Vurdering av barn 0-3 år

Tidlige vansker hos barnet knyttet til regulering av søvn og spising, gråt og andre affekter kan være årsak til bekym- ring og henvisning av sped- og småbarn til BUP. Det kan være depresjon eller andre psykiske forstyrrelser hos en eller begge foreldrene som er bekymringen, hvor problemet ligger i samspillet mellom foreldre og barn. Det kan også være utviklingsforsinkelser hos barnet som gir grunn til bekymring, eller det kan være annen bekymring knyttet til barnets atferd.

• Sped- og småbarn der det ønskes utredning av barnets symptomer/funksjon
• Sped- og småbarn i familier i krise / som har opplevd alvorlige traumer
• Alvorlig somatisk syke / kronisk syke sped- og småbarn som strever psykisk
• Premature barn med tilleggsproblemer
• Sped- og småbarn som lever i familier med kronisk stress der summen av risikofaktorer er høy
• Sped- og småbarn som har vært utsatt for seksuelle overgrep

Som oftest er det imidlertid sammensatte problemer, hvor det er bekymring på flere områder. Symptomer hos sped- barn er lite differensierte og svært uspesifikke (gråt, tilbaketrekning).

• Det er viktig å være klar over at en del av problemene som henvises BUP, kan være tegn på somatiske sykdom- mer, for eksempel metabolske, genetiske, eller nevrologiske sykdommer.
• Det er også viktig at barnepsykiateren kjenner symptombildet til hele spekteret av psykiske forstyrrelser vi kan
  se hos sped- og småbarn. For eksempel må barnepsykiateren kunne differensiere mellom relasjonsforstyrrelse (symptomene er kun til stede i en spesifikk relasjon), posttraumatisk stressforstyrrelse (symptomene oppstår og er i barnet selv) og gjennomgripende utviklingsforstyrrelse (genetisk/medfødt).

For å gjøre en god vurdering av sped- og småbarn må barnepsykiateren ha inngående kjennskap til utviklingspsykologi, alderstilpasset nevrobiologi, kjennetegn på psykopatologi i sped- og småbarnsalderen, risikofaktorer og epidemiologi.

Utredning og intervensjon som parallelle prosesser

Intervensjonen begynner i det første møtet med foreldre/barnet. Utredning tilpasses det enkelte barnet og tilbakemel- dinger til foreldrene underveis må tilrettelegges som en form for intervensjon. Relasjonsbygging mellom foreldre og barn er i fokus i samtalene. En baby kan ikke vente på en lang utredning før det interveneres.

Anamnese og filmopptak av foreldre-barn-samspill

I vurderingen av sped- og småbarn kan barnepsykiateren bruke den samme strukturen som i utredningen av eldre barn (se kapittel 2.1–2.4 og 2.6), men innholdet må tilpasses barnets alder. Bruken av kartleggingsverktøy må tilpas- ses individuelt (se kapittel 3.5), men anamnese og et kort filmopptak av foreldre-barn-samspill er alltid ønskelig så tidlig som mulig i forløpet.

• Barnets indre arbeidsmodell av seg selv og andre formes gjennom de tidlige erfaringene han/hun gjør i samspill med sine omgivelser. Foreldrenes måte å møte det nyfødte barnet på, er farget av deres egen tilknytning til sine omsorgspersoner og deres tilknytningsmønster preger arbeidsmodellen de skaper om barnet. Anamnesen i en sped- og småbarnsvurdering må derfor også fokusere på foreldrenes erfaringer med egne foreldre, familiebelast- ninger, familiens nettverk og foreldrenes psykiske og fysiske helse.
• Kartlegging av stress og traumer opplevd av barnet eller foreldrene må alltid gjøres tidlig i utredningen.
• Det finnes egne intervjuer som Adult Attachment Intervju1,2 og Working Modell of the Child Interview3 som går sys- tematisk inn på foreldrenes tilknytningsstrategier og indre arbeidsmodeller av barnet.
• Dersom det forekommer behandlingstrengende psykopatologi hos en/begge foreldre, må han/hun/de henvises til DPS dersom det ikke er gjort før henvisning.

Mål for undersøkelsen

Spedbarnets mentale helse kan defineres som barnets kapasitet til å oppleve, regulere og uttrykke følelser4. Sped- og småbarn kommuniserer gjennom atferd, kroppsspråk, ansiktsuttrykk og lek5. Målet med den barnepsykiatriske vur- deringen av sped- og småbarn er å danne seg et bilde av i hvilken grad barnet opplever et aldersadekvat spekter av følelser, hvordan barnet selv, eller i samspill med sine primære omsorgspersoner, evner å regulere sine følelser, og hvordan følelsene kommer til uttrykk i barnet.

Kontekst for undersøkelsen

Observasjon av spedbarnets kapasiteter i samspillssituasjoner og lek er rammen for barnepsykiatrisk vurdering av sped- og småbarn6. En eller begge foreldre eller en annen som barnet kjenner godt, er sammen med barnet. I tillegg vurderes barnets kapasiteter i samspill med undersøker. En separasjonssituasjon hvor barnet blir stresset av fra- vær av omsorgspersonen, slik det vanligvis skjer hjemme (f.eks. mor går ut av rommet for en kort tid) er nyttig for å observere tilknytningsatferd (fra 18 md.). Barnets sikkerhet i omgivelsene må alltid vurderes og dersom det er tvil om sikkerheten, må situasjonen drøftes med barnevernet (kan drøfte anonymt, se kapittel 5).

Det er i relasjonen mellom foreldre og barn at barnets utviklingsmuligheter ligger, derfor må sped- og småbarn alltid vurderes i relasjonen. Barnets psykososiale fungering måles i samspillet med primære omsorgspersoner7.

• Vurder hva som er barnets eget bidrag inn i samspillet
• Vurder hva som er foreldrenes bidrag
• Vurder hva barnet og mor/far får til sammen.

Mental status hos sped- og småbarn

Benham har laget en sjekkliste som kan brukes ved den barnepsykiatriske undersøkelsen av sped- og småbarn5,8. Barnets reaksjon på situasjonen, evne til selvregulering, motorikk, språk, tegn på dissosiativ tilstand, affekt og humør, lek, kognisjon, og relasjon til undersøker og foreldrene er noen av områdene som skal vurderes. Affekt og dyadisk affektregulering er hovedfokus. En somatisk vurdering hører alltid med i utredningen, og samarbeid med fastlege og/ eller pediater/barnenevrolog er ofte nødvendig..

Sjekkliste mental status 0–3 år (Benham, AACAP, 1997)

1. Utseende: fysiske stigmata, hodestørrelse og form (mikrocehpali), hud abnormaliteter, dysmorfe trekk, form og
   stilling på øyne, nese, ører (lavtsittende), hender, føtter, fingre og genitalia.
2. Tilsynelatende reaksjon på situasjonen
   • Initialt
   • Tilpasning
3. Selvregulering
   • Våken, oppmerksom
   • Overganger, eks. glidende eller brå
   • Sensorisk regulering; reaksjon på lyd, lys, lukt, smak, bli holdt. Apati, tilbaketrekning, unnvikelse, frykt, eksi- tert, aggressiv, brå endringer i adferd, stadig søken etter bestemte sensoriske stimuli
   • Uvanlig adferd; hodedunking, rugging, håndflapping m.m.
   • Aktivitetsnivå; beskriv adferd
   • Oppmerksomhetsspenn; kapasitet til å holde seg oppmerksom under aktivitet eller interaksjon, distraksjon
   • Frustrasjonstoleranse, evne til å fortsette med en oppgave til tross for at det mislykkes, kapasitet til å utsette reaksjon hvis lett frustrert, eks. aggresjon, skrik, raserianfall, tilbaketrekning, unnvikelse
   • Aggresjon; uttrykksformer, grad av kontroll, eller overveldes av aggresjon, passe insisterende
4. Motorikk
   • Grov
   • Fin
5. Språk
   • Oppfattelse
   • Ekspressivt
6. Tanke
   • Bemerk dissosiasjon; plutselige episoder med tilbaketrekning og uoppmerksomhet
7. Affekt og humør
   • Uttrykksformer; ansiktsuttrykk, verbale uttrykk, kroppsspråk
   • Spenn i uttrykte emosjoner særlig i foreldre-barn-relasjonen, dominerende humør
   • Respons; i situasjonen, innhold i samtale, lek, interpersonlig engasjement
   • Varighet av emosjonell tilstand; trenger anamnestiske tilleggsopplysninger (affektlabilitet)
   • Intensitet i uttrykt affekt; særlig i foreldre-barn-relasjonen (affektregulering)
8. Lek
   • Sansomotorisk lek; 0–12 måneder, putte i munnen, slå, slippe ned og kaste leker eller andre ting. Seks til 12 måneder utforske tingenes karakteristika, eks. bevegelige deler, dra
   • Funksjonell lek; 12–18 måneder, barnets bruk av tingene viser forståelse for deres bruk og utforskning av deres bruk eller funksjon; eks. dytter en bil, tar kammen i håret, tar telefonen til øret
   • Tidlig symbolsk lek; 18 måneder og eldre; later som om
9. Kognisjon
   • Bruk all tilgjengelig informasjon fra områdene ovenfor, særlig lek, språk og problemløsing. Vurder ev. henvis- ning til kognitiv testing
10. Relasjon
    • Til foreldre; gir barnet blikk kontakt og fastholder den, verbal eller fysisk kontakt, forekommer ”molding”, slap- per det av når det blir holdt eller matet, sjekker det tilbake, bringer leker med til mor/far, leker i nærheten av mor/far eller på avstand, forskjell på relasjon til mor og far
    • Til undersøker; normalt litt skyhet initialt, nærmer barnet seg og forholder seg til, undersøker litt etter litt, for fort eller ikke i det hele tatt, hvordan forholder barnet seg til den fremmede i forhold til foreldrene, kan under- søker engasjere barnet i lek og aktivitet som ikke er observert med foreldrene, kan barnet vise glede i å få til noe dersom undersøker roser
    • Tilknytningsatferd; søker barnet trøst, ber om og tar imot hjelp, samarbeider, gjenforeningsrespons, begrense-
      te affektuttrykk, udiskriminerende affekter og kos

Vurdering av foreldre-barn-relasjonen:

Vurdering av foreldre-barn-relasjonen bygger på funksjonsnivået til både foreldre og barn7. Det legges vekt på om det i samspillsituasjonen uttrykkes stress/belastninger både hos foreldre og barn og evnen til fleksibilitet hos både foreldre og barn. I tillegg vektlegges konfliktnivå mellom foreldre og barn og i hvilken grad de sammen greier å løse konfliktene.

Det er tre aspekter ved samspillets kvalitet som vurderes:

1. Kvalitet på atferd: hvordan foreldre og barn oppfører seg i samspillet.
2. Hvordan er den affektive tonen mellom foreldre og barn?
3. Hvordan er foreldrenes psykologiske involvering i barnet?

For å måle disse aspektene finnes det flere verktøy, for eksempel PCERA3,9,10 og CARE-Index11.

Diagnostisk klassifisering av mental helse hos barn i alderen 0–3:

Til slutt gjøres det en diagnostisk vurdering av barnet og relasjonen til de nære omsorgspersonene på grunnlag av all innsamlet informasjon. Til hjelp i den diagnostiske prosessen av sped- og småbarn kan brukes Diagnostic Classificati- on: Zero to Three (DC:0-3)12,13,14 (se kapittel 6.1), som et supplement til ICD-10.

Litteratur

1. Bartholomew K, Shaver PR. Methods of Assessing Adult Attachment. I Simpson JA & Rholes WS (red) Attachment theory and close relationships. New York: Guilford Press, 1998 s. 25-45.
2. Mary B. Main. Adult Attachment Interview protocol.
3. Zeanah CH, Larrieu JA, Scott Heller S, Vallisere J. Infant-Parent Relationship Assessment. I Zeanah CH (red) Handbook of Infant Mental Health. New York. Guillford Press s. 222-33
4. Lieberman A. Traumatic stress and quality of attachment: reality and internalization in disorders of infant mental health. Infant Mental Health Journal 2004; 25: 336-51.
5. Benham AL. Infant and Todler Mental Status Exam. I Zeanah CH (red) Handbook of Infant Mental Health. 2000, s.
   254-56.
6. Zeanah CH, Larrieu JA, Scott Heller S, Vallisere J. Infant-Parent Relationship Assessment. I Zeanah CH (red) Handbook of Infant Mental Health. New York. Guillford Press s. 230-32.
7. Clark R., Paulson A, Conlin S. Assessment of developmental status and parentinfant relationships: The thera- peutic process of evaluaton. I Zeanah CH (red) Handbook of infant mental health. New York: Guilford Press; 1993 s.191-209.
8. Thomas JM, Benham AL, Gean M, Luby J, Minde K, Turner S, Wright HH. Practice parameters for the psychiatric assessment of infants and toddlers (0-36 months). American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1997;36 (10 Suppl):21S-36S.
9. Clark R. The parent-child early relational Assessment: A factorial validity study. Educ Psychol Meas 1999; 59:821-46.
10. Faugli A, Aamodt G, Bjørnland K, Emblem R, Diseth TH. Assessment of early mother-child relation in infants with
    oesophageal atresia. Nord J Psychiatry. 2005; 59:498-503.
11. Killen K. Tidlig mor-barn samspill og tilknytning. Tidsskr Norsk psykologforening 1999; 36:938-48.
12. Zero to Three/National Center for Clinical Infant Programs. Diagnostic Classification of mental health and develop- mental disorders of infancy and early childhood (DC: 0-3). Washington, DC: Zero to Three. 1994.
13. Diagnostic Classification of Mental Health and Developmental Disorders of Infancy and Early Childhood: Revised Edition. Washington, DC: Zero to Three. 2005.
14. Faugli A, Emblem R, Bjornland K, Diseth TH. Mental health in infants with esophageal atresia. Infant Ment Health J. 2009; 30:40-56.

© Norsk barne- og ungdomspsykiatrisk forening 2010