Rus og avhengighetstilstander

F10-19 Psykiske lidelser og adferdsforstyrrelser, som skyldes bruk av psykoaktive stoffer. F63 Vane og impulsforstyrrelser, som dreier seg om pengespill og internettbruk som likner avhengighet.

Rusbruk blant ungdom i Norge karakteriseres internasjonalt ved moderat totalkonsum, men med en drikkemåte hvor mengden en inntar når en bruker rusmiddel, er høy ¹,². Dette beskrives som en binge-kultur (binge er 5 alkoholenheter; 1/3 liter øl, et glass vin eller en dram er en alkoholenhet). Debutalder for alkoholbruk er lav i Norge, 14-årsalder for de fleste, og den er preget av at det er knyttet til konfirmasjonsalderen som en vesentlig del i et rituale ved overgang barn– voksen, selv om barn i Norge nå på mange måter forsetter avhengigheten av voksne mange år etter dette overgangsritualet. Den kulturelle rusopplæring i Norge gjør at vi bruker alkohol på den mest nevrotoksiske måten, og det er en ganske stor toleranse for fylleadferd i Norge i aldersgrupper hvor lovverket tar sikte på å forhindre det. Det at flertallet prøver ut rus i 14–15-årsalderen, betyr at noen starter mye tidligere.

I Norge økte alkoholbruk i ungdomsgruppen vesentlig fra 1995 til 2000 og har siden vært nærmest stabilt på om lag 5 liter alkohol pr. innbygger. Årsaken til fordoblingen av alkoholbruket i disse årene skyldes ikke nye produkter, men en liberalisering av holdninger i ungdomsgruppene.

Den store endringen i de siste 30 årene er at antallet som ikke drikker eller ruser seg, har gått ned, avholdsgruppene har blitt færre. Spør vi en ungdom i 17–18-årsalder, har om lag 75 % brukt alkohol 10 ganger eller mer for rusing. Kjønnsforskjellene som tidligere var tydelige, er utvisket. Jenter drikker nesten like mye som gutter og på samme bingemåte. Dette betyr mye da jenter nå på en helt annen måte enn tidligere går inn i reproduktive år med vaner hvor alkoholbruk er en del av den vanlige adferd i helgene. Unntaket i dette mønstret er ikke-vestlige innvandrere hvor alkoholbruk ikke er vanlig hos 1. generasjons ungdom.

Det er langt mindre regionale forskjeller enn en gjerne tror. Alkoholbruk er nok noe høyere i småbyer enn på landsbygda, og langt større på Oslo vest enn Oslo øst. Det er tett sammenheng mellom tidlig debut av røyking og tidlig debut av alkohol. Det er tett sammenheng mellom rusbruk, somatisk helse og psykiatrisk helse³. Når det gjelder helseskader ved rus, ser en i Norge en begynnende tendens som har vært markert i UK, hvor årsaker til død i ungdomstid
som infeksjonssykdommer, kreft og bilulykker har gått betydelig ned, mens uhell i beruset tilstand samt selvmord går vesentlig opp.

Norsk ungdom er blant de mest forsiktige med bruk av narkotika blant de vestlige land. Antall som bruker hasj, er en brøkdel (6–8 %) av det en ser for eksempel i England og Frankrike (40–45 %).

Bruk av opiater har ikke økt siden 2000. Allikevel har Norge et betydelig antall opiatmisbrukere (kanskje 10 000) og har en overdosedødelighet som er den høyeste i Europa ⁴. Overdosedødsfall for ungdom under 20 har vært stigende. Land hvor fylleadferd blir verdsatt, velger ofte amfetaminer/kokain som et rusmiddel som passer i kulturen. I Asia har det vært en ungdomsepidemi av metamfetaminrus de senere år med høy frekvens av angstfylte psykoser. Det er som regel metamfetamin i de amfetaminbeslag som tas i Norge, men norsk ungdom røyker ikke dette som man gjør i Asia, så vi har ikke hatt denne epidemien i den grad som kan fryktes.

Diagnostikk

Som i all barnepsykiatri er anamnese selvsagt det viktigste. Har en en ungdom som er benektende, er det som regel lurt å kartlegge vennemønstret for så å spørre konkret om røyking og rusbruk blant vennene. Somatisk status er som alltid helt vesentlig. Det er viktig at pasienten kler av seg, så en får se etter skader og eventuelle sprøytestikk. Urinprø- ver er ok ved hasjrus hvor en finner spor lenge etter inntak, men amfetaminer er mye vanskeligere å finne med kort halveringstid i urin. Håranalyser er bare interessant i særtilfelle, men kan gi en oversikt over eksponering. Mekonium analyse tas av og til fra nyfødte, hvor en tror en har hatt ruseksponering i graviditet, som er vesentlig for behandling av den nyfødte.

Diagnostiske hjelpemiddel som Kiddie Sads og Euro-adad⁵ er viktige. Euro-ADAD er i ferd med å bli et utbredt utredningsverktøy i barnevernet. Det er fornuftig på den måten at det også spør om familieforhold, venner, skole og somatisk helse. Vi har i Levanger sengeavdeling brukt dette regelmessig hos alle akuttinnlagte og vurderer den brukbar på den måten at rusproblemer settes inn i en sammenheng som ofte oppfattes fornuftig for ungdommen.

Behandlig

Rusproblemer er sammensatte, noe en er vant til i BUP. Det er derfor et paradoks at så mange ansatte i BUP føler seg usikre på behandling av barn som etablerer rusvaner. Rusungdom hjelpes best ved at en ser på de viktigste problemområder hos ungdommen, forholdet til familie og venner, den faktiske situasjon på skolen og den enkeltes oppfatninger av nåtid og framtid. På BUP har man en tung tradisjon for å sette i verk tiltak på alle disse områder, noe som åpenbart er det mest effektive hos rusungdom. Egne ruspoliklinikker eller egne institusjoner for rus ønskes av mange, men er neppe mer effektive enn en mangefasettert BUP-behandling.

Alkoholskader i fosterlivet

Samtidig med at det har vært en vesentlig endring i bruk av alkohol hos kvinner, har det samtidig vært en eksplosjon av kunnskap om alkohols påvirkning på fosteret i hele graviditeten ^6,7. Det mest interessante ved dette er at alkoholeffekten på fosteret av småmengder alkohol er utvetydige i dyreforsøk, mye sterkere effekt på fosterhjernen enn opiater, amfetaminer og røyking. Det er fra nyere undersøkelser vist at kvinner nok i noen grad tar med seg sine rusvaner inn i graviditeten^6,8. De fleste reduserer alkoholbruk vesentlig, men mange bruker små mengder alkohol, og enkelte ruser seg ved binging. Noen ser ut til å tro at alkohol bare er farlig i første del av svangerskapet. Cortex-utviklingen foregår stort sett i siste del av svangerskapet, og også der er alkoholeffektene store.

Det er all grunn til å tro at dette vil produsere flere FAS-barn eller FAE-barn i tiden som kommer. Barnepsykiatrien står altså i en situasjon hvor man får gradvis mer kunnskap om årsakene til mild psykisk utviklingshemming og ADH⁹ samtidig som risikofaktorene øker i befolkningen.

Opiatskader i fosterlivet

I Norge fødes det nå 20-40 barn i året av mødre som står på metadon- eller subutexbehandling. Det er 4 500 som får LAR-behandling i 2009 ^10. Antallet regner en vil øke i årene som kommer, samtidig som kvinnene vil bli yngre og i fertil alder. Behandling av barn som fødes med alkoholeksponering eller medikamenteksponering i fosterlivet

Erfaringen viser at barn som fødes med eksponering i svangerskapet, som regel får erfare de psykososiale traumer rusfamilier har i sine første leveår. Det utarbeides for tiden planer om en mer systematisk hjelp til disse familiene i hvert fall de første 6 leveår til barna begynner på skole. Det interessante med dette, er at de tiltaksplaner en utarbeider for disse gruppene har de samme komponenter i seg som en finner i tiltakspakkene for prematurt fødte barn¹¹.

Helsedirektoratet prøver nå å sette dette sammen til et nasjonalt program hvor BUP-feltet forventes å bidra. Hjelpen til rusfamiliene må organiseres i 1. linje. En tenker seg at barnepsykiatrien må bidra på sine spesialfelter som tilknytningsvurdering og behandling, kompetanse om mødrenes barnehåndtering, tidlig diagnostikk og behandling avfunk- sjonsutfall hos barna, familiebehandling osv. En særlig utfordring til BUP-feltet at en av og til må følge disse familiene lenge.

Pengespillavhengighet

I Norge forgikk det fra 2002 en voldsom utbygging av spilleautomater i alle matforretningerog kiosker. Departementet beskrev dette som gevinstautomater, og de gode formål pengene gikk til; idrett og kultur og frivillige humanitære organisasjoner kunne ikke gjøre mye skade. Gevinstautomatene slo voldsomt igjennom og ble større enn alle andre pengespill i Norge.

Til myndighetenes forbauselse ble det etter kort tid tydelig at avhengighet av pengespill utviklet seg raskt, ikke bare hos voksne, men særlig hos barn og særlig gutter^12,13. Barn ble oppdaget som etter tidlige gevinster raskt lurte penger fra foreldre og slektninger, hvor veien fra avhengighetsskapende pengespill til kriminalitet var uhyre kort. Den gamle visdom om at barns vurderingsevne i spill er enda dårligere enn voksnes viste seg raskt.

Da skadeomfanget ble beskrevet, forsto de fleste at dette måtte stoppes. Fra 1.juli 2007 ble de moderne avhengighetsskapende automatene fjernet fra markedet, og verden hadde fått en demonstrasjon av hvor fort sosiale tragedier kunne produseres av uvettig politikk.

Stor var derfor spenningen om de som var hekta på gevinstautomater ville gå over til pengespill på nett som det ble reklamert for fra utlandet. Pokerspill på nett og gevinstautomater på nett ser ikke ut til å ha grepet særlig om seg for barn under 18.

Behandling var å hjelpe foreldre til å ta kontroll, stenge tilgangen til bankkort og hjelpe barna tilbake til venner og skole.

Internett og spill

Barns hverdagsliv har endret seg dramatisk i løpet av et tiår. De siste grundige målinger fra USA viser at barn mellom 8 og 18 år i gjennomsnitt bruker 7 timer og 38 min på underholdende medier, hver dag ¹⁴. I Norge viser liknende målinger at en sitter ved skjermen i gjennomsnitt 6 timer og 36 min pr. dag (8–15)¹⁵. 40 % av tiden brukes foran pc.

Barns og særlig gutters intense glede over spill gjør at det er en port inn til dialog gjennom å spille sammen med barna. Barna vil raskt oppdage at de fleste barne- og ungdomspsykiatre har langt dårlige ferdigheter enn de selv, og en får dermed umiddelbart en mer likeverdig dialog om barnets vansker.

Det er klart at å ha en så voldsom endring i livsstil berører de fleste funksjoner i livet. Foreldre sliter med å få en avtale med barna om rimelig tid foran skjerm. Foreldre med evne til å styre barna får som regel det til, men svært mange sliter.

Barn selv mener at pc-spill og sosiale medier på nettet er utviklende. De lærer å samarbeide, ha dialog med andre barn om utfordringer på nettet, lærer engelsk. Det å ha hele verden som lekegrind er en god trening på det som venter dem i arbeidslivet, mener barna

Sosiale medier som Facebook og Twitter har økt ufattelig. Facebook er nå 6 år gammelt og pr. jan. 2010 har det 350 millioner brukere¹⁶ Antall venner barna mener å ha er ofte formidabelt. Disse vennene forteller en livets gleder og sorger til. Mange opplever disse som virkelige venner, selv om de aldri har truffet eller sett dem i virkeligheten. En rørende (?) historie fra siste årsmøte i USA var om den rike gutten i New York som skulle ha 16-årsfødselsdag og laget stort selskap for sine 400 nærmeste venner, han ofte skrev til, på Facebook i New York. Bare en kom. Alt dette peker på en økende bekymring i fagmiljøet om hva dette resulterer i for barna.I januar 2010 ble dette tatt opp i full bredde på UiO ved seminar med baronesse Susan Greenfield, psykofarmakologiprofessor i Oxford og direktør i Royal Institute¹⁷. Det hun målfører, er at barn som bruker snart 8 timer foran skjerm, blir feite og vil mangle muskelkraft og utholdenhet.

Den andre og kanskje enda tyngre innvendingen er at dette helt åpenbart på noe vis omformer hjernen i den fase av livet hvor hjernen er mest plastisk. Det hun tenker seg, er at sammenhenger i livet blir borte, evnen til å skille virkelighet fra fantasi blir vanskeligere og bedømmelsen av hva som er virkelige venner, blir borte. Kontakten med det virkelige liv blir dårligere og dermed vurderingsevnen. Familielæring forsvinner til fordel for nettlæring.

Hennes varselrop er i ferd med å koste henne store problemer i England da kritikerne hevder, dessverre med rette, at dette har hun ikke vitenskapelige data for, og hennes spekulasjoner skremmer en hel foreldregenerasjon.

Pr. i dag har vi ikke omforente kriterier for å fastslå hva som kan karakteriseres som nettavhengighet, selv om mange
arbeider for å lage slike definisjoner.

Det vanlige skjønn er nok fortatt at går nettbruken ut over skoleprestasjoner, kontakt med virkelige venner og fornuftig fysisk trening, må foreldrene overstyre bruken. Dette skaper så de daglige hjemlige konflikter som sannsynligvis begge parter har nytte av.

Referanser

1. Vedøy T.,Skretting A. Ungdom og rusmidler.Sirus Rapport.2009.5.
2. Hibell B., Andersson B.,Bjarnarson T.,Ahlstrøm S.,Balakieva O.,Kokkevi A. et al. TheESPAD Report 2003:Alcohol and drug use among students in 35 european countries.TheSwedish Council for Information on Alcohol and other Drugs(CAN).The Pompidou Group atthe Council of Europe.Stockholm:Modintryckoffset AB.2004.
3. Strandheim A.,Lingaas Holmen T.,Coombs L.,Benzen N. Alcohol intoxication and mentalhealth among adolescents-a populatin review of 8983 young people,13-19 years in north-trøndelag;the young-HUNT study. Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health. 2009.3.18.
4. Kripos.Årsrapport. 2008.
5. Friedman A..,Terras A.,Øberg D.EuroADAD.2001.Revidert versjon ved LauritzenG.,Nøkleby H.Sirus.2007.
6. Alvik A. Alcohol use before,during and after pregnancy.A population based study inOslo.Norway.Faculty of Medicine University of Oslo.2007.
7. Center for Disease Control andPrevention. Fetal Alcohol Syndrome: Guidelines forReferral and Diagnoses.National Center on Birth Defects and Development Disabilities.2004.
8. Vedøy T.,Skretting A.Bruk av alkohol blant kvinner.SIRUS Rapport.2009.4.
9. Dalen K, Bruarøy S.,Wenzel-Larsen T.,Lægreid L. Cognitive functioning in childrenprenatally exposed to alcohol
   and psychotropic drugs.Nevropediatrics.2009.40.162-167.
10. Bakstad B.,Welle-Strand G.. Gravide i legemiddelassistert rehabilitering(LAR)og oppfølging av familiene frem til
    barnet når skolealder. Nasjonale fagligeretningslinjer.Helsedirektoratet. Vil bli publisert vår 2010.
11. Markestad T.,Halvorsen B. Faglige retningslinjer for oppfølging av for tidlig fødtebarn.Nasjonale faglige retningslinjer.Helsedirektoratet. 2007.8.
12. Lund I. Gambling behaviour and the prevalence of gambling problems in adult EGMgamblers when EGM are banned. Journal of gambling studies.2009.25.
13. Hansen M., Rossow I. Adolescent gambling and problem gambling. Journal of gamblingstudies.2008.24.
14. Kaiser family foundation. Daily media use among children and teens up dramatically fromfive years ago.2010.
    Foreløpig bare på dette nettstedet.
15. Lindbøl S. Trygg bruk undersøkelsen.Medietilsynet.2008.
16. Global swap shops.A world of connections.The Economist.jan.30.2010.5-7.
17. Greenfield S. ID:the quest for identity in the 21st century.Penguin.2009.

© Norsk barne- og ungdomspsykiatrisk forening 2010