Angstlidelser

Aktuelle diagnoser (ICD-10)

F40 Fobiske angstlidelser (agorafobi, sosial fobi og spesifikke fobier)

F41 Andre angstlidelser (panikklidelse og generalisert angstlidelse)

F92 Blandete atferds- og følelsesmessige forstyrrelser (atferdsforstyrrelse og samtidig angstlidelse). NB! Kriteriene for begge diagnoser må være oppfylt og gi funksjonssvikt

F93 Følelsesmessige forstyrrelser oppstått i barndommen (Separasjonsangstlidelse, fobisk angstlidelse, sosial angstlidelse). Diagnosekategoriene under F93 skal benyttes når engstelsen er normalt forekommende for alderen, men er overdreven i styrke og gir funksjonssvikt.

Hva er angst

Redsel og angst er adaptive menneskelige reaksjoner som fremmer overlevelse og kommer til uttrykk både kognitivt (f.eks. katastrofetanker), kroppslig (f.eks. hjertebank, pusteproblemer, magesmerter), og atferdsmessig (f.eks. unngåelse, raseriutbrudd). Å definere grensen mellom ytterpunkter av normalatferd og psykopatologi kan være en utfordring når det gjelder angstlidelser hos barn. Angsten blir imidlertid et problem når den forhindrer eller begrenser utviklingsmessig adekvat tilpasning.

Forekomst

Angstlidelser er en av de vanligste psykiske lidelser i alle aldersgrupper. Prevalenstall hos barn og unge varierer sterkt (8,3–27 %) og avhenger bl.a. av graden av funksjonssvikt man krever for å stille diagnose og hvilken aldersgruppe man undersøker¹. Barn i Bergen studien fant en forekomst av emosjonelle lidelser (angst og depresjon) på 3,2 % blant 8–10 åringer². Generelt anslås prevalensen av angstlidelser å være ca. 5–10 % i barne-og ungdomspopulasjonen. Cut-off for diagnose er imidlertid arbitrær, og barn som ikke har nok symptomer til å fylle kriteriene for en angstlidelse, vil også kunne ha funksjonssvikt av betydning.

De hyppigst forekommende angstlidelsene hos barn og unge er generalisert angstlidelse (GAD), sosial fobi og sepa- rasjonsangstlidelse. Spesifikk fobi er vanlig som fenomen, men når man stiller krav til at det skal gå utover barnets daglige fungering faller prevalensen betraktelig. Panikklidelse er sjelden før pubertet, og panikkanfall hos barn er derfor oftest et symptom på en annen angstlidelse.

Differentialdiagnoser/ komorbiditet

De vanligste differensialdiagnostiske overveielsene er i forhold til andre angstlidelser. Imidlertid er mange symptomer hos barn uspesifikke i den forstand at de kan inngå i mange forskjellige tilstandsbilder. For eksempel kan oppmerksomhetsvansker være symptom både på ADHD, depresjon og angstlidelse. Videre kan tilbaketrukkethet og opplevelse av ubehag i situasjoner der en kommer i andres fokus, være et uttrykk for både sosial fobi, psykose og gjennomgripende utviklingsforstyrrelse. Avgrensingen mellom sosial fobi og tilstander innen autismespektret er spesielt viktig, men kan av og til være vanskelig diagnostisk. Barn med angstlidelser kan også framstå som om de har en opposisjonell lidelse hvis de viser sinne i situasjoner der de er redde. En nøyaktig kartlegging av symptomenes debuttidspunkt, kvalitet og i hvilke kontekster de oppstår er nødvendig både for differentialdiagnostikk og for å oppdage samtidig forekommende tilstandsbilder.

Kartlegging av komorbiditet er viktig fordi det oftest innebærer større funksjonssvikt. Når symptombildet er overlappende, kan imidlertid denne vurderingen være vanskelig. Noen ganger kommer en komorbid lidelse først til syne når den mest framtredende tilstanden er behandlet. Som ved differensialdiagnostikk er også komorbiditet med andre angstlidelser det hyppigste. Det er allikevel relevant å skille mellom de forskjellige angstlidelsene da de kan ha forskjellige korrelater, prediktorer og forløp gjennom barndom og ungdom. Riktig diagnose kan være viktig for valg av behandling.

Angstlidelser har også en markert komorbiditet med andre psykiske lidelser. Aktuelle diagnoser her er særlig depresjon, ADHD, rusmisbruk og atferdslidelser, men også gjennomgripende utviklingsforstyrrelser. Depresjon er åtte ganger så vanlig hos barn med angstlidelse sammenliknet med barn uten angstlidelse. Imidlertid er komorbiditet med depresjon mer uttalt hos ungdom enn hos barn. Tilsvarende er både ADHD og opposisjonell lidelse ca tre ganger vanligere hos barn med angstlidelse (3). I klinisk praksis vil ofte komorbiditeten med ADHD være den mest slående før pubertet da ADHD har en atskillig høyere prevalens enn depresjon i denne aldersgruppen. Kliniske studier har vist at opp mot 30 % av barn med ADHD har en komorbid angstlidelse⁴. Når det gjelder komorbiditeten med rusmisbruk er denne ulik for de ulike angstlidelsene. Mens barn/unge med separasjonsangst ser ut til å redusere risikoen for å begynne å drikke alkohol har barn/unge med GAD økt risiko⁵. I tillegg til komorbide akse-I tilstander kan barn med angstlidelser ha lærevansker eller spesifikke utviklingsforstyrrelser innen språk, motorikk.  

Utredning

Utredning av barn med angst bør inkludere et semistrukturert diagnostisk intervju som f.eks. Kiddie-SADS, ADIS eller CAS i tillegg til en angstskala som f.eks. SCAS⁶ og eventuelt en generell atferdsregistrering med ASEBA⁷. Dersom et barn er henvist for annen problematikk, anbefales også å inkludere noen screeningsspørsmål om angst da en lett kan risikere å overse angstsymptomer. Det er nødvendig med informasjon fra flere informanter (barnet selv, foreldre, lærer) for å kunne få et fullstendig bilde av tilstandene. En familieanamnese som utreder angstlidelser i nær familie og belastende miljøfaktorer, er også vesentlig⁸. Videre bør det tas en grundig utviklingsanamnese med fokus på eventuelle utviklingsforstyrrelser/forsinkelser. Dersom det er indikasjon på dette, må videre utredning overveies. Barn med utviklingsforstyrrelser blir ofte møtt med krav de ikke modningsmessig kan takle, og angstsymptomene må da også vurderes i forhold til dette.

Behandling

Behandling av angstlidelser hos barn bør være multimodal og inneholde psykoedukasjon til barn, foreldre; ev. lærere i tillegg til psykoterapi i form av kognitiv atferdsterapi (KAT), psykodynamisk psykoterapi eller familieterapi. Medisinering kan også være aktuelt.

KAT er den best dokumenterte virksomme behandlingen ved angstlidelser hos barn. Sammenlignet med ingen behandling har gjentatte behandlingsstudier vist en effekt av KAT både på kortere og lengre sikt. Det er også noe belegg for at det er KAT teknikkene i seg selv og ikke bare uspesifikke terapifaktorer som bidrar til disse resultatene. Metastudier tyder på at forskjellige former for foreldreinvolvering i KAT gir bedre effekt⁹. Imidlertid foreligger det få studier som sammenligner utfall av KAT tilnærming med f.eks. familieterapi eller individualterapi. Begge disse behandlingsformene kan også inneha KAT elementer.

Ved KAT tilnærmingen prøver en å lære barnet å mestre angsten via psykoedukasjon, gjenkjenning av følelser generelt og angst spesielt, endring av tankemønstre når en er redd og avslapningsteknikker. Deretter trener en på disse ferdighetene i angstvekkende situasjoner. En av de mest brukte manualbasert KAT program i USA finnes nå i en norsk versjon; Mestringskatten¹⁰.

Medikamenter har også sin plass i behandlingen av barn med angsttilstander, men bør i utgangspunktet ikke være førstevalg. Det kan være rimelig å overveie medisinering ved alvorlige former for angst med stor grad av funksjonssvikt som hindrer deltakelse i psykoterapi eller der psykoterapi ikke har gitt resultater. En nyere amerikansk RCT studie sammenlignet Mestringskatt programmet, SSRI (Sertralin i en\ dose opptil 200 mg dgl), kombinasjonen KAT/SSRI og placebo hos 488 henviste barn med angstlidelser, 7–17 år. Etter 3 md. viste kombinasjonsterapien best effekt (81 % ble mye bedre). KAT alene (60 %) var ikke forskjellig fra SSRI alene (55 %), men begge var bedre enn placebo (24 %)¹¹. Denne studien viste heller ingen økt risiko for suicidale tanker/atferd hos barna som fikk medikamentell behandling. I Norge er SSRI preparater bare anbefalt til barn og unge ved OCD og depresjon. Velger man allikevel å medisinere en angstlidelse, kan Sertralin være førstevalg. Det er vanlig å starte med 25 mg daglig og øke til 50 mg etter 1 uke. Dosen kan økes gradvis med minst 1 ukes mellomrom til maks 200 mg daglig. Hvis man må øke dosen utover 50 mg daglig er det viktig å utvise forsiktighet pga barns lavere kroppsvekt.

Prognose

Selv om angstlidelser er relativt stabile, får de fleste som fyller en angstdiagnose i barndommen ikke angstlidelser som voksne. Omvendt har ca. halvparten av voksne med angstlidelse hatt problemene som barn. Vi vet ennå for lite om hvilke barn som vil få vedvarende problemer som voksne. Det er også uavklart i hvilken grad de forskjellige angstlidelsene er homotype i utvikling eller predikerer forskjellige angstlidelser; ev. annen psykopatologi over tid^12,13.

Referanser

1. Costello J et al (2005). The developmental epidemiology of anxiety disorders: Phenomenology, prevalence and comorbidity. Child Adolesc Psychiatric Clin N Am 14, 631-648.
2. Heiervang E et al (2007). Psychiatric disorders in Norwegian 8- to 10-year-olds: An epidemiological survey of pre-valence, risk factors, and service use. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 46, 438-447.
3. Angold A, Costello EJ, Erkanli A. (1999). Comorbidity. J Child Psychol Psychiatry 40, 57-87.
4. Jensen PS, Hinshaw SP et al (2001). ADHD comorbidity findings from the MTA study: comparing comorbid sub- groups. >J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 40, 147- 58.
5. Kaplow JB, Curran PJ, Angold A et al (2001). The prospective relation between relations of anxiety and the initiati- on of adolescent alcohol use. J Clin Child Psychol 30, 316-26.
6. Spence SH (1997) Structure of anxiety symptoms among children: A confirmatory factor-analytic study. J AbnormPsychol 106, 280-297.
7. Achenbach TM & Rescorla LA (2001). Manual for ASEBA School-Age Forms & Profiles. Burlington , VT: University of Vermont, Research Center for Children, Youth and Families.
8. AACAP Official Action (2007). Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with anxiety disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 46, 267-283.
9. Rapee RM, Scniering CA & Hudson JL (2009). Anxiety disorders during childhood and adolescence: Origins and treatment. Annu Rev Clin Psychol 5:335-65.
10. Kendall, P. C., Martinsen, K. D., & Neumer, S.-P. (2006b). >Mestringskatten (Coping Cat). Kognitiv atferdsterapifor barn med angst. Terapeutmanual>. Oslo: Universitetsforlaget.
11. Walkup JT et al. (2008). Cognitive behavioral therapy, sertraline, or a combination in childhood anxiety. New EnglJ Med 359, 2753-66.
12. Beesdo K, Knappe S & Pine DS (2009). Anxiety and anxiety disorders in children and adolescents: Developmental issues and implications for DSM-V. Psychiatr Clin N Am 32, 483-524.
13. Pine DS & Klein RG (2008). Anxiety disorders. In: Rutter’s Child and Adolescent Psychiatry, 5>th> edition. Eds. Rutter M, Bishop D, Pine D, Scott S, Stevenson J, Taylor E, & Thapar A. Blackwell Publishing, pp 628-646. SCAS angstskala

© Norsk barne- og ungdomspsykiatrisk forening 2010