Norsk barne- og ungdomspsykiatrisk forening

Del 2: Tilstandsbilder (kapitlene er oppsatt etter inndeling i ICD 10)

Spiseforstyrrelser

Inger Halvorsen / Tone Bergwitz
21. mars 2019

Aktuelle diagnoser

F 50.0 Anorexia nervosa (anoreksi)
F 50.1 Atypisk anorexia nervosa
F 50.2 Bulimia nervosa (bulimi)
F 50.3 Atypisk bulimia nervosa
F 50.8 Andre spesifiserte spiseforstyrrelser (SF)
F 50.9 Uspesifiserte spiseforstyrrelser

Innledning

Spiseforstyrrelser betegner tilstander med symptomer som bl.a. overdreven opptatthet av å være tynn, intens frykt for overvekt, negativt selvbilde og forstyrret spiseatferd. For foreldre er det av fundamental betydning å oppleve at barna spiser, vokser og utvikler seg. Når spisingen blir så forstyrret at liv og helse settes på spill, skaper dette alvorlig bekymring. Pasienten selv føler seg tvunget til å følge sine egne rigide regler for å redusere vekten og er ofte redd for å ta imot hjelp fra andre for å normalisere spisingen. Med økende under- og feilernæring påvirkes kognitiv og psykisk fungering. Dette bidrar til å forsterke og opprettholde spiseforstyrrelsen.

Kjennetegn

Anoreksi er en av de vanligste alvorlige sykdommer hos tenåringsjenter. Amenoré er et sentralt symptom, og slik er sykdommen vanskeligere å diagnostisere i prepubertet og hos gutter. Spiseforstyrrelser som ikke fullt ut fyller kriteriene for anoreksi (F50.1) eller bulimi (F50.3) samt andre (F50.8) og uspesifiserte spiseforstyrrelser (F50.9) forekommer hyppig og krever ofte oppfølgning fra helsevesenet2. Underernæring i oppvekstårene kan føre til at høydeveksten bremses eller stanser12.

Spiseforstyrrelser hos barn og unge har alvorlige negative konsekvenser for fysisk, psykisk og sosial utvikling og kan føre til irreversible helsekader2. Tiltak bør iverksettes tidlig når symptomene i betydelig grad går utover den unges helse og fungering. Vanlige fenomener som uheldig kroppsfokusering, slankepress og dårlige spisevaner bør håndteres innenfor vanlig omsorg og forebyggende arbeid.

Forekomst

Blant yngre kvinner (15-45 år) regner en med at 0,2-0,4 % har anoreksi, 1-2 % bulimi og 1,5-3,2 % patologisk overspising12. Anoreksi forekommer sjelden før 7-8 årsalder, viser økende forekomst fra 10-årsalder og er hyppigst sent i tenårene (16- 18 år: ca 1 % hos jenter og ca 0,1 % hos gutter). Blant unge jenter med anoreksi debuterer sykdommen før menarche hos ca 25 %10,11. Bulimi debuterer gjerne sent i tenårene eller i ung voksen alder. Ca 1,5 % av pasientene som behandles ved BUP har en spiseforstyrrelse hvorav ca halvparten har anoreksi og ca en sjettedel har bulimi (BUP-data, Norsk pasientregister).

Årsaksforhold

Etiologien ved spiseforstyrrelser er multifaktoriell.

Disponerende faktorer er genetisk sårbarhet, biologiske forhold (kjønn, pubertet) og visse personlighetstrekk (perfeksjonisme, negativt selvbilde)1,12. Psykiske lidelser som tvangslidelser, angstlidelser og autisme spekter forstyrrelser kan være disponerende faktorer. Nevrofysiologiske og nevropsykologiske avvik (hypoperfusjon i temporallappen, redusert kognitiv og perseptuell fleksibilitet) er påvist hos unge med anoreksi og kan representere økt sårbarhet1.

Utløsende faktorer er særlig pubertet og slanking. Belastende livshendelser og traumer, som seksuelle overgrep, forekommer hyppigere hos personer med spiseforstyrrelser, særlig ved bulimi1,11.

Opprettholdende faktorer er atferdsmessige, kognitive og emosjonelle konsekvenser av spiseforstyrrelsen og feil-/underernæringen som hindrer bedring. Dette inkluderer bl.a. sosial isolasjon, endrede samspillsmønstre i familien (økt konfliktnivå), økte tvangssymptomer, tankeforstyrrelser, forstyrret kroppsbilde, ambivalens med mer. Sult gir bl.a. økt risiko for overspisingsanfall. Foreldre kan føle seg usikre og maktesløse og få vansker med å hjelpe barnet med å spise tilstrekkelig, selv om de tidligere har vært kompetente i omsorgsrollen8.

Prognose

Anoreksi: Prognosen er bedre ved debut i tenårene enn i voksen alder3, men antagelig noe dårligere ved prepubertal debut1. Kort varighet viser sammenheng med bedre prognose3.

Gjennomsnittlig dødelighet ligger mellom 1,8 % og 5,9 %3.

I en norsk etterundersøkelse av 51 barn/unge med anoreksi fant en at 82 % ikke hadde spiseforstyrrelse ved oppfølging i ung, voksen alder10,11. 41 % hadde derimot en annen psykiatrisk diagnose ved oppfølging, noe som er i samsvar med andre studier. Angst, depresjon, redusert selvbilde og redusert tilfredshet med livet forekom relativt hyppig, særlig hos de som fortsatt hadde spiseforstyrrelse. De fleste viste god sosial funksjon mht arbeid, utdanning, familie og venner10,11.

Anoreksi er langvarig og påvirker slik en lang periode av ungdomstiden. De fleste som får systematisk behandling vil allikevel være friske etter 2-4 år10.

Bulimi: En del pasienter med anoreksi utvikler senere bulimi10,11. Vi vet lite om prognostiske faktorer ved bulimi hos ungdom. Manglende sosial støtte, uttalt perfeksjonisme, ustabil personlighetsfungering, impulsivitet, selvskadende atferd og rusmisbruk kan være negative prognostiske faktorer1,2,13.

Differensialdiagnoser, komorbiditet og ledsagende symptomer

Differensialdiagnoser

Andre lidelser som påvirker atferd, vekt, vekst og utvikling, ved for eksempel endret spiseatferd, appetitt, væskebalanse, absorpsjon, peristaltikk eller metabolisme, må utelukkes.

Somatisk kan det dreie seg om bl.a. langvarige infeksjoner, tumor cerebri, nevrologiske lidelser, hypofysesvikt, thyreotoxicose, binyrebarksvikt, diabetes mellitus, funksjonell dysfagi, mage-tarm-lidelser inkludert cøliaki, eller medikamentbivirkninger1,4,6,12.

Psykiatriske differensialdiagnoser er depresjon, angst, tvangslidelse (OCD), posttraumatisk stressforstyrrelse (PTSD), autisme spekter forstyrrelser, atferdsforstyrrelser, selektiv spising, emosjonell matvegringsforstyrrelse (FAED), gjennomgripende vegringssyndrom, kroppsdysmorfofobi, bipolar lidelse, forvirringstilstander, psykoser, mental retardasjon og rusmisbruk1,6,12. Spiseforstyrrelser kan opptre i tillegg til eller som følge av ovenfor nevnte tilstander. Vektnedgang kan i seg selv bidra til å utløse en spiseforstyrrelse.

Komorbiditet

Komorbide tilstander er lette å overse og svært viktige å behandle. Alvorlige spiseforstyrrelser har høy samsykelighet med depresjon, angstlidelser, OCD, personlighetsforstyrrelser, PTSD, og autisme spekter tilstander1. Det kan være vanskelig å skille komorbiditet fra spiseforstyrrelsens symptomer. Det er allikevel viktig å finne ut om symptomene var tilstede før spiseforstyrrelsens debut, bl.a. fordi komorbide tilstander responderer bedre på medikamentell behandling enn de samme symptomene når de ledsager spiseforstyrrelsen1,6.

Samtidig diabetes mellitus kan medføre at ungdommene underbehandler sin diabetes og derved utsetter seg for alvorlig komplikasjonsfare1,6,12,13. Svangerskap hos en pasient med spiseforstyrrelse er også spesielt utfordrende. I begge tilfeller er det viktig med tett oppfølgning hos lege med kunnskap om begge tilstandene og en god terapeutisk allianse.

Ledsagende symptomer

Psykiske, nevrologiske/ kognitive, og atferdsmessige symptomer som hyppig ledsager spiseforstyrrelser er depresjon, angst, tvangssymptomer knyttet til mat/ vekt/ kropp/ evt kompensatorisk atferd (overtrening eller renselse av ulik art, bl.a. oppkast). Personlighetsendringer i selvsentrert, mistenksom retning er vanlig. Ved innføring av endring i matmengde/ spiseatferd kan man se kraftig irritabilitet og økte depressive symptomer. Ellers fredelige personer kan bli utagerende og voldsomme1,8. Dette roer seg vanligvis med vedvarende eksponering og standhaftig støtte uten forhandlinger om mengde mat/rammer for måltidene. Plagsomme tankeforstyrrelser som kretser rundt planlegging av mat og vekt er vanlig. Det er en utbredt misforståelse at unge med spiseforstyrrelse ikke føler sult; de er derimot redde for mat.

Grav underernæring medfører (også hos ellers friske) bl.a. kognitiv svekkelse, latens, konsentrasjonsvansker, hukommelsessvikt, angst, depresjon, tvangsmessig rigiditet, og ambivalens. Det er vanlig at svært underernærte pasienter mentalt kan ”falle ut” under samtale, med dissosiativt uttrykk, uten at man finner traumatiske hendelser anamnestisk. Mange er tynget av skyldfølelse over hva de påfører sine nærmeste, samtidig som de til tider kan kreve ekstrem hensynstagen, noe som ofte virker opprettholdende på spiseforstyrrelsen1,5,6.

Somatisk medfører underernæring en rekke symptomer som hypotensjon, bradykardi, dehydrering, nedsatt peristaltikk, økt lanugobehåring, nedsatt immunforsvar, samt fare for redusert høydevekst, osteoporoseutvikling, hjertearytmi, samt nyre- eller leversvikt4,6. Vedvarende undervekt gir benmargssuppresjon og svekket immunforsvar. Sinkmangel er hyppig, særlig hos vegetarianere, med trøtthet, dårlig appetitt og depressive symptomer. Hypoglykemi er vanlig ved underernæring, og kan øke faren for hjertearytmier. Restriktiv anoreksi gir metabolsk acidose, mens brekninger gir alkalose. I reernæringsfasen kan væskeretensjon oppstå, med ødemtendens og fare for hjertesvikt.

Ved oppkast sees forstørrede spyttkjertler og tannskader. Oppkast og/eller misbruk av laxantia/diuretica kan gi lavt serum-kalium, som igjen kan medføre nyresvikt og alvorlige hjerterytme-forstyrrelser. Enkelte pasienter med langvarig bulimi kan ha tilsynelatende upåfallende klinikk og tilnærmet normale blodprøver til tross for truende alvorlige somatiske komplikasjoner4,6.

Ved langvarig restriktiv anoreksi og minimalt næringsinntak kan livstruende reernæringssyndrom oppstå ved for rask økning av energiinntaket4.

Utredning

God kommunikasjon og allianse er viktig og utfordrende.. Mange unge med spiseforstyrrelse er tause, benektende eller irritable, og vanligvis redde for innblanding. Det er helt nødvendig å samarbeide med de foresatte, og sørge for åpne dialoger.. Undrende, åpne spørsmål og enkle forklaringer uten moralisme vil bidra til tillit. Mange ungdommer uttrykker i ettertid takknemlighet for at noen innså alvoret, gjennomførte utredning og igangsatte tiltak.

Anamnese

Full barne- og ungdomspsykiatrisk anamnese inkludert utvikling, menstruasjon, spiseforstyrrelsens debut og forløp, konsekvenser for ungdommen og familielivet både somatisk, psykisk og sosialt, samt familieanamnese inkludert spiseforstyrrelser i familien.

Kostanamnese med detaljerte opplysninger om mengde mat og drikke til hvert måltid den siste tiden, spisevaner, samt måltidenes tidspunkt og varighet er viktig. Oppkast, toalettbesøk (hyppighet, om det er viljestyrt eller ikke, evt. tilknytning til måltider osv), bruk av laxantia, diuretika, brekningsmidler eller rusmidler kartlegges. Triggere og dempere, ulike indre/ytre fordeler og ulemper ved spiseforstyrrelsen, samt motivasjon for endring er viktig å kjenne til.

Psykiatrisk status

Utforsking av komorbiditet, lidelsestrykk, realitetstesting, kroppsbilde, tvangsmønstre, tankeforstyrrelser.

Spesifikke diagnostiske intervjuer som Eating Disorder Examination (EDE), Ch-EDE (barneversjonen) og spørreskjema-versjonen EDE-Q er tilgjengelige på www.rasp.no. Semistrukturerte intervjuer som Kiddie-SADS med tilleggshefte nr. 5 ”stoffmisbruk og andre lidelser” (bl.a. spiseforstyrrelser), og spørreskjema om psykiske vansker generelt som CBCL/ YSR/ TRF, og i forhold til angst, tvang, depresjon, PTSD og evt. utviklingsforstyrrelse vil ofte være nyttige.

Hos eldre ungdommer bør SCID-II brukes med varsomhet, da mange har personlighetstrekk som bedres i takt med spiseforstyrrelsen.

Somatisk status

Somatisk kroppsundersøkelse inkludert høyde og vekt, grundig undersøkelse av sirkulasjon og orienterende nevrologisk undersøkelse. Se bl.a. etter tegn på hjertesvikt, infeksjonstegn (ofte svake), hudens farge og kvalitet, (cyanose, icterus, tørr hud?) hydreringsgrad (hudfold, ødemer, stuvning?) muskelatrofi, avmagring (generelt/ lokalisert?), sekundære kjønnskarakteristika, tannskader, forstørrede spyttkjertler. Percentilskjema for høyde/vekt-utvikling bør sjekkes for å vurdere graden av vekttap/undervekt og avdekke evt. vekststagnasjon.

Supplerende undersøkelser:

Blodprøver: Orienterende blodprøver inkl ferritin, fastende blodsukker, hvite med diff-telling, elektrolytter, venøs syre/base, s-albumin, lever- og nyrefunksjonsprøver, TSH, fritt T4, HBA1C og evt. transglutamin-antistoffer (cøliaki)4. Mange med alvorlige spiseforstyrrelser har normale blodprøver.

EKG, evt. med ekko. Lang QT-tid er assosiert med høyere dødelighet, men normaliseres ofte ved adekvat reernæring.

Cerebral CT el MR, evt EEG.

Behandling av spiseforstyrrelse hos barn og unge

Evidensgrunnlag

Det foreligger få randomiserte kontrollerte behandlingsstudier (RCT) ved anoreksi, da forskning på dette området er utfordrende og kostbart, tilstanden er lavfrekvent, og pasientene ofte mindreårige2. Det er foreløpig ikke holdepunkter for at medikamentell behandling av anoreksi er effektivt.2,13. Flere mindre RTC støtter at familieterapi er effektivt ved anoreksi hos barn og unge2,8,12,13. I en engelsk undersøkelse fant en dårligere utfall hos unge med anoreksi som hadde fått døgnbehandling enn hos pasienter som hadde fått poliklinisk behandling2. I en norsk etterundersøkelse var det like godt langtidsutfall av spiseforstyrrelsen hos de som ble innlagt (i gj.sn. 62 dager i pediatrisk avdeling sammen med foreldre) som de som bare fikk poliklinisk behandling, påtross av at de innlagte var atskillig mer undervektige i akuttfasen10,11.

Det foreligger langt mer behandlingsforskning vedr. bulimi enn anoreksi både mht psykoterapi og medikamentell behandling2,9,12,13,14. Men det er mangel på studier av bulimi hos tenåringer, og derfor usikkert i hvilken grad unge har effekt av de samme behandlingsmetodene som voksne13.

Retningslinjer

Helsemyndighetene og fagmiljøene i Norge og andre land, har utarbeidet anbefalinger og retningslinjer for behandling av spiseforstyrrelser12,13,14. Selv om evidens fra behandlingsstudier er mangelfull, er det i stor grad enighet mellom erfarne fagpersoner og ulike nasjonale retningslinjer mht råd og anbefalinger for behandling av unge med anoreksi.

Behandling av anoreksi hos barn og unge

Organisering av behandlingstilbudet

Det er viktig å organisere tjenestetilbudet slik at barn og familie får et helhetlig behandlingstilbud som ivaretar de somatiske og psykiatriske aspekter av sykdommen, som inkludere foreldrene i den daglige behandlingen (inkludert måltider) både hjemme og på sykehus, og som ivaretar kontinuitet i behandlingsopplegg og relasjonen til behandlere7,10. Selv om behandlingen ofte kan ivaretas poliklinisk, er det nødvendig med mulighet for innleggelse i somatisk barneavdeling og ungdomspsykiatrisk avdeling (sammen med foreldre). Det kan være nyttig at ambulante tjenester inngår i det helhetlige behandlingstilbudet.

De fleste barn/unge med anoreksi bør behandles av den lokale spesialisthelsetjenesten. Dersom den somatiske helsetilstanden ikke bedres relativt raskt, er det viktig å intensivere behandlingen, innhente konsultasjon fra fagpersoner med mer kompetanse og/eller vurdere overføring til et mer spesialisert tilbud. Pt er det etablert regionale avdelinger for barn/unge med spiseforstyrrelser i Helse Sør-Øst (i Oslo) og Helse Nord (i Tromsø), mens de regionale avdelingene i Helse Midt (Levanger) og Vest (Bergen) tar i mot ungdom > 16 år. De regionale avdelingene gir tilbud om behandling, undervisning og veiledning.

Somatisk behandling: ”Mat er medisin”

I den akutte fasen trenger barn og foreldre omsorg og struktur. Foreldrene må støttes til å hjelpe barnet med å spise7,8. Fast struktur på matmengde, måltider, hvile og aktivitet er nødvendig for tilstrekkelig vektøkning. Skriftlige avtaler bør lages sammen med barn og foreldre som inkluderer kostliste med konkret plan for økninger av matmengden7. Når behandlere og foreldre står sammen om å hjelpe barnet, vil de fleste unge med anoreksi klare å spise og gå opp i vekt påtross av angst, uro og ubehag7,8.

Veiing bør gjøres 2 ganger/uke i akuttfasen, senere ukentlig. Blodprøver tas ukentlig initialt, sjeldnere når tydelig bedring har inntruffet. Somatisk status gjøres på indikasjon, relativt hyppig i akuttfasen.

Ved svært alvorlig undervekt (< 2,5 persentilen for vekt/høyde), somatisk instabilitet, eller manglende bedring, bør pasienten legges inn i somatisk eller psykiatrisk avdeling sammen med foreldrene. Anbefalt vektøkning er ca 1 kg pr uke ved døgnbehandling og ca 0,5 kg ved poliklinisk behandling2,7,12,13. Dette krever en daglig ekstra matmengde på henholdsvis 1000 kcal og 500 kcal pr dag. Det er vanligvis overraskende både for barn, foreldre og fagpersoner hvor mye mat som må til for å redusere undervekt.

Hvis ungdommen har spist svært lite de siste ukene, må en ta hensyn til risiko for reernæringssyndrom og øke kostlisten gradvis4. Man kan da begynne på ca 1000 kcal og øke med ca 300 kcal 3. hver dag. Dersom behandlingen er poliklinisk, må behov for innleggelse vurderes fortløpende. Ved fare for reernæringssyndrom kontrolleres elektrolytter 2x pr uke, evnt daglig, de første to ukene. Nedsatt s-fosfat og/eller s-kalium er risikofaktorer.

Matmengden må vanligvis økes til 2700-3600 kcal for tilstrekkelig vektøkning, avhengig av vekt, forbrenning og aktivitetsnivå. En bør unngå å diskutere kalorier med pasienten, men understreke at mat i tilstrekkelige mengder er nødvendig og trygg medisin ved anoreksi. Kostlista bør inneholde alminnelig mat, evt med tillegg av næringsdrikker. Det er viktig at foreldrene blir trygge på hvilke matmengder som kreves, og stoler på sin egen kompetanse mht å sikre at barnet spiser nok7,8. Pasientens redsel for nødvendige matmengder kan lett føre til usikkerhet og uenighet, og alle involverte bør være med når en skal drøfte endringer av kostlista. Det er viktig at vektøkningen fortsetter til barnet har fått en normal, sunn vekt (vanligvis minst 25 persentilen for vekt/høyde for barn < 17 år,ca BMI 20 for eldre jenter og 21 for unge menn). Hvis menstruasjonen uteblir, bør jenta som regel litt høyere opp i vekt. Hvis målvekten settes for lavt, vil dette virke som en permanent slankekur. Dette opprettholder spiseforstyrrelsen og øker risikoen for tilbakefall og utvikling av bulimi.

Psykologisk behandling

Det er faglig enighet om at familien må inkluderes i unges anoreksibehandling13. Konkret håndtering av spiseproblemene må ivaretas i familiebehandlingen, særlig i startfasen1,2,7,8,12,13. Mot slutten av behandlingstiden er aktuelle temaer bl.a. pasientens selvstendighet og foreldrenes trygghet på at hun/han tar ansvar for spisingen og tar vare på seg selv på en aldersadekvat måte8. Familieterapi er også godt egnet for å arbeide med andre psykologiske temaer relatert til sykdommen og med vanlige utfordringer for familier med tenåringsbarn5,7,8.

Flerfamiliegruppebehandling ser ut til å være et nyttig tillegg til annen behandling for mange familier2.

En del unge med anoreksi ønsker ikke individualterapi, og kan ha mer nytte av at foreldrene er med i samtalene. De som har opplevd traumer vil ofte trenge individualterapi i tillegg til familiesamtaler7,10. Det er hensiktsmessig at samme terapeut deltar i familie- og individuelle samtaler for å tilstrebe en helhetlig behandling og unngå splittende prosesser. Det er foreløpig lite forskning mht hvilke individualterapeutiske metoder som har best effekt ved anoreksi2. Aktuelle tilnærminger kan være motivasjonsstøttende terapi, forsterket kognitiv eller dialektisk atferdsterapi, interpersonlig terapi, psykodynamisk terapi, mentaliseringsbasert terapi og støttesamtaler1,2,5,6,9.

Å bryte isolasjonstendensen og støtte opp om pasientens sosiale utvikling og læring er en sentral del av behandlingen for unge med anoreksi. Dette har stor betydning for selvbilde og identitet, som begge er viktige faktorer i bedringsprosessen.

Medikamentell behandling

Det foreligger lite dokumentasjon for at psykofarmakologisk behandling av anoreksi er effektivt1,2,12,13,14, men det kan være indisert ved tilleggsproblematikk. SSRI preparater har liten effekt på depresjons- og tvangssymptomer knyttet til selve spiseforstyrrelsen, men kan være indisert ved komorbid depresjon og tvangslidelse. Neuroleptika kan være indisert ved angst, uro og forvirring, og som tillegg til SSRI ved tvangslidelse.

Anbefalte kosttilskudd ved anoreksi er en multivitamintablett pr dag, to kapsler omega 3 samt et kalsiumtilskudd (vanligvis 500mg). Østrogentilskudd beskytter ikke mot benskjørhet og bør ikke brukes rutinemessig til unge med anoreksi pga påvirkning av lengdevekst13.

Kalium- og/eller fosfattilskudd gis på indikasjon ved lavt s-kalium eller s-fosfat4.

Behandling av bulimi hos unge

En regner med at eldre ungdommer med bulimi kan ha nytte av samme behandlingsmetoder som voksne, tilpasset alder og modenhetsnivå13. Foreldre bør vanligvis inkluderes i behandlingen13, da støtte fra dem både følelsesmessig og i forhold til spiseatferd er til god hjelp. Regelmessige, tilstrekkelige måltider normaliserer kroppsfunksjoner og forebygger overspisingsepisoder. Renselsesatferd opprettholder spiseforstyrrelsen og må adresseres spesifikt. Arbeid med konflikthåndtering og kommunikasjon kan hjelpe den syke til å uttrykke ubehagelige følelser på en bedre måte enn ved regulering av mat og vekt.

Psykoterapi: Det best dokumentasjon for kognitiv terapi tilpasset bulimi2,5,9. Kognitiv terapi i gruppe har også dokumentert effekt13. Sammen med pasienten utforsker en opprettholdende faktorer og mulighet for påvirke disse. Normalisering av spisemønsteret, ikke bare endring av tankemønster og følelser, vurderes som nødvendig for bedringen.

Interpersonlig terapi har i oppfølgningsstudier vist like god effekt ved bulimi som kognitiv terapi, men det er nødvendig med lengre varighet2,13. Andre aktuelle tilnærminger er psykodynamisk terapi, mentaliseringsbasert terapi, motivasjonsstøttende samtaler, dialektisk atferdsterapi og rådgivning om kosthold, aktivitet, med mer. Pasientens ønsker, livssituasjon, komorbiditet og respons på behandlingen har betydning for hvilken tilnærming en bør velge.

Medikamentell behandling: Det er godt dokumentert at behandling med antidepressiva (SSRI) reduserer hyppighet av overspisingsanfall og oppkast ved bulimi2,12,13. Det er best dokumentasjon for fluoxetin (dosering for voksne: 60- 80 mg).

Behandling av atypiske og andre spiseforstyrrelser

Mange barn/unge som henvises til behandling fyller ikke fullt ut kriteriene for anoreksi eller bulimi, men kommer diagnostisk i kategoriene ”atypiske” og ”andre” spiseforstyrrelser. Dette utgjør en heterogen gruppe med varierende alvorlighetsgrad og behandlingsbehov. Det mangler forskning vedr. behandling av atypiske og andre spiseforstyrrelser. Men en regner med at dersom symptombildet ligner anoreksi eller bulimi, kan prinsipper for behandling av disse tilstandene benyttes, tilpasset barnets alder og situasjon13.

Juridiske og økonomiske forhold

Foreldrenes deltagelse: Barn/unge under 18 år har rett til å ha sine foreldre med seg under opphold på sykehus (jfr. Lov om pasientrettigheter § 6.2, 2005, og Forskrift om barns opphold i helseinstitusjon, 2000). Helseinstitusjoner som har innlagt barn/unge under 18 år har plikt til å tilrettelegge for foreldres tilstedeværelse gjennom overnattingsmuligheter, mat, dekking av nødvendige reiseutgifter og samtaler med foreldrene for å imøtekomme deres behov for støtte, råd og medvirkning. Med foreldre menes i forskriften også fosterforeldre og andre som opptrer i foreldres sted.

Foreldre til alvorlig syke barn under 18 år har rett til pleiepenger for å ivareta barnets behov for omsorg (hjemme eller på sykehus). Opplæringspenger kan gis til foreldre/pårørende som deltar i nødvendig opplæring for å klare omsorgen for den syke også for unge over 18 år. Pleiepenger og opplæringspenger tilsvarer sykepenger økonomisk, men gis på bakgrunn av barnets diagnose/helsetilstand.

Behandling av unge som ikke selv ønsker/klarer å ta imot behandling: Når pasienten nekter å samarbeide, er dette ikke fordi hun/han frivillig ønsker å påføre seg selv alvorlige helseskader eller dø, men fordi spiseforstyrrelsen medfører sterk angst for mat /vektøkning, samt ambivalens med hensyn til å bli frisk. Fast struktur og støtte bidrar som regel til at ungdommen klarer å følge behandlingen påtross av angst og ubehag.

Behandling av unge under 16 år skjer med samtykke fra foresatte.

Dersom unge over 16 år motsetter seg behandling, må en vurdere om det er påkrevet og hensiktsmessig å bruke tvunget psykisk helsevern (§ 3-3, 3-5, Lov om psykisk helsevern). Hovedkriteriet, ”alvorlig sinnslidelse”, anses som regel å være tilstede ved alvorlig anoreksi. For pasienter med tvunget psykisk helsevern som ikke klarer å samarbeide om tilstrekkelig ernæring, kan det være nødvendig å gjøre vedtak om ernæring uten eget samtykke (§ 4-4).

Kontrollkommisjonen er klageinstans vedr. behandling med foreldresamtykke og tvunget psykisk helsevern, mens fylkesmannen er klageinstans vedr. vedtak om tvunget ernæring.

Spesielle utfordringer i behandlingen

Perfeksjonisme, høye krav og følelse av ikke å være god nok preger pasienter med spiseforstyrrelser. Fenomener som idealisering, rivalisering, utilstrekkelighetsfølelse og kritikk hos behandlere på ulike nivåer kan være hemmende for å få til gode behandlingsforløp. Pasient og familie bør møte et helsevesen med kompetanse på spiseforstyrrelser, men når dette er oppfylt, bør en betrakte og bekrefte alle involverte, inkludert fagpersoner, foreldre og pasient, som ”gode nok” og regne med at alle gjør så godt de kan7.

Pasienter med spesielt fastlåste og alvorlig symptomer, som alvorlig underernæring kombinert med ekstrem tvangsmessig trening og/eller betydelig oppkast, kan utgjøre en stor belastning for behandlere og for samarbeidet. Det er en utfordring å balansere behandlernes kontroll over skadelig atferd med refleksjon sammen med pasienten om hvordan hun/han selv kan overkomme sine vansker.

Anoreksi er krevende for familien. Hvis det i tillegg foreligger andre belastninger, som psykisk eller fysisk sykdom, tunge omsorgsoppgaver for andre barn, ekteskapskonflikter, aleneomsorg, eller uvanlig vanskelige og langvarige spiseforstyrrelsessymptomer, må en vurdere behov for hjelp fra barneverntjeneste, kommunal helsetjeneste eller andre hjelpeinstanser for å gjennomføre behandlingen og ivareta pasientens omsorgsbehov. Ekstra vanskelig blir det å behandle barnet hvis omsorgspersoner og behandlere av ulike årsaker ikke klarer å etablere et godt samarbeid.

Litteratur

  1. Lask, B., Bryant-Waugh, R. (red.). Anorexia nervosa and related eating disorders in childhood and adolescence. New York: Psychology Press, 2007.
  2. Gowers, S., Bryant-Waugh, R. Management of child and adolescent eating disorders: the current evidence base and future directions. Journal of Child Psychology and Psychiatry 2004; 45: 63-83.
  3. Steinhausen, H.C. The outcome of anorexia nervosa in the 20th century. American Journal of Psychiatry 2002; 159(8): 1284-1293.
  4. Frostad, S. Somatisk utredning og behandling av spiseforstyrrelser. Tidsskrift for den norske lægeforening 2004; 16: 2121-2125.
  5. Røer A . Spiseforstyrrelser. Symptomforståelse og behandlingsstrategier. Oslo: Gyldendal Akademisk, 2009.
  6. Skårderud F. Sterk Svak. Håndboken om spiseforstyrrelser. Oslo: Aschehoug, 2000.
  7. Halvorsen, I., Andersen, A., Gangås, S. Barn og unge med anoreksi. Behandling i samarbeid mellom familie, barneavdeling og barne- og ungdomspsykiatri. I: Halvorsen, I., Ropstad, I., Rund, B.R., Seltzer, W. (red.) Foreldre og fagfolk i samspill. Behandling av psykiske vansker hos barn og unge. Stavanger: Hertervig forlag, 2006. (Stiftelsen Psykiatrisk Opplysning)
  8. Lock et al. Treatment Manual for Anorexia Nervosa. A Family-Based Approach. New York: Guilford Press, 2001. (“Maudsley-modellen”, manual og kliniske eksempler)
  9. Fairburn CG. Cognitive behaviour therapy and eating disorders. New York: Guilford Press, 2008.
  10. Halvorsen I. Outcome of anorexia nervosa in childhood and adolescence. Intermediate to longterm follow-up of a county sample. Dr.gradsavhandling. Universitetet i Oslo, 2007. (Tilgjengelig på RASP)
  11. Halvorsen, I., Andersen, A., Heyerdahl, S. Good outcome of adolescent-onset anorexia nervosa after systematic treatment. Intermediate to long-term follow-up of a representative countysample. European Child Adolescent Psychiatry 2004; 13: 295-306.

Retningslinjer:

  1. Alvorlige spiseforstyrrelser. Retningslinjer for behandling i spesialisthelsetjenesten. Oslo: Statens helsetilsyn, 2000. (Helsedirektoratet.no)
  2. Storbritannia: Eating disorders: Core interventions in the treatment and management of anorexia nervosa, bulimia nervosa and related eating disorders: A national clinical practice guideline. National Institute of Clinical Excellence (NICE) 2004.
  3. USA: Treatment of patients with eating disorders, third edition. APA guidelines. American Psychiatric Association 2006.

Aktuelle nettsteder:

Brukerorganisasjoner:

© Norsk barne- og ungdomspsykiatrisk forening 2016