Norsk barne- og ungdomspsykiatrisk forening

Den barne- og ungdomspsykiatrisk vurdering

Somatisk vurdering med nevrologisk undersøkelse

Pål Zeiner / Bente Gjærum
21. mars 2019

Somatisk vurdering av barn og ungdom med psykiske problemer bør inngå som del av rutineundersøkelsene. Det er flere grunner til dette. Somatiske sykdommer kan presentere seg gjennom psykiske symptomer. Eksempler på dette er hjernesvulst, følgetilstander etter hjernehinnebetennelse og visse hormonforstyrrelser. Ulike somatiske sykdommer og behandlingen av disse kan gi psykiske symptomer. Disse kan være direkte relatert til den medisinske tilstanden, hvor ett eksempel er depressive symptomer hos pasienter som behandles med kortisonpreparater, eller være en reaksjon på det å ha en somatisk sykdom. Det er også ulike psykiske tilstander hvor hovedsymptomene er av soma- tisk karakter, for eksempel dissosiative og somatoforme lidelser. Andre eksempler på dette er anoreksia nervosa og bulimia nervosa. Ved siden av dette gir en somatisk undersøkelse av barnet/ungdommen en god anledning til å følge den fysiske modningen og den generelle helsetilstand.

En viktig del av den somatiske vurderingen ligger i de anamnestiske opplysningene. I kapittelet Det barne- og ung- domspsykiatriske journalopptak beskrives sentrale punkter i utviklingshistorien samt data om sykdommer og annet som kan være av relevans for de somatiske vurderingene.

Den somatiske vurderingen gir grunnlag for å bestemme om det er behov for en fysisk undersøkelse i forbindelse med den diagnostisk kartleggingen. En slik undersøkelse gir, i tillegg til de somatiske data, tilleggsopplysninger gjennom å observere barnet/ungdommen i interaksjon med undersøker og andre. Den somatiske undersøkelsen bør foregå etter vanlige prinsipper for medisinske undersøkelser av barn og ungdom. Undersøkelsessituasjonen må være tilrettelagt, blant annet ut fra barnets alder. Det vil i mange situasjoner være nødvendig å bruke god tid slik at barnet venner seg til undersøkeren og samarbeider best mulig. Observasjon av barnet vil kunne gi opplysninger som kan være av stor verdi i den diagnostiske kartleggingen. Erfaring viser at undersøkeren legger best merke til eventuelle dysmorfe trekk, som kan være tegn på et syndrom, i startfasen av en undersøkelse.

I løpet av en somatisk undersøkelse kan en, ved siden av funn fra organundersøkelsen, også få informasjon om: Interaksjon med undersøker og foresatte; både hva som er situasjonsavhengig, og hva som er uavhengig av undersø- kelsessituasjonen.

  1. Evne til å ta/ha kontakt med andre.
  2. Evne til å takle nye, og ev. skremmende, situasjoner.
  3. Atferd under undersøkelsen.
  4. Følelsesmessige reaksjoner.
  5. Evnenivå.
  6. Annet.

Generaliserbarheten av de vurderinger som gjøres under den somatiske undersøkelsen, må sjekkes ut i forhold til de
anamnestiske opplysningene.

Etter at en har gjort en somatisk undersøkelse, må en, når tilstrekkelige diagnostiske opplysninger er innhentet, ta stil- ling til behov for eventuelle supplerende medisinske undersøkelser. Klinisk-kjemiske, radiologiske, elektrofysiologiske og andre undersøkelser gjøres på indikasjon. Henvisning til annen medisinsk spesialistservice kan også være aktuelt.

Nevrologisk undersøkelse

Den nevrologiske undersøkelse har ofte en sentral plass i den somatiske undersøkelse av barn og ungdom med psykiske problemer. Undersøkelsen er indisert ved mistanke om nevrologisk umodenhet, avvik eller mistanke om nevrologisk sykdom. Det er en overhyppighet av sen motorisk utvikling og lette motoriske avvik hos barn med ulike psykiatriske tilstander.

Målsetting

Målsettingene ved den nevrologiske undersøkelsen er:

  1. Å gjøre en funksjonsundersøkelse av motorikk, sensorikk, persepsjon og andre motoriske funksjoner i forhold til alder og kjønn.
  2. Å kartlegge eventuelle avvikende funksjoner.
  3. Å klassifisere eventuelle avvik.
  4. Å vurdere indikasjon for supplerende nevroradiologiske, nevrofysiologiske eller andre undersøkelser.

Undersøkelsesmetoder

Metodene for kartlegging av motoriske funksjoner kan inndeles i tre hovedgrupper, men med betydelig overlapping mellom gruppene. Disse er:

  • Normerte tester av motorikk, bevegelsesmønstre, visuo-motoriske ferdigheter, m.m.
  • Eksempler på slike undersøkelser er psykomotoriske utviklingstester laget av Bayley, Griffith, Gjærum og an- dre1,6,7(se også kapitel 4, Prosedyrer for vurdering av utvikling), vurderinger ved fysioterapeut og motoriske tester i nevropsykologiske testbatterier.
  • Generelle nevrologiske undersøkelser slik de beskrives i lærebøker i nevrologi og i pediatri.
  • Undersøkelsesmetoder som primært tar sikte på å kartlegge lettere nevrologiske avvik, ofte betegnet som ”soft signs”.
  • Normerte tester av motorikk, bevegelsesmønstre, visuo-motoriske ferdigheter, m.m.

For yngre barn finnes det ulike utviklingstester som inkorporerer tester av motoriske funksjoner. For ytterligere detaljer
henvises til kapittel 4 Prosedyrer for vurdering av utvikling.

For eldre barn og ungdom er utvalget av normerte tester av motorikk begrenset. Én av de mest brukte har vært Oseretskys normerte tester fra 1936. Gjærum6 har oversatt og tilpasset disse for bruk i Norge. For hvert alderstrinn mellom 4 og 18 år finnes normerte motoriske tester. (Norsk normering vil forhåpentligvis gjennomføres i løpet av noe tid). Det vurderes også generell statisk koordinasjon, hendenes dynamiske koordinasjon, generell dynamisk koordina- sjon, hurtighet, simultane bevegelser og medbevegelser. Et utvalg av tester fra Oseretsky ble brukt i den epidemiolo- giske undersøkelsen på Isle of Wight på slutten av 60-tallett9. Ved hjelp av disse testene greide en å operasjonalisere ”clumsiness” hos barn i skolealder.

Barnenevrologisk undersøkelse

Den barnenevrologiske undersøkelse er utformet både for å kartlegge normale funksjoner og eventuelle nevrologiske sykdommer. Undersøkelsen inkluderer blant annet vurderinger av dype senereflekser, kraft, tempo, tonus, koordina- sjon, sensoriske funksjoner og hjernenerver (Skjeldal 1993). Fremgangsmåte og metoder i undersøkelsen vil variere ut fra barnets alder. En del vurderinger, f.eks. av kraft og tonus, kan være vanskelige. Det kan derfor anbefales at undersøkelsen gjentas etter kort tid dersom funnene er vanskelige å tolke.

Undersøkelsesmetoder for å kartlegge lette nevrologiske avvik (”soft signs”)

Disse metodene inkluderer ofte elementer fra både utviklingstester og klassiske nevrologiske undersøkelser. Det må imidlertid minnes om at metodene for undersøkelser av eventuelle lette nevrologiske avvik ofte må suppleres med barnenevrologisk undersøkelse og utviklingstester av motoriske funksjoner.

Generelt kan en si at undersøkelsesmetoder for å kartlegge lette avvik ofte inneholder tester av sammensatte be- vegelser, ulike bevegelsessekvenser og gjentatte bevegelser. Dette innebærer at ulike andre funksjoner, som blant annet kognitiv evne, språkforståelse og konsentrasjonsevne, vil kunne virke sterkt inn på de motoriske funksjoner.

Det er utviklet mange forskjellige undersøkelsesoppsett for kartlegging av lette nevrologiske avvik. Noen av disse er:

Touwens undersøkelsesmetode

I boken ”Examination of the child with minor neurological dysfunction”12 beskrives en omfattende prosedyre for un- dersøkelse av barnet sittende, liggende, stående og gående. For mange tester er det angitt aldersnormer. Det gjøres skåringer av stilling, tonus, reflekser, gangmåte, koordinasjon, ufrivillige bevegelser og annet. Basert på hele under- søkelsen lages en motorisk profil i undergruppene sensimotorisk apparat, stilling, balanse, koordinasjon, finmotorikk i hendene, dyskinesier, grovmotoriske funksjoner, medbevegelser og synsfunksjoner. Metodene er omfattende, men representerer en komplett undersøkelse på dette området.

Yule og Taylors metode

For å gjøre epidemiologiske studier valgte Yule og Taylor13 ut de testene fra Touwens undersøkelse som best skilte mellom barn som hadde lette nevrologiske avvik og barn med normal motorisk funksjon. De valgte da ut test av ufrivil- lige bevegelser (= Barnet står med samlete ben og lukkete øyne, har armene frem, spriker med fingrene og strekker tunge. Ev. bevegelser i fingre registreres), balansegang, hinking, stå på ett ben, fingeropposisjonstest, fingertupp-be- røring og øyebevegelser. Metoden er oversatt til norsk og prøvd ut på norske barn med hyperkinetiske forstyrrelser14.

Gillberg og Rasmussens metode

Gillberg og Rasmussen5 valgte ut tester av motoriske funksjoner for å kunne screene seksåringer for utviklingsavvik. De gjorde et utvalg fra litteraturen. Deres tester var:

  • Hinke 20 ganger på hvert ben.
  • Stå 20 sekunder på hvert ben.
  • Gå på laterale fotrand i 10 sekunder (Fogs test).
  • Raske pro- og supinasjonsbevegelser i underarmen i 10 sekunder – hver arm testet for seg.
  • Klippe ut en sirkel papp med diameter 10 cm tegnet på halvstiv papp.
  • Deltesten ”Labyrinter” i WISC-R.

Avvik på disse testene viste seg med stor sannsynlighet å kunne plukke ut barn med lette nevrologiske avvik. Meto- den er oversatt til norsk og prøvd ut på norske barn med hyperkinetiske forstyrrelser14.

Diderichsen og Ruuds metode

Diderichsen og Ruud3 har brukt en undersøkelsesmetode som har mange likhetspunkter med de forannevnte. For 4–5-åringer brukes å balansere på ett ben i 5 sekunder, hoppe/hinke, balansere på strek, alternere med bena i trap- per, kopiere kroppsstillinger, bygge trapp av klosser, tegne menneskefigur og andre tester som omhandler syn, hørsel, hukommelse, m.m. Dette utvides for 6–7-åringer med blant annet fingeropposisjon, helle vann fra mugge til et glass, stå på ett ben i 15 sekunder og balansegang baklengs. Disse suppleres med tester av syn, hørsel, språk, m.m. Testene ser ut til å kunne være nyttige for å screene barn ved mistanke om avvik i utvikling, f.eks. ved helsestasjonskontrol- ler. Det finnes ingen normer for testene med tanke på å operasjonalisere avvik.

FBH-provet

Ved Folke Bernadottehemmet i Uppsala har en utviklet en metode for å vurdere motoriske og visuomotoriske funksjo- ner hos førskole- og barneskolebarn. Metoden er publisert i en bok2. Undersøkelsene er inndelt i papir-penn-oppgaver og bevegelsestester. Det er inndelt i tre alderskategorier. Undersøkelsene administreres som gruppetester i barne- hage/skole. Bevegelsestestene inndeles i vurdering av dynamisk balanse, statisk balanse, diagonal imitasjon, spatial manipulasjon og rytme i motsatte bevegelser. Begrepene er i stor grad hentet fra tradisjoner innen fysioterapi. De finner normer for svenske barn og instruksjoner for skåring av avvik. I Norge brukes metoden en del av fysioterapeu- ter. Den har fått mindre utbredelse blant leger.

Det finnes flere andre metoder for utvidede nevrologiske vurderinger av barn og ungdom. Noen av disse finnes på norsk. De fleste inneholder noen av de tester som er nevnt ovenfor. For de fleste av metodene finnes det ikke normer for norske barn.

Hva betyr lette nevrologiske avvik?

Epidemiologiske undersøkelser har vist at mer enn 25 % av barn ved 7 års alder har ett eller flere avvik ved test av speilbevegelser, diadochokinesi, stereognosi, og finmotoriske bevegelser11. Denne andelen blir mindre med tiden, men det finnes få gode oppfølgingsundersøkelser av motoriske avvik i normalpopulasjonen.

Lettere nevrologiske avvik finnes hyppigere hos barn og ungdom med kognitive dysfunksjoner, lærevansker, hyperki- netiske forstyrrelser og andre psykiatriske tilstander enn i normalbefolkningen. Sammenhengen mellom lette nevrolo- giske avvik og andre tilstander er uklar.

Rutter og medarbeidere9 inndeler lette nevrologiske avvik i tre grupper:

  • Avvik som indikerer forsinket utvikling av én eller flere ferdigheter slik som språk, tale motorisk koordinasjon, evne
    til å skille bevegelser i de to ekstremiteter, m.m.
  • Avvik som kan skyldes både nevrologiske og ikke-nevrologiske årsaker, f.eks. nystagmus og strabisme.
  • Avvik som likner ”klassiske” nevrologiske utfall, men i betydelig mindre grad, f.eks. asymmetri i kraft og tonus eller lett hemiparese.

Touwen12 mener at det er mest hensiktsmessig å beskrive de nevrologiske avvikene separat. Ved å lage en funk- sjonsprofil kan en få indikasjon på mønstre i avvikene som kan indikere eventuell nevrologisk skade/sykdom. Opp- følgingsundersøkelser av barn med MBD/DAMP4 viser at lette motoriske avvik forsvinner med tiden, sannsynligvis på grunn av modning. Modningen på dette området kan ofte være større enn på andre områder med dysfunksjoner, f.eks. konsentrasjonsevne. Dette indikerer at lette nevrologiske avvik hos en del barn er indikasjon på sen motorisk
utvikling/modning. Hos andre barn ser de lette nevrologiske avvikene ut til å fortsette opp i voksen alder. Om dette kan skyldes genetiske faktorer, hjerneskade eller en kombinasjon av disse, er uavklart. Endelig må en huske på at andre dysfunksjoner kan virke inn på motoriske ferdigheter.

Supplerende undersøkelser

Indikasjon for supplerende undersøkelser må gjøres på basis av somatisk-nevrologisk undersøkelse av den enkelte pasient. Det er neppe indikasjon for faste rutineundersøkelser av barn og ungdom henvist til barne- og ungdomspsy- kiatriske poliklinikker og avdelinger. Imidlertid kan det være grunn til å minne om et par forhold som noen ganger kan være aktuelle:

  • Somatiske forstyrrelser, f.eks. anemi, som kan være av betydning for den psykiatriske tilstand, kan være vanskelig å oppdage.
  • Sansedefekter, særlig hørselsnedsettelse, kan være vanskelige å kartlegge.
  • Visse former for epilepsier kan være svært vanskelige å oppdage uten gjentatte og omfattende vurderinger.

Endringer i symptombildet over tid, særlig hvis det skjer en forverrelse, kan gi grunnlag for en fornyet somatisk under- søkelse.

Litteratur

  1. Bailey A. Physical Examination and Medical Investigations. I: Rutter M, Taylor EA, Hersov L, (red.) Child and ado- lescent psychiatry. London: Blackwell Scientific Publications, 1994: 79-93.
  2. Bille B. FBH-provet. Studentlitteratur, Lund, 1986.
  3. Diederichsen J, Ruud E. ”MBD” (Minor brain dysfunction) Om undersøkelse av lettere sentralnervøse dysfunksjo- ner hos barn i førskole- og skolealder. Tidsskrift for den norske lægeforening, 1980; 100: 684-687.
  4. Gillberg C. Clinical Child Neuropsychiatry. Cambridge: Cambridge University Press, 1995.
  5. Gillberg C, Rasmussen P. Perceptual, motor and attentional deficits in six-year-old children. Acta Paediatrica Sca- ndinavica, 1982; 71: 121-129.
  6. Gjærum B. Motoriske undersøkelser 4-16 år. Basert på Oseretskys motoriske test (1936) tilrettelagt ved Bente Gjærum. Manus, 1996.
  7. Lange J, Spurkland I, Stovner AM, Vaglum Per. Psykodiagnostiske informasjoner fra den somatiske legeundersø- kelse hos barnepsykiater. Nordisk Psykiatrisk Tidsskrift 1968; 22: 338-345.
  8. Rutter M, Graham P, Yule W. A neuropsychiatric study in childhood. Clinics in Developmental Medicine, no. 35/36.
    Spastics International Medical Publications. London, 1970.
  9. Skjeldal O. Den barnenevrologiske undersøkelse. I: Gjærum B, Ellertsen B, (red.) Hjerne og atferd. Universitets- forlaget, Oslo, 1994: 69-79.
  10. Shaffer D, O’Connor, Shafer SQ, Prupis S. Neurological ”soft signs”: Their originsand significance for behavior. I: Rutter M, (red.) Developmental Neuropsychiatry. The Guilford Press, New York, 1983: 144-163.
  11. Touwen BCL. Examination of the child with minor neurological dysfunction. Clinics in Developmental Medicine, no.
    71. Spastics International Medical Publications. London, 1979.
  12. Yule W, Taylor EA. Classification of soft signs. I: Tupper DE (red.) Soft neurological signs. Grune & Stratton, Or- lando, 1987:19-43.
  13. Zeiner P, Bryhn G, Bjercke C, Truyen K, Strand G. Response to methylphenidatein boys with Attention-Deficit
    Hyperactivity Disorder (ADHD). Acta Pædiatrica,1999; 88: 298-303.

© Norsk barne- og ungdomspsykiatrisk forening 2010