Gjennomgripende Utviklingsforstyrrelser (Autismespekterforstyrrelser)

Eili Sponheim / Elen Gjevik

Aktuelle diagnoser ICD-10

F84 Gjennomgripende utviklingsforstyrrelser
F84.0 Barneautisme
F84.1 Atypisk autisme
F84.2 Retts syndrom
F84.3 Annen disintegrativ forstyrrelse i barndommen
F84.4 En forstyrrelse med overaktivitet assosiert med mental retardasjon og bevegelsesstereotypier
F84.5 Aspergers syndrom
F84.8 Andre gjennomgripende utviklingsforstyrrelser
F84.9 Gjennomgripende utviklingsforstyrrelse, uspesifisert

Aktuelle diagnoser DSM-IV

Pervasive Developmental Disorders:

• Autistic Disorder
• Rett’s Disorder
• Childhood Disintegrative Disorder
• Asperger’s Disorder
• Pervasive Developmental Disorder NOS

Aktuelle diagnoser DSM 5

• Autism Spectrum Disorders

Definisjon

Betegnelsen Gjennomgripende utviklingsforstyrrelser (ICD- 10) eller Pervasive Developmental Disorders (PDD) (DSM-IV) er nå oftest erstattet av betegnelsen autismespekterforstyrrelser, eller Autism Spectrum Disorders (ASD), og det er den vi vil bruke i dette kapittelet.  I DSM-5 er de fire ulike diagnosene i DSM-IV erstattet med diagnosen Autism Spectrum Disorder.  Denne viktige endringen erkjenner at en diagnose best reflekterer dagens kunnskap når det gjelder autisme. Det er gitt mulighet for å gradere ASD som mild, moderat eller alvorlig og  spesifisere om det foreligger ASD med eller uten mental retardasjon, språkforstyrrelse eller med medisinsk, genetisk eller miljøbetinget tilstand. Det er forventet at ICD-11 vil foreta endringer av samme type som i DSM-5.

ASD omfatter en gruppe tilstander alle kjennetegnet ved avvik i gjensidig sosialt samspill og kommunikasjonsmønster, og stereotypt og repetitivt atferdsmønster. Diagnosene forutsetter en atferd innen disse områdene som avviker i forhold til barnets mentale alder.

I det følgende vil betegnelsene fra ICD-10 og DSM-IV bli benyttet der dette er naturlig. Barneautisme, Asperger syndrom og uspesifisert gjennomgripende utviklingsforstyrrelse, i DSM IV betegnet som PDD nos, vil være tilstandene en oftest møter i barne- og ungdomspsykiatrisk praksis.

Barneautisme representerer undergruppen med det mest alvorlige avviket.

Barneautisme opptrer hos barn på alle evnenivå, men en betydelig andel er mentalt retarderte. Av de med mental retardasjon er omtrent halvparten språkløse.

Diagnosen Aspergers syndrom forutsetter vanlig god læringsevne og det skal ikke foreligge noen signifikant generell språkforsinkelse. Barn med Asperger syndrom har imidlertid ofte et avvikende bruk av språket.

Kriteriene for bruk av diagnosen atypisk autisme og PDD nos er uklare, og grenseoppgangen mellom avvik og normalvariasjon kan by på vansker. Det er viktig å forholde seg til kriteriet om at avviket skal medføre en funksjonssvikt før en diagnose stilles.

Forekomst

ASD regnes ikke lenger som en sjelden tilstand. Nyere studier angir en forekomst på 0.6 % for hele spekteret, mens forekomsten av barneautisme regnes til 0.13 %, og Aspergers syndrom ca 0.03 %. PDD nos er i enkeltstudier funnet å være den mest prevalente undergruppen1. Antallet barn diagnostisert med ASD har økt betydelig de siste tiårene. Det er sannsynlig at dette skyldes økt oppmerksomhet om tilstandene, bedre diagnostiske verktøy og inklusjon av nye undergrupper som Asperger syndrom og PDD nos. Det foreligger ikke holdepunkt for økt insidens av ASD, men dette kan foreløpig heller ikke utelukkes.

Årsaksforhold

Genetiske faktorer spiller en stor rolle for utvikling av ASD. Miljøfaktorer regnes også å være av betydning, men spesifikke er ikke påvist. Barneautisme regnes som den mest genetisk forklarte av alle barnepsykiatriske tilstander med over 90 % konkordans hos en enegget tvilling for diagnose eller liknende funksjonsvansker. Per i dag kan genetiske avvik påvises hos 10-20 % av alle med ASD. Et og samme genetiske avvik forklarer imidlertid ikke mer enn 1-2 % av tilfellene. Kjente genetiske avvik omfatter Fragilt X, tuberøs sklerose, 22q delesjon, kardiofasialt syndrom og Angelmanns syndrom2.

Sammenheng mellom vaksiner og utvikling av autisme (ASD) er avvist i flere senere studier. Dette er likevel forhold som overvåkes nøye3.

Det har vært betydelig fokus på betydningen av diettfaktorer for utviklingen av autisme. Det er ikke evidens for en slik sammenheng og heller ikke tilstrekkelig evidens for å anbefale behandling i form av diett4.

Komorbiditet

Både somatiske og psykiatriske lidelser forkommer hyppig samtidig med ASD.

Forekomsten av somatiske lidelser øker med grad av mental retardasjon. Av de med barneautisme vil ca ¾ ha mental retardasjon, hvorav halvparten i alvorlig grad. Inntil 1/3 av barn med barneautisme utvikler epilepsi enten fra tidlig småbarnsalder eller omkring pubertet5. Andre hyppige somatiske tilleggsproblemer er motoriske vansker, søvnvansker, allergi, matintoleranse, selvskadende atferd, enurese og enkoprese.

Barn med ASD kan utvikle hele spekteret av psykiatriske lidelser og det er belegg for at minst 2/3 av alle har en eller flere psykiske tilleggslidelser6. Angstlidelser, hyperkinetiske forstyrrelser og depresjon regnes som de hyppigste, men aggressiv og utagerende atferd forekommer også hyppig.

Differensialdiagnoser

ASD er definert ved et visst antall enkeltsymptomer som til sammen danner et spesifikt mønster. Enkelte symptomer sees imidlertid hyppig også ved andre psykiatriske lidelser og grenseoppgangene til andre tilstandsbilder kan være vanskelig:

• Psykisk utviklingshemning
• Spesifikke forstyrrelser av tale og språk
• Selektiv mutisme
• Tvangslidelse
• Schizofreni med tidlig debut
• Schizoid personlighetsforstyrrelse
• Hyperkinetisk forstyrrelse
• Angstlidelse
• Tilnytningsforstyrrelse

Kvasi-autistiske mønster: Barn som har vokst opp i ekstremt depriverte miljø synes å ha økt sjanse for utvikling av funksjonssvikt som kan minne om autisme Disse barna vil ha effekt av normalisert miljø, men uten å oppnå vanlig sosial funksjon. De avviker fra ASD ved en større sosial interesse og et større emosjonelt engasjement, samt bedre lekeferdigheter7.

Non-verbale lærevansker: Vansker med oppfatning, bearbeiding og integrering av sansestimuli, kombinert med god verbal uttrykksevne blir av enkelte betegnet som non-verbale lærevansker. Dette er ikke en formell diagnose verken i ICD-10 eller DSM-IV. Vanskene kan til forveksling ligne beskrivelsen av Aspergers syndrom eller atypiske former av ASD og barna profitterer på lignende tilnærming8.

Utredning

Barn med ASD utredes både innen barne- og ungdomspsykiatri og pediatri. Ofte vil barn med moderat til alvorlig mental retardasjon, og med mistanke om nevrologiske lidelser, henvises til barneavdelinger/ habiliteringsteam, mens barn henvises til BUP når de har vansker som i hovedsak kommer til uttrykk i atferd.

Utredningen forutsetter et tett samarbeid mellom ulike faggrupper.

Barnepsykiater/lege har en sentral rolle, og har ansvar for anamneseopptak, medisinsk utredning, samt vurdering av eventuelle medisinske og psykiatriske tilleggslidelser, og er sentral i å formulere den endelige diagnosen.

ASD diagnosene er deskriptive og stilles på bakgrunn av en helhetsvurdering av symptomer, utviklingshistorie og forløp, opp mot de diagnostiske kriteriene i ICD- 10/DSM-IV. Den generelle barnepsykiatriske anamnesen og den kliniske observasjonen danner basis i utredningene. Standardiserte intervjuer og observasjoner er hjelpemidler og sikrer en mer reliabel diagnose.

Utredningen ved barne– og ungdomspsykiatriske avdelinger og poliklinikker omfatter:

Anamnese

Lege gjennomfører anamneseopptaket med barnets foreldre eller nærmeste omsorgspersoner som informanter. Anamnesen bør innholde informasjon om:

• nåværende fungering, bekymringsatferd, tidspunkt for første bekymring
• svangerskap/fødsel/nyfødtperiode
• utvikling: språklige/kommunikative, motoriske og sosiale milepæler, evt. tap av ferdigheter
• anfallssuspekte episoder, kramper
• naturlige funksjoner (søvn, spisevaner, mage- og tarmfunksjoner, enurese/enkoprese)
• andre/tidligere sykdommer (somatiske, psykiatriske)
• sykdom/utviklingsavvik i familien
• psykososiale faktorer: hjem (økonomi, fysiske forhold), barnehage, skole, eventuelle belastende
• faktorer i barnets miljø (omsorgssvikt, overgrep)
• tidligere tiltak/behandling, og effekt av disse.

Standardisert intervju:

Autism Diagnostic Interview-Revised, ADI-R er et seminstrukturert intervju som gjennomføres med barnets nærmeste omsorgspersoner9. ADI-R er korrelert til diagnosekriteriene i ICD-10 og DSM IV. Det genereres sumskårer som angir om barnet skårer tilsvarende barneautisme. For de andre undergruppene er det ikke tilsvarende absolutte verdier noe som gir rom for betydelig skjønn. Det kreves opplæring i intervjuet og tilgang til manual fås ved å gjennomføre slike kurs.

Kartlegging av psykiatriske tilleggslidelser

Det kan være utfordrende å vurdere psykiatriske tilleggslidelser hos barn med ASD. Symptomene på ASD og eventuelle tilleggslidelser er ofte overlappende. Kliniker må ha god kjennskap både om grunnsymptomene ved ASD og symptomene på eventuelle tilleggslidelser. Fordi mennesker med ASD-diagnose kan ha vansker med å reflektere om seg selv vil det være mest aktuelt å hente informasjon fra foreldre.

Standardiserte intervju:

Det er ikke utviklet spesialiserte instrumenter for vurdering av psykiatriske tilleggslidelser hos mennesker med ASD. Kiddie- SADS anbefales brukt10. I ny versjon er det screeningspørsmål om Autism Spectrum Disorders, men diagnostikken er begrenset til Asperger og PDD NOS med et eget underhefte om det samme.

Observasjon og samtale med barnet/ungdommen

En godt strukturert og kjent situasjon kan maskere for mange av de typiske vanskene mennesker med ASD viser. I ustrukturerte situasjoner viser de ofte et lite variert atferdsrepertoar og sammen med jevnaldrende vil det sosiale avviket være tydeligst. Lek og sosial samhandling er preget av mangel på ”som-om-kvalitet” eller fantasi og forestillingsevne. Det er viktig at observasjon skjer i ulike situasjoner: sammen med foreldre, i barnhage/skole og i strukturerte testsituasjoner. En vil se etter om atferden er aldersadekvat, forsinket eller kvalitativt avvikende.

Ved klinisk atferdsobservasjon ser man etter:

• Interaksjon/kommunikasjon med foreldre/jevnaldrende
• Lekeatferd /fantasi, sammen med jevnaldrende/alene med lekemateriell
• Generelt funksjonsnivå: språklig, sosialt, motorisk; sterke/svake områder
• Spesifikk problematferd
• Stress symptomer (stresset av å ikke forstå, eller kunne gjøre seg forstått/uforutsigbarhet)

Standardisert observsjon:

Autism Diagnostic Observation Schedule (ADOS) er en standardisert protokoll for å observere sosial og kommunikativ atferd11. Ulike moduler er laget for ulike utviklingstrinn og kan brukes i hele barne- og ungdomsalderen. Det genereres sumskårer som angir om barnet skårer tilsvarende barneautisme/autistisk forstyrrelse eller innen spekteret. Det kreves opplæring i intervjuet og tilgang til manual fås ved å gjennomføre slike kurs.

Medisinsk utredning

Hensikten med den medisinske utredingen er å avdekke mulige sammenhenger mellom spesifikke medisinske forhold og utviklingsforstyrrelsen, samt å kartlegge eventuelle somatiske tilleggslidelser. Kartlegging er viktig for planlegging av tiltak og tilrettelegging av miljøet rundt barnet.

Medisinsk utreding skal alltid omfatte:

• Generell somatisk status:

o    høyde, vekt, hodeomkrets

o    syn, hørsel

o    organstatus

o    spesielle kjennetegn

• Orienterende neurologisk undersøkelse

o    hudfenomener

o    reflekser

o    koordinasjon

o    grov- og finmotorikk

o    soft signs

Supplerende utredning planlegges på bakgrunn av det kliniske bildet. Vurderingen av hvilke supplerende undersøkelser som bør gjøres kan være vanskelig. Det er også en avveining som barnepsykiater selv skal administrere utredningen, eller henvise barnet til pediater. På dette punktet må barnepsykiater være bevisst egen erfaring og kompetanse. Barn med uvanlig klinisk bilde, stagnasjon eller tap av ferdigheter og alvorlig mental retardasjon bør alltid henvises videre. Terskelen for å henvise til EEG og cerebralt MR bør være lav hos alle barn med ASD. Spesielt skal en være oppmerksom på at epilepsi kan debutere ved pubertet.

Supplerende medisinske undersøkelser kan omfatte:

• Blodstatus: jern, leverfunksjon, thyroideafunksjon, cøliaki screening
• Woods lampe ved mistanke om tuberøs sclerose
• Kromosomundersøkelse i forhold til Retts syndrom (MECP 2), Fragilt X, 22q11, eventuelt andre syndromer (Angelmann syndrom)
• Barn med kramper eller epilepsisuspekte anfall henvises alltid til EEG, telemetri ved uklare anfall og evt nattlig registrering (EMBLA); søvndeprivert EEG ved spørsmål om subklinisk epilepsi.
• Cerebralt MR
• Omfattende synsundersøkelse
• Omfattende hørselsundersøkelse
• Metabolsk utredning, inklusive spinalvæskeundersøkelse og øyenbunnsundersøkelse i forbindelse med MR- narkose

Kartlegging av kognitive funksjoner

Kognitiv utredning er viktig for å planlegge tiltak og for å legge til rette for et godt læringsmiljø, og er dessuten nødvendig for å stille rett diagnose innen spekteret. Det er ingen spesifikk kognitiv profil knyttet til de ulike undergruppene, men ujevne profiler er regelen. Manglende/redusert ekspressivt språk eller språkforståelse utelukker ikke gode evner til å løse oppgaver med visuell og konkret informasjon (ikke-verbale evner).

Obligatorisk utredning:

• Evnenivå, verbalt og nonverbalt

Supplerende utredning:

• Oppmerksomhets- og hukommelsesfunksjoner
• Eksekutive funksjoner (organisering og resonnering/analyse og planlegging)
• Psykomotorisk tempo
• Visuo-spatiale funksjon (evne til å oppfatte visuelle inntrykk)

Aktuelle tester:

Wechsler skalaene avhengig av utviklingsalder (evnetester), Stanford-Binet (evnetest), Leiter International Performance Scale, Leiter-R. (ikke-verbal evnetest), Bayley Scales of Infant Development, Nevromotorisk testbatteri.

Kartlegging av språk

Språkvanskene ved ASD er ofte av pragmatisk karakter. Et godt ordforråd kan maskere en mangelfull språkforståelse, og de som mangler språk kan ha god forståelse av konkreter eller piktogrammer. Å kartlegge faktisk språkfunksjon er nødvendig for å legge til rette for læring og for å avdekke om barnet er i et miljø som tar hensyn til barnets kommunikative utviklingsnivå. At barnet ikke forstår det omgivelsene prøver å kommunisere, og omvendt at omgivelsene ikke forstår barnet, er en vanlig grunn til atferdsproblematikk. Forut for å vurdere medisinering av problematferd skal alltid språk- og evnenivå være kartlagt.

Obligatorisk utredning:

• Språkforståelse og språkferdigheter (impressivt og ekspressivt språk)

Supplerende utredning:

• Vokabular
• Artikulasjon
• Pragmatikk
• Sosialt bruk av språk

Aktuelle tester:

Wechsler-tester, verbal del, Reynell språktest, ITPA (Illinois test of psycholinguistic abilities)

Kartlegging av adaptive ferdigheter

Adaptive ferdigheter eller tilpasningsferdigheter sier noe om faktiske fungering i dagliglivet. Mennesker med at ASD som har gode kognitive funksjoner målt i tester, kan ha store vansker med å bruke det de kan på en adekvat og hensiktsmessig måte i dagliglivet. Kartlegging av adaptive ferdigheter gir derfor viktig informasjon når behovet for tiltak og tilrettelegging skal vurderes.

Standardisert intervju:

Vineland Adaptive Behaviour Scales, Vinland II er et mye brukt semi-stukturere intervju for kartlegging av adaptive ferdigheter12. Vineland gjennomføres med foreldre eller andre som kjenner barnet godt, og kartelegger ferdigheter innen fire områder; sosial kompetanse, språk, motorikk og selvhjelps ferdigheter (ADL funksjoner)

Tiltak og behandling

Organisering av tjenester for barn og unge med ASD varierer. Enkelte steder er barne- og ungdomspsykiatrien tillagt ansvaret for barn og unge med autisme. Andre steder ligger ansvaret hos habiliteringsteam. Regionale fagmiljø for autisme er opprettet i alle helseregioner og vil ha oversikt over hvor kompetanse finnes.

Det er viktig er at det tenkes livslangt og helhetlig om opplæring, arbeid, fritid og bolig. Effektivt samarbeid mellom ulike instanser og foreldrene er nødvendig. Ansvarsgruppe med klart mandat og utarbeiding av individuell plan anbefales. Økonomiske og sosiale støtteordninger er viktige tiltak.

Tidlig diagnose og igangsetting av tiltak etterstrebes for å redusere tiden foreldrene må leve i uvisshet og for å forebygge utvikling av uhensiktsmessig kommunikasjon hos de med dårlig språkfunksjon. Barnets videre utvikling vurderes fortløpende for å måle effekt av tiltak, og for å sannsynliggjøre eller endre tentativ diagnose.

Overordnet mål for behandlingen er å utvikle barnets kommunikative og sosiale ferdigheter. Behandlingsprogram må tilpasses det enkelte barn/ungdom og dets familie. Pedagogisk tilnærming og atferdsmodifiserende strategier er behandlingsformer som har vist seg å være effektive. For de dårligste barna tilrettelegges miljøet mest mulig visuelt og forutsigbart.

Medikamentell behandling

Det fins ingen autismespesifikk medikasjon. Medikamentell behandling rettes mot enkeltsymptomer eventuelt tilleggs lidelser og da etter vanlige regimer. God epilepsibehandling er obligatorisk når epilepsi er påvist. Medisinering skal aldri være eneste intervensjon og generelle tiltak skal alltid danne basis i behandlingen.

Risperidon har best dokumentert effekt ved irritabilitet, selvskadende atferd, sinneutbrudd og aggresjon. Stimulantia har vist effekt ved ADHD symptomatologi, men noradrenerge reopptakshemmere, antipsykotika og alfa-adrenerge antagonister kan også være aktuelle. Angst og depresjon behandles etter vanlige retningslinjer for disse tilstandene. Serotonin reopptakshemmere kan prøves ved tvangssymptomer og rigiditet, men det er usikre forskningsresultat som støtter dette. Ved søvnvansker skal vanlige retningslinjer følges, men melatonin kan prøves om en ikke lykkes ved andre tiltak, selv om effekt ikke er dokumentert i kontrollerte studier13.

Oppfølging og evaluering er nødvendig. Seponeringsforsøk bør prøves regelmessig samtidig med at det kontinuerlig evaluering om barnets/ungdommens miljø virker hensiktsmessig tilrettelagt.

Psykoterapi

Barn og unge med mindre kognitive vansker kan ha nytte av kognitivt baserte terapiformer og støttesamtaler. Det er positive erfaringer med gruppetilnærming hvor det å møte andre med samme interesse kan skape sosial tilhørighet og bedre innsikt14.

Behandlingssjekkliste

• Ansvarsgruppe og individuell plan
• Prioritering av symptomer og intervensjon rettet mot spesifikke symptomer/ komorbide tilstander
• Tilrettelegging av rammebetingelser (fysisk tilrettelegging, visuelt, forutsigbart – TEACCHprinsipp for de svakeste)
• Læring etter atferdsterapeutiske prinsipper for de svakeste (skole/barnehage)

o    Språk/kommunikasjon

o    Spesifikk opplæring (trening)

• §  Fysisk
• §  Dagliglivsferdigheter(ADL-ferdigheter)
• §  Sosial trening
• §  Jobbtrening
• Individuell terapi evt. gruppeterapi for de med kognitive forutsetninger

o    Kognitive terapiformer

o    Grupper med utgangspunkt i felles interesser

• Psykososiale tiltak

o    Støttekontakt, avlastning

o    Økonomi: grunnstønad, hjelpestønad mm

o    Informasjon om foreninger/regionale fagmiljø

• Opplæring av familie/støttepersoner/primærpasient

o    Psykoedukative prinsipper

o    Evt. grupper for søsken

o    Evt. genetisk veiledning

• Monitorering av utvikling og effekt av tiltak
• Oppfølging av somatiske forhold

Ulike hensyn på bakgrunn av alder

• Førskolealder: Klinisk bilde varierer, men kjernesymptomene er alltid til stede. Arbeidet med kontakt og kommunikasjon er sentralt. Tema i familiearbeidet er praktisk hjelp, sorgarbeid, søskens reaksjoner og hjelp til å oppnå en balanse mellom den enkeltes egne behov, familiens og barnets behov.
• Skolealder: Innen 6-7 års alder vil skillet være tydelig mellom barn som utvikler språk og de som ikke gjør det. Prognosen for det enkelte barn blir sikrere. Trening i sosiale ferdigheter er spesielt viktig. Langtidsperspektivet må alltid være en viktig del i planleggingen fra skolealder av.
• Ungdom: Perioden er ofte vanskelig og alvorlig depresjon med selvmordsfare kan utvikles. Omstillingen til ungdomskulturens raske skiftinger i sosial form og kommunikasjon er vanskelig for mennesker med ASD. Kravet til å forstå abstraksjoner øker også i skolen og de innlærte konkrete og kontekstavhengige rutinene fungerer ikke lenger. Debut av epilepsi ved barneautisme kan føre til økt aggressivitet. Seksualitet kan kreve tiltak. Kontakt med habiliteringsteam for funksjonshemmede voksne eller andre bør etableres.

Prognose

For de aller fleste representerer ASD diagnosen en livslang funksjonshemning. Selv for kognitivt høytfungerende er det ofte nødvendig med spesielt tilrettelagt arbeidssituasjon og botilbud.

Prognose er variabel. Viktige faktorer er kognitivt og språklig nivå, kvalitet på opplæringstilbud og foreldrenes engasjement, og ikke minst komorbiditet. Det kliniske bildet endres over tid og varierer med alder, skifte av miljø, spontane svingninger i forløp og debut av epilepsi.

Studier viser en viss bedring i prognose sammenlignet med tidligere antakelser ved at flere er i jobb som voksne (20 % vs 5 % tidligere), og flere bor alene (12 % vs 0 %)15. Det er trolig store variasjoner i disse tallene som kan gjenspeile nivå av kompetanse og resurser og en generell økt erkjennelse av de spesifikke vanskene. Men alle studier viser at de aller fleste forblir alvorlig funksjonshemmet, ofte sosialt isolerte og uten jobb som voksne.

Referanser

1. Fombonne E. Epidemiology of pervasive developmental disorders. Pediatr Res 2009;65:591-8.
2. Abrahams BS, Geschwind DH. Advances in autism genetics: on the threshold of a new neurobiology. Nat Rev Genet 2008;9:341-55.
3. Smeeth L, Cook C, Fombonne E et al. MMR vaccination and pervasive developmental disorders: a case-control study. Lancet 2004;364:963-9.
4. Levy SE, Hyman SL. Complementary and alternative medicine treatments for children with autism spectrum disorders. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 2008;17:803-20, ix.
5. Spence SJ, Schneider MT. The role of epilepsy and epileptiform EEGs in autism spectrum disorders. Pediatr Res 2009;65:599-606.
6. Simonoff E, Pickles A, Charman T, Chandler S, Loucas T, Baird G. Psychiatric disorders in children with autism spectrum disorders: prevalence, comorbidity, and associated factors in a population-derived sample. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008;47:921-9.
7. Rutter M, Kreppner J, Croft C et al. Early adolescent outcomes of institutionally deprived and non-deprived adoptees. III. Quasi-autism. J Child Psychol Psychiatry 2007;48:1200-7.
8. Urnes A-G, Eckhoff G. Nonverbale lærevansker . Oslo: Universitetsforlaget, 2009.
9. Lord C, Rutter M, Le CA. Autism Diagnostic Interview-Revised: a revised version of a diagnostic interview for caregivers of individuals with possible pervasive developmental disorders. J Autism Dev Disord 1994;24:659-85.
10. Kaufman J, Birmaher B, Brent D et al. Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Age Children-Present and Lifetime Version (K-SADS-PL): initial reliability and validity data. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997;36:980-8.
11. Lord C, Rutter M, Goode S et al. Autism diagnostic observation schedule: a standardized observation of communicative and social behavior. J Autism Dev Disord 1989;19:185-212.
12. Sparrow, S. S., Balla, D. A., and Cicchetti, D. V. Survey form manual: Vineland Adaptive Behaviour Scales. 1984. Circle Pines, MN, American Guidance Service. Ref Type: Generic
13. Posey DJ, McDougle CJ. Treating autism spectrum disorders. Preface. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 2008;17:xv-xviii.
14. Weidle B, Bolme B, Hoeyland AL. Are peer support groups for adolescents with Asperger`s syndrome helpful? Clin Child Psychol Psychiatry 2006;11:45-62.
15. Howlin P. Prognosis in autism: do specialist treatments affect long-term outcome? Eur Child Adolesc Psychiatry 1997;6:55-72.

Nyttige lenker

Autismeforeningen i Norge

© Norsk barne- og ungdomspsykiatrisk forening 2016