Norsk barne- og ungdomspsykiatrisk forening

Den barne- og ungdomspsykiatrisk vurdering

Vurdering av utvikling

Bente Gjærum / Sonja Heyerdahl
21. mars 2019

Utviklingsperspektivet er et nødvendig grunnlag for å oppdage og forstå dysfunksjoner i samspill, sosial tilpasning, lek og læring, men også et grunnlag for forståelse av atferd og symptomers betydning på ulike alderstrinn og funksjonsområder.

Utviklingsperspektivet er også et hjelpemiddel ved differensialdiagnostikk på akse I, II og III i ICD-10, bl.a. ved at strukturerte kravsituasjoner gir mye informasjon om psykologisk og sosial fungering (selvfølelse, utholdenhet, samarbeidsevne, selvhevdelse, prestasjonsangst, motivasjon), og dermed også et grunnlag for planlegging av behandling/tiltak ved at ressurser og dysfunksjoner påvises i en utviklingsprofil (normativ og/eller idiografisk, se nedenfor).

Enkelte undersøkelser viser at ca. 1/3 av de som henvises til psykisk helsevern for barn og unge har biologisk betingede utviklingsforstyrrelser og lærevansker. Utviklingsvurdering er derfor nødvendig for å tolke individuelle og samspillmessige avvikende/patologiske atferdsuttrykk14,16,19,20,(Freides).

Ved at man som lege i BUP regelmessig gjennomfører testing/systematisk observasjon av utviklingsnivå og funksjon, høynes også egen kompetanse til å foreta parallell vurdering av psykososiale aspekter av barnets fungering.

Barnepsykiaterens rolle - kompetansekrav
Vurdering av barnets utvikling er bare en del av utredningen av barnets problemer, kompetanse og samspill med andre. Barnepsykiaterens rolle er å gjøre en spesifikk vurdering av motorikk og medisinske forhold, men også en klinisk vurdering av andre sider av barnets utvikling, kontaktforhold og sosial funksjon. Barnepsykiateren skal kjenne til relevante tester som ofte brukes av legens medarbeidere i BUP og bør kunne integrere funn fra egne og medarbeideres tester og undersøkelser i en samlet vurdering.
Det er ikke barnepsykiateren alene som skal foreta hele utviklingsvurderingen, men det er viktig at barnepsykiatere har kompetanse på dette området. Bare ved å kunne utføre noen tester selv og i tillegg kjenne til utdypende eller spesifikke tester som teammedarbeiderne utfører, kan en barnepsykiater integrere utviklingsvurderingen i en helhetlig barnepsykiatrisk tenkning og praksis.

Barnepsykiatere trenger kunnskap om normalutvikling og milepeler i utviklingen i hele barne- og ungdomsalderen. Hun/han bør minimum beherske en standardisert test for vurdering av motorikk og soft signs og en test/kartlegging av psykiske symptomer og sosial tilpasning. Bruk av tester krever spesifikk kompetanse, dvs. kunnskaper om, forståelse av og ferdigheter i testbruk generelt og de spesifikke tester. Bruk av enkelte tester er begrenset til enkelte profesjoner eller krever spesifikk sertifisering. Psykologforeningen har vedtatt at Internasjonale retningslinjer for bruk av tester (2000) skal være deres standard for testbruk.
Hensikten med at barnepsykiateren også tester noe selv, er at testresultatene tolkes og omsettes til klinisk relevant informasjon i et helhetlig og bredspektret barnepsykiatrisk perspektiv. Det forutsettes at man foretar utviklingsvurdering jevnlig/ofte nok og får prøvet ut tolkning/forståelse av testresultatene i videre klinisk arbeid med pasienten. Klinisk erfaring tilsier at man bør starte med tester/oppgaver som barnet/ungdommen med stor sannsynlighet kan mestre og som gir barnet/ungdommen inspirasjon til å fortsette testingen.

Normativ og idiografisk vurdering
Utviklingsvurdering kan være normativ, dvs. at man sammenligner hvert barns funksjon med en norm for samme aldersgruppe. Normen kan være gjennomsnittet for et representativt utvalg barn/ungdom i den aktuelle aldersgruppe. En normativ vurdering er nyttig for å sammenligne barnet med andre barn på samme alder. Det er viktig å vite hvordan normgrunnlaget er etablert, slik at man tolker funnene riktig ved bruk av metoder til utviklingsvurdering.

Alternativt kan utviklingsvurdering være idiografisk, dvs. at man sammenligner barnets funksjon på de ulike funksjonsområder med barnets gjennomsnitt av flere normative testresultater slik at man evt. kan beskrive en profil av sterke og svake funksjoner. En slik vurdering vil være nyttig ved intervensjon og tiltaksplanlegging idet den fokuserer på sterkere og svakere sider for det enkelte barnet som grunnlag for tiltak. Som regel vil det være aktuelt å benytte begge typer vurdering (Gjærum 2002).

Psykometriske aspekter ved tester/utviklingsvurderinger og bruken av dem
Tester er standardiserte prosedyrer som vanligvis gir kvantitative resultater som sammenlignes med en norm. Man bør velge tester som har vist gode måleegenskaper (reliabilitet og validitet) og som er normert for norske forhold hvis det er mulig. Man bør uansett velge etablerte tester når slike finnes. Den enkelte bruker av en test må også lære seg å bruke testen pålitelig (reliabelt) og tolke testresultatene på en gyldig (valid) måte. Vi vil anbefale barnepsykiatere å sjekke om egen bruk av en test er reliabel i forhold til andre og om egne tolkninger av testresultater er sammenlignbare med andres. Det gir trygghet for egne vurderinger.

Angivelse av utviklingsnivå
En normativ vurdering av utviklingsnivå kan angis på flere måter. Utviklingskvotienter angir forholdet mellom den utviklingsalder barnet får på en test og barnets levealder. De fleste tester angir en standardisert skåre, dvs. man sammenligner barnets testresultat med gjennomsnittlig skåre og standardavvik for barnets aldersgruppe. Man kan også angi utviklingsnivå i persentiler, dvs. hvor stor prosentandel av et alderskull som har en viss verdi/skåre på det som vurderes. Ved utviklingsvurdering i form av persentiler vil det være aktuelt å angi alder for når 50, 70, 85, evt. 90 og 95 % av barna i en gitt aldersgruppe mestrer aktuell atferd.
Ved funksjon i området 70 - 85-persentilen, vil det være svært vanskelig å anslå barnets utviklingsnivå uten relevante tester. For det første er endringene ikke nødvendigvis så uttalte og derfor ikke lette å identifisere. i dette intervallet. For det andre er klinisk erfaring fra utviklingsvurdering at det tar lang tid for foreldre og lærere å oppdage mindre avvik, som imidlertid kan ha stor betydning for barnets utvikling og tilpasning. Ikke minst kan det være vanskelig å erkjenne at det er noe med barnet. Normative vurderinger kan i en slik sammenheng være viktige for at foreldre og andre skal kunne akseptere resultatene av utredningen.

Kvantitativ versus kvalitativ vurdering av utvikling
Studier av barns utvikling på ulike områder viser at man kan inneha et aldersadekvat utviklingsnivå/ferdighetsnivå på et område, men likevel ha kvalitative avvik i fungering. Slike avvik kommer ikke uten videre frem ved normativ utviklingsvurdering, men må observeres spesifikt. Kvalitative avvik er for eksempel aldersadekvat talespråknivå med uttaleproblemer; aldersadekvat motorisk utviklingsnivå med klosset og/eller sen utførelse av noen aktiviteter/oppgaver; aldersadekvat forståelse av enkeltord og korte setninger, men problemer med å oppfatte lengre setninger og beskjeder; og original fantasilek alene, men ikke samspill med andre. Tester som inneholder oppgaver med både kvantitative og kvalitative krav til utførelse, må forventes å være mer sensitive enn kvantitative oppgaver alene. Dette er for eksempel vist i en norsk befolkningsstudie av motorisk kompetanse (Andrup, Janson og Giærum, 2008). Nevrologiske ”soft signs” har vært i fokus i barnepsykiatrisk utredning siden 70-tallet (Rutter, M. et al., 1970) og bør sees i sammenheng med resultatet av en utviklingsvurdering.

Metoder for utviklingsvurdering
Informasjon om utviklingsnivå på ulike områder må innhentes som en del av den kliniske barnepsykiatriske undersøkelsen. Omfanget og metodene vil variere. Hvis det er tvil om barnet/ungdommen er normalt utviklet, bør han/hun gjennomgå en somatisk og nevrologisk undersøkelse som inkluderer sansefunksjonsundersøkelse. Det vil kunne hindre feiltokninger av observert atferd. Fullstendig kartlegging av barnets kognitive og psykomotoriske funksjoner er ikke aktuelt for alle barn som henvises til barne- og ungdomspsykiatrien.
Hvis det viser seg å være utviklingsproblemer av betydning for utvikling og tilpasning, eller klinisk mistanke om forstyrrelse i andre kognitive funksjoner, bør en mer omfattende kognitiv og psykomotorisk utredning foretas av personer med spesialkompetanse innen nevropsykologi/nevropsykiatri. Viktige kognitive funksjoner som ikke blir eksplisitt vurdert ved utviklingsvurdering er bl.a. hukommelse, oppmerksomhetsfunksjoner og atferdsregulering (initiativ, aktivitetsnivå, impulsivitet, motivasjon, mental fleksibilitet m.m.).

Aktuelle områder som bør vurderes for de fleste barn av lege, psykolog og/eller pedagog
Sosial fungering/samspill - utviklingsnivå for ferdigheter og kvalitative aspekter av sosialt samspill.
Lek - utviklingsnivå for ferdigheter og kvalitative aspekter ved lek.
Observasjon av sosial fungering og lek ved kvantitativ og kvalitativ vurdering, vil gi grunnlag for et inntrykk av ulike utviklingsområder, som språk, motorikk, oppmerksomhet/ konsentrasjon/ hukommelse, atferdsregulering og emosjonell regulering. Mistanker om dysfunksjon må evt. utredes videre med en mer spesifikk nevropsykologisk/ nevropsykiatrisk vurdering.
Generelt evnenivå – valg av språkavhengig / ikke språkavhengig test må ta hensyn til barnets språklige ferdigheter.
Språk - bør gi informasjon om perseptivt og ekspressivt utviklingsnivå, samt kvalitative aspekter ved språket.
Motorikk - utviklingsnivå for ferdigheter og kvalitative aspekter.
Visuopraktikk/tegning – kan gi anslag for mental alder, informasjon om visuell/visuospatial persepsjon og visuopraktisk fungering (øye-hånd-koordinasjon).

Aktuelle tester/metoder
Tabell 1 gir en oversikt over noen metoder som brukes for å vurdere barns utvikling i norsk barnepsykiatri. Vi har primært tatt med metoder som har norsk normering og/eller er viktige metoder med relativt ny normering.
De fleste av testene vil utføres av andre i det tverrfaglige teamet. Barnepsykiateren bør ha kjennskap til metodene, hva de måler, og hvordan resultatene kan forstås enkeltvis og ikke minst samlet.
For førskolebarn er Ages and Stages Questionnaire (ASQ) et enkelt foreldreutfylt spørreskjema for å innhente systematiske opplysninger om utvikling. Erfaring med en slik metode gir kunnskap om forventet ferdighetsnivå i sped- og småbarnalder, og er derfor egnet for leger i utdanning.
Helsedirektoratet og Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet har utarbeidet en oversikt over aktuelle kartleggingsverktøy til bruk i arbeidet med barn av foreldre med psykiske lidelser og/eller rusproblemer. Det er etablert en nettside under Helsebiblioteket. Denne er under utvikling og inneholder informasjon om screening-, kartleggings- og utredningsmetoder som er relevante i barnepsykiatrien, kfr.

Konsekvenser av utviklingsvurdering
Hvis utviklingsvurderingen viser uttalte problemer på ett område, eller en del problemer på to eller flere områder og undersøkelsen så langt ikke gir grunnlag for å forstå barnets samlede fungering, bør barnet/ungdommen henvises til nevrologisk undersøkelse og pedagogisk utredning. Hvis de nevnte vurderingene ikke skaper forståelse for barnets samlede fungering, vil det være aktuelt med en nevropsykologisk/-psykiatrisk undersøkelse.
Hvis utviklingsvurderingen ikke tilsier sikkert avvikende fungering, men barn/familie har problemer som er vanskelige å forstå/avhjelpe/behandle, bør henvisning til nevropsykologisk/-psykiatrisk, nevrologisk og pedagogisk utredning vurderes med tanke på nevrokognitive forstyrrelser av blant annet hukommelse, oppmerksomhet og atferdsregulering.

Tabell 1. Instrumenter som brukes i norsk barnepsykiatri for vurdering av utvikling

Testnavn Alder Områder Oversettelse Normer publisert dato
Screening, spørreskjema
ASQ;
Ages and stages questionnaire
4-60 mnd 5 områder:
kommunikasjon, grov- og finmotorikk, problemløsning, personlig/sosial fungering
Norsk Amerikansk skjema. Norske normer, 2003
Psykomotoriske utviklingstester
Bayley III 1-42 mnd 5 hovedskalaer
Kognisjon
Motorikk
Språk
Sosioemosjonell utvikling
Adaptiv evne
De to siste er spørreskjema til foreldre
Amerikansk, under oversettelse, 2010? Amerikanske, 2005
Norsk normering foreløpig ikke planlagt
Mullen Scales of Early Learning 0-5 år Mye lik Bayley, men noe grovere og med egen nonverbal skala Amerikansk Amerikanske, 1995
Nevro-psykologiske tester
NEPSY 3.0 til 12.11 år 27 deltester på områdene:
Oppmerksomhet og eksekutive funksjoner
Språklige funksjoner
Sensoriske funksjoner
Visuomotoriske/visuospatiale funksjoner
Minne- og læringsfunksjoner
Norsk testprotokoll, svensk håndbok og normer 1998
CAS
(Cognitive Assessment System)
5-17 år 15 deltester på områdene
Planlegging,
Oppmerksomhet,
Simultan prosessering,
Sukssesiv prosessering (PASS-teori)
Norsk utgave og normering 2008 Amerikansk
Generelle evnetester
WISC-IV 6-16 år Test av kognitive evner. 14 deltester gir verbal IQ, utførings IQ, helskala IQ, samt fire faktorinndelinger Norsk versjon og normer ventes høst 09 Amerikansk 2003
WPPSI-III 2:6 -7:3 år Test av kognitive evner. Verbal IQ, utførings IQ og helskala IQ Norsk versjon Versjon 2002, Norske normer 2008
Leiter-R 2-21 år Ikke-verbal evnetest med 10 deltester på hvert batteri:
Visuelt-logisk-batteri
Oppmerksomhets- og minnebatteri
Svensk og dansk versjon Amerikanske normer 1997
Ravens
matriser:
       
Coloured Progressive Matrices, CPM
Standard Progressive Matriser, SPM
Advanced Progressive Matrices, APM

7-18 år: 4-11 år og ressurssvake ungdom og voksne, også normale

Kan brukes på normalt presterende voksne og barn Vanskeligste oppgaver, ikke for barn

Ikke-verbal evnetest.
Hovedsakelig deduktive evner – matriseoppgaver.
Kun engelsk manual Storbritannia 2007
Språktester
Bo Ege, 3-6 år
SPRÅK 4
SATS
SPRÅK 4
Det finnes mange norske mer eller mindre aktuelle tester, bla. Askeladden, Nya SIT, svensk
6-16 år
4-årskonsultasjon
2-årskonsultasjon
4-års-test
Enkel test for ekspressivt språk
Grammatikk og Billedvokabular
Enkel screening av toåringers språk ved helsestasjon
Norsk Norske, 2005
Brukes på helsestasjonen, norske normer 2009
Norske normer 1997
årstall
BPVS-II, British Picture Vocabulary Scale   Impressiv ordforrådstest

Kun utprøvingsutgave foreligger

Usikkert om offisiell norsk versjon kommer. Norske utgaver på flere fremmedspråk er også under utvikling og utprøving.

 
TROG-II Test for Reception of Grammar
(Bishop 203)
ORIGINAL (Bishop 2003) Test for grammatisk forståelse. Norsk versjon og normer 2009 Norske utgaver på flere fremmedspråk er under utvikling og utprøving.  
Språk 6-16 6-16 år Screeningtest for språk.
Setningsminne, Ordspenn, Begreper, Fonologisk bevissthet, Grammatikk, Lesehastighet
  Norske 2007
Våletesten Normer for 2., 4. og 8. klasse Innlæring og minne for rekker av ord (tilsvarende CAVLTII).
California Verbal Learning Test
  Norske 2002
Motorikk
NUBU 4-16 4-16 år 5 motoriske områder + soft sign test Norsk test Standardisert, norske normer 2008 Skåringsprogram
Movement ABC-2 3-16 år Motorisk utvikling Norsk oversettelse Britiske normer 2007
Vurdering av sosiale/emosjonelle forhold
Vineland II 0-80 år Adaptiv atferd: kommunikasjon, daglig liv, sosial funksjon Semistrukturert intervjuformat, norsk Norsk oversettelse pågår

Se for øvrig kapittel 3 vedr spørreskjema/intervju

Nettadresser for tester (klikkbare)
ASQ – Ages and stages questionnaire
Bayley Scales of Infant and Toddler Development – III
WPPSI - Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence III
Leiter International Performance Scale
WISC - Wechsler Intelligence Scale for Children III
Språk 6-16
NUBU 4 – 16 - Nevromotorisk undersøkelse for barn og ungdom
Movement ABC-2
Vineland Social Maturity Scale
BPVS – British Picture Vocabulary Scale
TROG – Test of Reception of Grammar, 2009

Litteratur

  1. Gjerstad, L. og Skjeldal, Hunsbeth O. Barnenevrologi. 2000.
  2. Gjærum, B. og Ellertsen, B. (2002) Nevropsykologisk undersøkelse av barn og ungdom. I Gjærum, B. og Ellertsen, B. Hjerne og atferd, kap.6.
  3. Gjærum B. Development of a test battery for neuropsychological and neuromotor examination of preschool and mentally retarded children. NPM-X. A theoretical and clinical study. Acta Psychiatrica Scandinavica, 1997.
  4. Semrud-Clikeman, M., Ellison, Phyllis Anna Teeter: Child Neuropsychology: Assessment and Interventions for Neurodevelopmental Disorders, 2. utgave. 2009.
  5. Play Diagnosis and Assessment. Karen Gitlin-Weiner (Ed), Alice Sandgrund (Ed), Charles E. Schaefer (Ed).
  6. Wiley; 2. ed., 2000
  7. Schaffer CE et al. (Red.) Play diagnosis and assessment. (Vurdering av lek fra mange forskjellige perspektiver). New York: John Wiley, 1991. Nyere utgave?
  8. Nihira K, Foster R, Shellhaas M, Leland H (1969) AAMD Adaptive Behavour Scales, revised. Washington D.C.: American Association of Mental Deficiency.
  9. Ouvrier RA, Goldsmith RF, Ouvrier S, Williams IC(1993) The value of the MiniMental Stste Examination in childhood: a preliminary study. Journal of Child Neurology 8, 145-148.
  10. Roeleveld N, Zielhuis GA, Babreëls F (1997) The prevalence of mental retardation: a critical review. Developmental medicine and Child Neurology 39,125- 132.
  11. Rutter M, Taylor E, Hersov L (1994). Child and adolescent psychiatry. Modern approaches. Oxford: Blackwell Scientific Publications.
  12. Scott S (1994) Mental retardation. I; Rutter M, Taylor E, Hersov L. Child and adolescent psychiatry. Modern approaches. Oxford: Blackwell Scientific Publications.
  13. Skran H (1993) Den voksne psykisk utviklingshemmede; psykiske lidelse og atferdsproblemer. I: Gjærum B. Kunnskap og ettertanke. Psykisk utviklingshemning som flerfaglig utfordring. Oslo: Universitetsforlaget.
  14. Sovner R (1986) Limiting factor in the use of DSM-III criteria with mentally ill/mentally retarded persons. Psychopharmacology Bulletin, 22:4, 1055-1059.
  15. Sparrow SS, Balla DA, Cicchetti DV (1984) Vineland Adaptibe Behavior Scales. Circle Pines,MN: American Guidance Service.
  16. Stuberud LH (1991) Om ABS. Hovedoppgave, Universitetet i Oslo.
  17. Syse A (1995) Rettsikkerhet og livskvalitet for utviklingshemmede. Rettigheter, vern og kontroll som rettslige virkemidler. Oslo: Ad Notam, Gyldendal
  18. Sætersdal B (1993) I Skjønnhetens speil – Den utviklingshemmede og hans familie. I: Gjærum B. Kunnskap og ettertanke. Psykisk utviklingshemning som flerfaglig utfordring. Oslo: Universitetsforlaget.
  19. Walch WB & Betz N. Tests and Assessment. (Generell innføring i testing, psykometri, reliabilitet, validitet osv.) New Jersey: Prentice Hall, 1990: 2nd ed. Nyere utgave?

Klinisk orientert litteratur med henvisning til teori og forskning

  1. Dockrell J & McShane J. Children’s Learning Difficulties. A Cognitive Approach. Oxford: Blackwell, 1993. Denne boken er ikke revidert, men er god. La stå?
  2. Freides, David. Developmental Disorders. 3. ed., 2001. Revidert?
  3. Gjærum B. Kunnskap og ettertanke. Psykisk utviklingshemming som tverrfaglig utfordring. Oslo: Universitetsforlaget, 1993.
  4. Gjærum B, Ellertsen B. (red.) Hjerne og atferd. Utviklingsforstyrrelser hos barn og ungdom i et nevrobiologisk perspektiv. Oslo: Universitetsforlaget, 2002.
  5. Hanson MJ. Atypical Infant Development. (vekt på småbarn, skrevet av en spesialpedagog). Baltimore: University Park Press, 2002.
  6. Obrzut JE & Hynd GW. (Red.) Child Neurology. Vol. 1.Theory and Research. Vol. 2. Clinical Practice. San Diego: Academic Press, 1986. annet forslag?
  7. Reynolds CR & Fletcher-Janzen E. (Red.) Handbook of Clinical Child Neuropsychology. New York: Plenum Press, 1989. Nyere utgave ikke funnet. Slettes?
  8. Salyer KM et al. Learning Disabilities as a childhood manifestation of Severe Psychopathology. American Journal of Orthopsychiatry 1991; 61(2):230-240. Nyere utgave?
  9. Schaffer D. et al. Neurological Soft Signs. Their Relationship to Psychiatric Disorder and Intelligence in Childhood and Adolescence. Archives of General Psychiatry 1985; 42 (April): 342-351. Finne denne artikkelen!
  10. Szatmari P. et al. The Clinical Significance of Neurocognitive Impairments among Children with Psychiatric Disorders: Diagnosis and Situational Specificity. Journal of Child Psychology and Psychiatry 1990; 31(2):287-299. Nyere utgave el erstatning?
  11. Smith L. Småbarnsalderens nevropsykologi. Oslo: Universitetsforlaget, 200?.
  12. Smith L, Ulvund SE. Spebarnsalderen. Oslo: Universitetsforlaget, ????.

Henvisning til testinformasjon på nett

  1. ASQ – Ages and Stages Questionnaire
  2. Bayley Scales of Infant and Toddler Development - III
  3. Mullen Scales of Early Learning
  4. NEPSY
  5. CAS- The Child Assessment Schedule – Diagnostic Interview, finner ikke testnettside
  6. WISC - Wechsler Intelligence Scale for Children III
  7. WPPSI - Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence III
  8. Leiter International Performance Scale, Revised
  9. Raven
  10. SPM, Standard Progressive Matrices
  11. APM, Advanced Progressive Matrices
  12. Bo Ege ikke testnettside?
  13. Språk 4
  14. Språk 6-16
  15. NUBU 4 – 16 - Nevromotorisk undersøkelse for barn og ungdom
  16. Movement ABC-2
  17. Vineland Social Maturity Scale
  18. BPVS – British Picture Vocabulary Scale
  19. TROG – Test of Reception of Grammar, 2009

© Norsk barne- og ungdomspsykiatrisk forening 2016