- Hjelp til å tenke mer strukturert om sin situasjon, identifisere og endre fastlåste og destruktive tankemønstre. (kog- nitiv terapi(4).
- Hjelp til å identifisere utfordringer som en kan trene på for gradvis å få bedre kontroll over sin atferd. (atferdstera- pi/ kognitiv atferdsterapi5).
- Rådgivning om hva en bør gjøre i konkrete livssituasjoner/ relasjoner til andre.
Det er ikke enighet om at alle disse elementene skal inngå i det vi betegner som psykoterapi. Men i praksis vil mange terapiforløp inneholde mange av disse elementene. Metoder som rendyrker ulike elementer har til dels ulike historiske og teoretiske utspring, men de har likevel et felles utgangspunkt: Det handler om å hjelpe et annet menneske som opplever følelsesmessig smerte, ved å bruke seg selv som terapeutisk virkemiddel. Noen eksempler er kognitiv terapi, atferdsterapi og klassisk overføringsbasert/ psykodynamisk terapi. Bruk av psykofarmaka eller annen ”biologisk” behandling regnes ikke som psykoterapi, selv om det også er behandling av psykiske lidelser.
Psykisk smerte og andre psykiske symptomer kan ha mange årsaker. Og det er alltid et samvirke mellom genetiske/ biologiske forutsetninger og de erfaringer som individet har med seg. Ingen behandlingsmetoder ”hjelper mot alt”. Bar- ne- og ungdomspsykiateren trenger derfor et visst kjennskap til flere metoder, og et bevisst forhold til når de brukes.6
Psykoterapi av ulike typer er nyttige verktøy i behandling, men som ledd i spesialistutdanningen bør psykoterapiut- danning også gi generell kunnskap om utviklingspsykologi og relasjonens betydning i en behandlingssituasjon. Derfor legges det vekt på at veiledning i psykoterapi også skal gi rom for å reflektere over egen rolle, motiver og følelser som behandler.
Barn og ungdom er i rask utvikling. Dette gir terapeutiske muligheter, fordi utviklingen i seg selv innebærer endring, og vanligvis større mulighet for mestring. Terapi har jo som siktemål å hjelpe individet til en form for konstruktiv endring både av tenkemåte, atferd og følelsesmessig tilstand. Men psykoterapi med barn og ungdom innebærer også utfor- dringer: Det er som oftest ikke pasienten selv som ønsker behandling, men voksne som er bekymret og som vurderer at barnet eller ungdommen trenger hjelp fra helsevesenet. Mange pasienter opplever henvisningen til BUP som en form for kritikk eller manglende aksept for at de er som de er. Det er derfor ofte et pedagogisk og tillitsbyggende ar- beid som må gjøres før en kan snakke om at terapeut og pasient har samme målsetting, det vi kaller en behandlings- allianse.
Barn og ungdom må møtes av terapeuten med en kommunikasjonsform som er tilpasset deres utviklingsnivå. Og det kan være vanskelig å uttrykke seg om såpass kompliserte forhold på en alderstilpasset måte. Men dette innebærer også muligheter: Lek er en naturlig, nødvendig og lystbetont aktivitet for barn. Selv uten innblanding fra voksne, vil barn ofte bruke lek til å repetere/ bearbeide viktig relasjonelle tema, og til å trene på sosiale ferdigheter. En terapeut som leker med, kan både observere og intervenere gjennom lek, og ikke minst få direkte samspillserfaringer med barnet, som gir grunnlag for samtale.
Foreldrearbeid
Barn og ungdom er avhengige av foreldre. Det innebærer at vi må ha en arbeidsallianse med de foresatte for å drive individuelt psykoterapeutisk arbeid. Det er nødvendig at de foresatte forstår hva behandlingen går ut på, og tenker at dette kan være bra for deres barn. Når pasienten er under 16 forutsettes en kommunikasjon mellom terapeut og foresatte. Det innebærer en balansegang for terapeuten mellom konfidensialitet (ikke utlevere fortrolig informasjon)og samarbeid. Noen steder ivaretas kontakten med foreldrene av en egen terapeut, noe som både kan ha fordeler og ulemper. Andre steder kombineres individualterapi med familieterapi. Det ligger mer i arbeidet med foreldre enn å i va- reta informasjonsplikt og allianse om behandlingen. Foreldrene er ofte opprådd og kan trenge rådgivning om hvordan de skal forholde seg til barnet sitt. Slike råd kan ofte knyttes til den forståelsen av barnet som vokser ut av terapien, i tillegg til de formelle utredninger som er gjort på forhånd. I andre familier er konflikt mellom, eller psykiske problemer hos foreldre en vesentlig belastning for barnet som er identifisert pasient. Da vil foreldrearbeidet innebære større vekt på psykoterapeutiske elementer.
Familieterapi
I barne- og ungdomspsykiatri vil det ofte være naturlig å snakke med barn og foreldre sammen. Det kan f. eks. være viktig at barn og foreldre mottar samme informasjon, eller at de hører hverandres beskrivelser av situasjonen. I fami- lieterapi går vi et skritt videre, og prioriterer arbeid med samspill og kommunikasjon mellom familiemedlemmer. Vi kan si at familieterapi gir mulighet til å observere og intervenere i samspill mens det faktisk pågår, mens individualterapi ofte vil dreie seg om samspillsrelaterte følelser og reaksjoner hos pasienten i forhold til tidligere hendelser. Det er ut- viklet flere varianter også av familieterapi, med ulike teoribygninger og behandlingsteknikker, men grovt sagt forsøker en å medvirke til at familiemedlemmer skal forstå hverandre bedre, redusere negative samspills-sirkler og komme inn i positive. Søsken kan også være viktige deltakere i familieterapi.7,8
Individuell psykoterapi og familieterapi er metoder som krever både teoretisk skolering og praktisk trening under veiledning. Det er metoder som innebærer høy grad av tilpasning til den enkelte sak, og som kan brukes ved mange ulike problemstillinger og diagnoser. Men i likhet med andre tilnærminger har disse behandlingsformene sine begrens- ninger, og må ofte kombineres med andre elementer av utredning og behandling. Det er viktig at spesialister i barne- og ungdomspsykiatri holder seg oppdatert på terapimetoder og behandlingsforskning, selv om forskningen pr. i dag bare kan gi retningslinjer for metodevalg på enkelte områder.
Referanser
- Alexander, F, French, TM 1946 Psychoanalytic Therapy: Principles and application. N Y: Ronald Press.
- Silberschatz G, Fretter P B, Curtis J: How Do Interpretations Influence the Process of Psychotherapy? Journal of Consulting and Clinical Psychology 1986, Vol. 54, No. 5, 646-652
- Allen J G, Fonagy P, Bateman A W 2008 Mentalizing in Clinical Practice.Arlington, VA: American Psychiatric Pu- blishing
- Durlak, J. A., Fuhrman, T., & Lampman, C. 1991. Effectiveness of cognitivebehavior therapy for maladapting chil- dren: A meta-analysis. Psychological Bulletin, 110(2), 204-214.
- Cartwright-Hatton S; Roberts C; Chitsabesan P; Fothergill C; Harrington R: Systematic review of the efficacy of cognitive behaviour therapies for childhood and adolescent anxiety disorders. British Journal of Clinical Psycho- logy, Volume 43, No. 4, 2004 , pp. 421-436
- Roth, A. & Fonagy, P. (eds) 1996 What Works for Whom? A Critical Review of Psychotherapy Research. New York: Guilford.
- prengle D H: Effectiveness Research in Marital and Family Therapy: Introduction. Journal of Marital and FamilyTherapy January 2003, Vol. 29, No.1, 85-96
- Eia A: Outcome research in family therapy. 2002 Advances in Psychiatric Treatment 8: 230-238
© Norsk barne- og ungdomspsykiatrisk forening 2010