Posttraumatisk stressforstyrrelse (PTSD) hos barn og ungdom

Denne veilederen beskriver diagnosene i ICD 10-systemet. Mesteparten av PTSD-forskningen som er utført med barn og ungdom har forholdt seg til DSM-IV. Etter siste revisjon av PTSD- diagnosen i de to systemene, er det kun små forskjeller i definisjon av diagnosen, og ytterligere tilpasning er foretatti DSM-5/ forventes i ICD-11. I ICD-10 stilles det mindre spesifikke krav til antall kriteriersom må være oppfylt i de ulike symptomgruppene, og stressor-kriteriet ermindre spesifisert enn i DSM-IV.

Definisjon og årsaksforhold

Eksponering for traumatiske hendelser i barndommen kan gi alvorlige helsemessige konsekvenser både i barndommen og i voksen alder. Siden PTSD ble beskrevet hos barn for over 25 års er det blitt vist at ulike traumatiske hendelser øker risikoen for posttraumatiske stressreaksjoner hos barn og ungdom¹.

PTSD diagnosen ble første gang beskrevet i DSM for barn i 1987² og diagnosen er inkludert i det diagnosesystemet vi bruker i Norge, ICD-10 (3) . PTSD kan ikke diagnostiseres uten at symptomene som utvikler seg settes i sammenheng med en hendelse. Denne hendelsens karakter skal være av usedvanlig truende eller katastrofal art; en hendelsesom mest sannsynlig ville fremkalt sterkt ubehag hos de fleste (ICD-10, stressorkriteriet). I DSM-IV beskrives stressor- kriteriet mer spesifikt; personen som er utsatt skal ha opplevd, eller vært vitne til eller blitt konfrontert med en hendelse som innebar livsfare, fysisk skade eller trussel om fysisk skade/ livsfare mot seg selv eller andre.

Det er imidlertid svært ulike hendelser som faller inn under denne definisjonen, og denne ulikheten bidrar til ulikhet i reaksjonsmønster og i hvor lang tid av barnets liv reaksjonene vil vare. Mens ICD-10 beskriver at hendelsen skal være av en slik art at den ville ha fremkalt sterkt ubehag hos de fleste, spesifiserer DSM-IV hvilke reaksjoner som skal ha vært tilstede under eller like etter hendelsen; den som har vært utsatt skal ha reagert med å bli svært redd, ha opplevd overveldende hjelpeløshet eller skrekk/avsky. Barn kan ha reagert med å ha blitt svært oppkavet, forvirret eller skremt.

Hendelsen og de emosjonelle reaksjonene knyttet til denne utgjør en ”stressor” (kriterie A).

I DSM-5 er kriteriene for PTSD betydelig endret i forhold til i DSM-IV. Stressorkriteriet (Kriterium A1) er gjort mer ek- splisitt i forhold til hvordan et individ erfarte de ”traumatiske” hendelsene. Videre er kriterie A2 (subjektive reaksjoner) fjernet.  

Den som har opplevd en slik hendelse og har utviklet PTSD, vil i ulik grad ha symptomer på:

Gjenopplevelse, unngåelse og økt fysiologisk respons.

Gjenopplevelse (B)

Ulike symptomer beskriver hvordan hendelsen kan gjenoppleves. Gjentatte og uønskede tanker og bilder fra det som skjedde kommer stadig tilbake både i våken tilstand og som drømmer. Mange opplever også såkalte “flashbacks” som er å oppleve at hendelsen eller deler av det som skjedde faktisk skjer igjen. I tillegg kan det å bli minnet om hendelsen vekke intense følelser eller fysiologiske reaksjoner.

Unngåelse (C)

Denne symptomgruppen inkluderer symptomer på unngåelse og følelsesmessig nummenhet.

Det å unngå hendelsen kan skje på et indre plan; ved at barnet unngår å ta frem hendelsen i samtaler eller i tanker. Det samme kan skje på det ytre plan; barnet unngår å gjøre aktiviteter eller unngår steder som kan få barnet til å tenke på det.

Følelsesmessig nummenhet handler om at en kan oppleve at følelsene har endret seg f.eks. at barnet får mindre interesse for aktiviteter som var viktige før hendelsen, barnet føler seg fremmedgjort i forhold til nære familiemedlemmer eller venner og opplever at følelseslivet har endret seg etter hendelsen.

Økt fysiologisk respons (D)

Økt fysiologisk respons knyttet til autonome reaksjoner etter hendelsen gir bl.a. utslag i vansker med å sovne og hyp- pige oppvåkninger, redusert terskel for sinneutbrudd og vansker med å samle tankene. Sansene er i høyere beredskap enn ellers, og reagerer på lavere stimuli enn ellers, f.eks. kan smell i en dør vekke sterke reaksjoner. Barn blir urolige og ukonsentrerte, og kan vise endret atferdsmønster. For klinisk diagnose kreves det at stressorkriteriet skal være oppfylt og barnet skal ha symptomer på gjenopplevelse av hendelsen. Forskningsutgaven beskriver at minstett B kriterie, ett C kriterie og ett D kriterie bør være tilstede. ICD-10 krever at symptomene skal ha oppstått innen 6 måneder etter hendelsen fant sted. Diagnosen kan stilles dersom tilstanden har vart i minst en måned og medfører funksjonsnedsettelse.

Først etter 1980 har det vært utført systematiske studier om barn og PTSD, og det har vært knyttet mye usikkerhet til om diagnosen er tilpasset barn i tilstrekkelig grad. Klinikere og forskere har vært usikre på om barn som strevde med psykiske plager etter en traumatisk hendelse ble forstått og diagnostisert for sine posttraumatiske stressymptomer eller om diagnosen i for stor grad er bare tilpasset voksne. Flere forskere har påpekt at for små barn er diagnosen pro- blematisk⁴, bl.a. fordi det stilles krav til verbale uttrykk for symptomene i stor grad. For små barn blir det derfor hevdet at spørsmål om gjenopplevelse av hendelsen må erstattes av observerbare tegn gjenopplevele, slik som repeterende lek eller lek med traumatisk innhold. I tillegg kan det være problematisk å vurdere funksjonsnedsettelse hos små barn. Det er også vist at barn kan streve med enkelte posttraumatiske symptomer hyppig eller veldig intenst (for eksempel irritabilitet, sinne eller vonde drømmer) uten at kravene til diagnosen er oppfylt. Slike enkeltsymptomer kan påvirke barns daglige fungering i stor grad⁵. I klinisk vurdering av barn som har opplevd en traumatisk hendelse er det derfor god grunn til å være oppmerksom på enkeltsymptomers betydning og vurdere både hyppighet og intensitet av enkelt- symptomer. I det pågående arbeidet med revisjon av diagnosesystemene, har barneforskere tatt til orde for en betydelig mer omfattende tilpasning av diagnosekriteriene for barn.

Ulike faktorer påvirker barns utvikling av PTSD etter traumatiske hendelser, slik som grad av fare og barnets subjektive opplevelse av hendelsen⁶, samt opplevd fare for eget liv. Imidlertid vil utvikling av PTSD også være påvirket av biologiske, psykologiske og sosiale faktorer forut for hendelsen. Studier av PTSD hos barn har undersøkt relevansen av alder, kjønn, sosioøkonomiske forhold, tidligere psykopatologi, og tidligere traumatiske hendelser. Studiene er in- konklusive i forhold til alder, og mange av PTSD studiene av barn er for små til at aldersgrupper kan studeres i særlig grad. Jenter rapporterer høyere nivå av PTSD-symptomer enn gutter, men studiene har ikke kontrollert for at jenter også opplever flere traumatiske hendelser i løpet av barndommen enn gutter. Andre faktorer av spesiell interesse er tidligere traumatiske hendelser og belastninger i barnets liv. Dersom barn opplever flere traumatiske hendelser kan det føre til betydelig økt risiko for utvikling av psykopatologi⁷. Andre forhold ved barnet som tidlig tilknytning, intelligens, mestring og kompetanse, sosiale ferdigheter, opplevelse av sammenheng, familieforhold og kvaliteten på barnets nære relasjoner kan ha betydning for hvordan barnet opplever og mestrer traumatiske hendelser. God foreldreomsorgkan også være en buffer mot sykdomsutvikling mens barn med foreldre som overveldes av egne emosjonelle reaksjoner kan ha økt risiko for negativ helseutvikling.

Når foreldre og barn utsettes for den samme traumatiske hendelsen, kan PTSD hos foreldre være assosiert med PTSD hos barna. Denne assosiasjonen er funnet i studier av krigsopplevelse , ulykker og brann. I tillegg kan seksuelle overgrep mot barn og livstruende sykdommer initiere PTSD hos foreldre. Studier har vist at seksuelle overgrep mot barn begått av personer utenfor familien, kan føre til at foreldre utvikler PTSD som reaksjon på barnets traume⁸.  

Forekomst

Ulike traumatiske hendelser kan føre til PTSD hos barn og ungdom. Dette gjelder for eksempel hendelser som overgrep mot barn⁹, vold¹⁰, kronisk sykdom¹¹, ulykker¹², krigsopplevelser¹³ og katastrofer¹⁴. Rapportert prevalens av PTSD etter ulike hendelser varierer med bl.a. hendelsens alvorlighetsgrad, antall ganger barnet har vært utsatt for traumatiske hendelser, og når i forløpet PTSD blir målt (tid siden hendelsen). I en meta-analyse av 2697 barn utsatt for ulike typer traumatiske hendelser, ble det konkludert med at 36 % av barna hadde PTSD¹⁵. I en amerikansk studie av ungdommer i den generelle befolkning fant man at 16 prosent av jentene og 19 prosent av guttene hadde PTSD, depresjon eller rusproblemer og at disse plagene hadde en klar sammenheng med det å ha opplevd fysiske eller seksuelle overgrep eller vært vitne til slike hendelser¹⁰.

Utredning

Uansett teoretisk orientering må ethvert hjelpetiltak ta hensyn til omstendighetene rundt de traumatiske hendelsene, barnets utviklingshistorie og forhold i familien. Når barnet rammes av en traumatisk hendelse, vil ofte hele familien være berørt i noen grad. Utredningen bør derfor omfatte hvordan både søsken og foreldre påvirkes og håndterer det som har skjedd.

En kartlegging av hendelsen hører alltid med til utredningen. I tillegg er kunnskap om tidligere traumatiske opplevelser og livshendelser nødvendig.

Flere instrumenter kan benyttes som støtte i utredningen av PTSD hos barn og ungdom, for eksempel anbefales:

UCLA PTSD Index (barn fra ca 6/7 års alder) (Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress: www.nkvts.no)

CAPS-CA (klinisk intervju) (Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress: www.nkvts.no)

I tillegg til PTSD, bør utredningen som et minimum også omfatte kartlegging av angstog depressive symptomer, samt atferdsvansker.

Differensialdiagnostikk og komorbiditet

Som for voksne, er PTSD hos barn en tilstand med høy komorbiditet, og er svært ofte assosiert med angst- og depressive tilstander, i tillegg er det vist at barn med PTSD har økt grad av ulike typer atferdsvansker¹⁶ og rusproblema- tikk i ungdomstiden¹⁰. Traumatiske hendelser kan derfor få svært uheldige konsekvenser for barn i en sårbar fase av livet. Særlig er noen rapporter om langtidsvirkninger etter seksuelle overgrep alarmerende¹⁷.

Behandling

Både individualterapi, familieterapi og gruppeterapi brukes for å hjelpe barn med PTSD symptomer. Mange ulike teorier har sin plass innenfor det spekter av metoder som tilbys: psykodynamisk teori, atferdsteori, kognitiv teori, innsiktsorienterte teorier, og ulike teorier innen familieterapi. Det finnes dessverre få behandlingsstudier som i tilstrekkelig grad har dokumentert effekt av de ulike behandlingsformene. Av de studiene som er gjennomført har traumefokusert kognitiv atferdsterapi vist best effekt¹⁸.

Mange forskere og klinikere støtter seg til at behandling av traumatiserte barn bør inkludere følgende: direkte arbeid med symptomer og stressmestring, utforskning av traumet, identifisering og korrigering av uhensiktsmessige følelser og tanker, i tillegg til at omsorgspersoner involveres i behandlingen¹⁹.

PTSD symptomer kan føre til betydelige plager; fysiologisk er kroppen ofte i en tilstand preget av hyperaktivering og minner om den traumatiske opplevelsen vil kunne vekke angstsymptomer. Det er derfor viktig å lære barnet å håndtere stress slik at barnet gradvis kan venne seg til minnene. Dette kan gjøres ved å lære barnet pusteøvelser og muskelavslappingsteknikker. Det må legges til rette for at barn får snakket om det som hendte. Flere studier har dokumentert betydningen av at barnet blir snakket med, og at barnets opplevelser blir tatt på alvor og forstått av omsorgspersoner²⁰.

Når hendelsesforløpet og barnets fortelling gjentas i trygge omgivelser, kan barnet lære seg å tåle å bli minnet om traumet og unngåelses symptomer og hyperaktivering reduseres²¹. Barn kan også plages av tanker om skyld og skam knyttet til traumatiske hendelser, slik som skyld knyttet til seksuelle overgrep eller tanker om at de burde ha reddet andre i ulykker eller katastrofer. Slike negative oppfatninger kan vedlikeholde symptomer og ramme barnets selvfølelse.

Det viktig å lære foreldrene ferdigheter som kan hjelpe dem med å forholde seg adekvat til barnas fortellinger og symptomer.

Referanser

1. Terr, L. C. (1981). Psychic trauma in children: observations following the Chowchilla schoolbus kidnapping. Ameri- can Journal of Psychiatry, 138, 14-19.
2. American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and Statistical M anual of Mental Disorders, 4th Edn. APA:Washington, DC.
3. World Health Organization (1992b). International classification of mental and behavioral disorders. Diagnostic criteria for research. Geneva: World Health Organization.
4. Scheeringa, M. S., Zeanah, C. H., Myers, L. & Putnam, F. W. (2003). New findings on alternative criteria for PTSD in preschool children. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 42, 561-70.
5. Carrion, V. G., Weems, C. F., Ray, R. & Reiss, A. L. (2002). Toward an empirical definition of pediatric PTSD: The phenomenology of PTSD symptoms in youth. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychia- try, 41, 166-173.
6. Pynoos, R. S., Goenjian, A., Tashjian, M., Karakashian, M., Manjikian, R. & Manoukian, G. (1993). Post-traumaticstress reactions in children after the 1988 Armenian earthquake.British Journal of Psychiatry, 163, 239-247.
7. Dube, S. R., Felitti, V. J., Dong, M., Giles, W. H. & Anda, R. F. (2003). The impact of adverse childhood experien- ces in health problems: evidence from four bith cohorts dating back to 1900. Preventive M edicine, 37, 268-277.
8. Dyb, G., Holen, A., Steinberg, A. M., Rodriguez, N., & Pynoos, R. S. (2003). Alleged sexual abuse at a day care center: impact on parents. Child Abuse and Neglect, 27, 939-950.
9. Kaplow, J. B., Dodge, K. A., Amaya-Jackson, L., & Saxe, G. N. (2005). ). Pathways to PTSD, Part II: Sexually Abused Children. American Journal of Psychiatry, 162, 1305-1310.
10. Kilpatrick, D. G., Ruggiero, K. J., Acierno, R., Saunders, B. E., Resnick, H. S. & Best, C. L. (2003). Violence and risk of PTSD, major depression, substance abuse/dependence, and comorbidity: results from the National Survey of Adolescents. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 71, 692-700.
11. Connolly, D., McClowry, S., Hayman, L., Mahony, L. & Artman, M. (2004). Posttraumatic stress disorder in childrenafter cardiac surgery. The Journal of Pediatrics, 144, 480-484.
12. Kessam-Adams, N., & Winston, F. K. (2004). Predicting child PTSD: the relationship between acute stress dis- order and PTSD in injured children. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 43, 403-411.
13. Ajdukovic, M. (1998). Displaced adolescents in Croatia: Sources of stress and posttraumatic stress reactions.Adolescence, 33, 209-217.
14. Goenjian, A. K., Molina, L., Steinberg, A. M., Fairbanks, L. A., Alvarez, M. L., Goenjian, H. A. & Pynoos, R. S. (2001). Posttraumatic stress and depressive reactions among Nicaraguan adolescents after hurricane Mitch. Ame- rican Journal of Psychiatry, 158, 788-794.
15. Fletcher, K. E. (1996). Childhood posttraumatic stress disorder. In E. J. Mach & R. Barkley (Eds.), Child psycho- pathology (pp. 242-276). New York: Guilford Press.
16. Saigh, P. A., Yasik, A. E., Oberfield, R. A., Halamandaris, P. V. & McHugh, M. (2002). An analyses of the internali- zing and externalizing behaviors of traumatized urban youth with an without PTSD. Journal of Abnormal Psycho- logy, 111, 462-470.
17. Swanston, H. Y., Plunkett, A. M., O’Toole, B. I., Shrimpton, S., Parkinson, P. N. & Oates, R. K. (2003). Nine years after child sexual abuse. Child Abuse and Neglect, 27, 967-984.
18. Saunders, B. E., Berliner, L., & Hanson, R. F. (2004). Child physical and sexual abuse: Guidelines for treatment (revised report: April 26, 2004). Charleston, SC: National Crime Victims Research and Treatment Center. http:// musc.edu/cvc/.
19. Cohen, J. A. (1998). Practice parameters for the assessment and treatment of children and adolescents with post- traumatic stress disorder. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry., 39(9), 997-1001.
20. Jensen, T. K., Gulbrandsen, W., Mossige, S., Reichelt, S., & Tjersland, O. A. (2005). Reporting possible sexu- al abuse: A qualitative study on children`s perspectives and the context for disclosure. Child Abuse & Neglect, 29(12), 1395-1413.
21. Cohen, J. A., Mannarino, A., & Deblinger, E. (2006). Treating trauma and traumatic grief in children and adoles- cents. New York: The Guilford Press.

Lenker:

Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress(NKVTS): Kartleggingsinstrumenter

© Norsk barne- og ungdomspsykiatrisk forening 2010