Norsk barne- og ungdomspsykiatrisk forening

C: Lidelser

C 7. Bipolar lidelse

18. juni 2019

Sammendrag:

Bipolar lidelse hos barn og ungdom kan være vanskelig å diagnostisere. Det er også uenighet i fagmiljøene hva som skal inkluderes i diagnosen. De fleste undersøkelser er gjort i forhold til behandling av akutt mani. 

Ved akutt mani anbefales behandling med nyere antipsykotika eller stemningsstabiliserende som valproat eller litium. Noen trenger kombinasjon av begge.

I Norge er Aripiprazol godkjent fra 13 år og Ziprasidon godkjent fra 10 år på indikasjon bipolar mani. 

De nasjonale retningslinjene for bipolar lidelse som kom i desember 2012, anbefaler aripiprazol, risperidon og quetiapine ved mani hos barn og ungdom.  http://www.helsebiblioteket.no/retningslinjer/bipolare-lidingar/behandling-av-depresjon 

 

Veileder i BUP:https://beta.legeforeningen.no/foreningsledd/fagmed/norsk-barne--og-ungdomspsykiatrisk-forening/veiledere/veileder-i-bup/del-2-tilstandsbilder-kapitlene-er-oppsatt-etter-inndeling-i-icd-10/bipolare-lidelser/ 

Nice guidelines fra 2014 har også inkludert behandling av barn og unge: https://www.nice.org.uk/guidance/cg185/chapter/1-Recommendations

Ved kombinasjonsbehandling kan man finne oversikt over hva som går sammen her:

http://wiki.psychiatrienet.nl/index.php/CombiningMoodstabilizers

Erfaringer i Norge:

Leger i barnepsykiatrien i Norge bruker alle medikamentene som er foreslått i stadium 1 og 2 under. Flere pasienter trenger to medikamenter. Det ser ut til at antipsykotika gir raskere effekt.  Ungdom som kommer inn med en akutt manisk psykose kan trenge store doser antipsykotika i tillegg til benzodiazepiner eller andre medikamenter for å sikre søvn og roe ned. ( se under akutte psykoser) 

I tillegg brukes Lamotrigin (Lamictal) i stor utstrekning med mange positive erfaringer. Spesielt ved mye depresjon og hurtige svingninger ser man gode resultater. De fleste tåler medikamentet godt. Noen legger til antipsykotikum i perioder med mani (finnes god erfaring med å legge til Truxal i slike perioder med tendens til mani pga rask effekt, kan styres av pasienten). Litium ble i følge reseptregisteret skrevet ut til 16 pasienter 15-17 år (utenom sykehusavd) i Norge i 2017. Under 5 i aldersgruppe 0-14. Mange finner det vanskelig å bruke medikamentet hos ungdom fordi det krever tett monitorering med blodprøver og man må vite at pasienten kan følge opp. Når det først fungerer, er det gode erfaringer.

Det er også gode erfaringer med Valproat (Orfiril) hos noen. Vurderes trygt hos gutter, noe varierende bruk hos jenter. (Fare for PCO)

Bramness, Grøholt m.fl okt 2009. Bruk av Litium, valproat, lamotrigin for psykiatriske lidelser, barn og unge i Norge 2004-2007

Tall hentet fra database over foreskrivinger under 18 år. Økning fra 323 foreskrivinger i 2004 til 454 i 2007. Lamotrigin økte mest. Litium ble sjeldnest foreskrevet. 14-42 % hadde prøvd antidepressiva, 21-51 % hadde prøvd atypiske antipsykotika, men færre brukte dem samtidig (7-20 % og 16-43 %) Bruker av ADHD medisin hadde lavere bruk av andre psykotrope medikamenter, mens av brukere av litium, valproat og lamotrigin hadde 20-26 % også brukt ADHD medisin.

 

Om bipolar lidelse hos barn og unge

Bipolar lidelse er en vanskelig diagnose å sette spesielt hos de yngste.  Det finnes ikke egne diagnosekriterier for barn, samtidig vil barnets utviklingsnivå påvirke hvordan de ulike symptomene vil arte seg. Det er dessuten uenighet i fagmiljøene om hva som skal inkluderes i diagnosen.

Det er samtidig viktig å diagnostisere bipolar lidelse hos barn og unge fordi de oftest er svært syke og har problemer på mange arenaer. Skoleproblemer, adferdsforstyrrelser, kommer på kant med loven, rus, hyperseksualitet (graviditet), lavt selvbilde, familiebelastning, kaos, dårlig forhold til jevnaldrende, økt suicidrate, økt bruk av helsetjenester.

Bipolar lidelse som starter i barndom er oftest en kronisk lidelse med episoder som stort sett går over i hverandre og med raske svingninger, det er oftere blandede tilstander.

Undersøkelser av voksne med bipolar lidelse viser at svært mange har hatt symptomer fra barne- eller ungdomstid. Bipolar lidelse hos barn ligner de voksne som har bipolar lidelse med mixed uttrykk eller veldig raske svingninger.

Irritabilitet er et mer uspesifikt symptom som forekommer ved flere lidelser. Hos barn kan det mer ses på som psykiske lidelsers ”feber”.

Hos barn kreves maniske symptomer for å sette diagnosen.

Hvordan presenterer mani seg hos de yngste? Prinsipielt samme diagnosekriterier som hos voksne. Det er hyppigere med psykotiske symptomer ved en mani hos barn i forhold til os voksne.

Persisterende forhøyet stemingsleie evt stor irritabilitet i minst en uke. I tillegg 3 el 4 av følgende symptomer (4 hvis irritable) 

  • Grandiositet (f.eks mener de ikke er underlagt verken fysiske eller andre lover)
  • Mindre behov for søvn (eks oppe til 02 og står opp 05, helt våken og fullt opplagt)
  • Snakker mye, pressure to talk. Som en pågående monolog som ikke kan stoppes, Ideflukt, tankeras. Tankene går 100 mil i timen, 
  • Distraktibilitet/ konsentrasjonsvansker.
  • Økt målrettet aktivitet. Psykomotorisk agitasjon, rastløshet Risikofylt adferd, upassende adferd, hyperseksualitet.

Hypomani mindre intensitet og minst 4 dager.

Arvelighet er viktig hos barn. Hvis begge foreldre har bipolar lidelse er risikoen 70 %, hvis en har, er risiko 10-20 %

Flere har prøvd å lage egne kriterier for mani hos barn (Staten, Geller, Birmaher) De presenterer seg med å være silly (fjollete), goofy (latterlige), bizarre el irritable, sint, markert forandring i adferd, farlig adferd (internettsider, bruker penger, drugs, seksuell utagering), Ofte svingninger i humør, ofte psykotiske symptomer, hører stemmer, tidligere historie med depresjon, familiehistorie på bipolar lidelse, depresjon, suicidalitet, rus. 

Gabrielle A. Carlson, 2009 Treating the Childhood Bipolar Controversy: A Tale of Two Children. Gir en god beskrivelse av dilemmaene i diagnostisering og behandling, samtidig som den oppsummerer mye av kunnskapen om bipolar lidelse før pubertet.

Medisinske tilstander som kan etterligne mani: Hyperthyroidisme, Åpen eller lukket hodeskade, Temporallappsepilepsi, MS (Multippel sklerose), SLE (systemisk lupus erytomatosus), FAS (Føtal alkohol syndrom), Wilsons disease.

Medikamenter som kan gi stemningssvingninger hos barn: SSRI, SNRI, TCA, Aminofyllin, Kortikosteroider, Sympatomimetiske aminer (bl annet pseudoephedrin)

 

Komorbiditet ved Bipolar lidelse hos barn i ulike undersøkelser i %

 

Prepubertal

Adolescent

ADHD

70-90

30-60

Angstlidelser

20-30

30-40

Conduct disorder

30-40

30-60

ODD

60-90

20-30

Substanse abuce

10

40-50

Lærevansker

30-40

30-40

 

 

 

 

Medikamentell behandling:

Det er viktig med psykoedukasjon og støtte både til barnet og familien. Lære lidelsen å kjenne.

Ved medikamentell behandling brukes i hovedsak samme retningslinjer som hos voksne. Det er viktig å starte med lave doser og øke forsiktig.

Før behandlingsstart er det viktig med medisinsk vurdering. 

Når en skal velge medikament er det viktig å vurdere sammensetning av symptomer og risikofaktorer for bivirkninger. Både antipsykotika, litium og antiepileptika anbefales som første valg ettersom hvor du henter informasjon. 

Det kom i 2015 en ny undersøkelse med litium mot placebo som ga gode resultater for litium ved bipolar mani Findling et al 2015

I Norge er Ziprasidon godkjent fra 10 år ved bipolar mani og Aripiprazol fra 13 år I USA er, Aripirazol, Olanzapine og Quetiapine, Risperidon samt Litium godkjent for behandling av akutt mani i bipolar lidelse fra 10 (13) år. Litium og aripiprazol for vedlikeholdsbehandling. Et kombinasjonspreparat av olanzapine og fluoxetin er godkjent for bipolar depressiv episode (Lurasidon søkes også godkjent) Quetiapin har ikke vist forskjell fra placebo i flere undersøkelser på bipolar depresjon hos ungdom.

I Norge er Lamotrigin godkjent som forebyggende behandling hos voksne med bipolar lidelse.

Familiehistorie på respons på stemningsstabiliserende medisin er beste prediktor for respons hos barn.

Nice guidelines fra 2014 har også inkludert behandling av barn og unge: https://www.nice.org.uk/guidance/cg185/chapter/1-Recommendations Norske retningslinjer for diagnostisering og behandling kom i desember 2012. De inkluderer også barn og ungdom og gir følgende anbefalinger: http://www.helsebiblioteket.no/retningslinjer/bipolare-lidingar/behandling-av-depresjon 

 

Ved bipolar depresjon barn og unge:

Ved mild og moderat bipolar depresjon psykologisk behandling. Finnes svak støtte for bruk av litium og lamotrigin. Ikke vitenskapelig støtte hos barn og unge for bruk av Qetiapin, men kan forsøkes som andrevalg hos eldre tenåringer. Det bør ikke gis antidepressiva alene.

 

Mani eller blandet episode:

Førstevalg Aripiprazol eller risperidon (best dokumentert), quetiapine

Andrevalg er litium eller olanzapin

Antikonvulsive midler tilrådes ikke som eneste middel mot mani eller blandet episode. Hvis ikke reaksjon på førstevalg, bytt til et annet førstevalgmiddel, evt kombiner litium eller valproat med et andregenerasjons antipsykotikum, eller kombiner litium og valproat.

Ved hypomani ved kjent bipolar type I: snarlig intervensjon med antipsykotisk middel hvis det er indikasjon for å starte medikament.

 

Vedlikeholdsbehandling:

Psykologisk behandling til barn og pårørende

Litium er førstevalg for barn og unge med bipolar I.

Antipsykotika og lamotrigin er andrevalg ved bipolar lidelse.

Valproat har ikke vist sikker effekt og bør bare benyttes i tilfeller hvor andre midler ikke har effekt.

Ved manglende effekt bør en kombinere to av midlene over.

 

Atypisk antipsyk

Startdose

Måldose

Monitorer

Obs på

Aripirazol

2.5-5

5-20

Vekt/hoyde/BMI

EPS

Olanzapin

5

5-20

Vekt/hoyde/BMI

Cholesterol/fettsyrer

Quetiapin

50-100

300-600

Vekt/hoyde/BMI

 

Risperidon

0,25-0,50

1-3

Vekt/hoyde/BMI

EPS/TD

Ziprasidon

20-40

80-160

Vekt/hoyde/BMI EKG

Hjerte. Ta med mat

 

Reviewartikler medikamentell behandling av bipolar lidelse:

Det har vært mange oppsummeringsartikler de siste årene Liu et al 2011Corell et al 2010, Goldstein et al 2012, hvor de konkluderer med at SGA har større effekt enn stemningsstabiliserende medisin, men disse er kommet før den siste RCT studien med litium. Goldstein et al 2017. The International Society for Bipolar Disorders Task Force report on pediatric bipolar disorder: Knowledge to date and directions for future research. Fulltekst på helsebiblioteket. En stor gjennomgang av kunnskap vi nå har om bipolar lidelse hos barn og unge og om behandling.

Et kapittel med gjennomgang av det som er gjort av studier på farmakologisk behandling av bipolar lidelse til nå. Går også gjennom kosttilskudd og peker på at det er lovende undersøkelser på omega 3 og multivitamin. Peker på at det mangler mye kunnskap om behandling av bipolar depresjon, om langtidsbehandling og om behandling ved komorbide lidleser.

Stepanova og Findling des 2017 Fastslår at bipolar lidelse hos barn og unge er alvorlig og ofte gir funksjonsnedsettelse hvis det ikke behandles. De mener stemningsstabiliserende medikamenter bør foretrekkes selv om kombinasjonsterapi av og til er nødvendig. Etterlyser mer forskning da det fotsatt mangler mye data på behandling av barn og unge.

Munch og Godart 2017 Fransk gjennomgang og guidelines i forhold til modd stabilizers. Peker på at klinisk praksis ikke samsvarer med guidlines og anbefalinger. Litium , som er godt dokumentert brukes lite, pga smalt terapeutisk vinudu og at det krever tett oppfølging med blodprøver og god compliance.  Andre stemnigstabilserende antiepileptika.:

Valproat anbefales av noen guidelines, men advares også mot i forhold til kvinner i fertil alder og heptotoxisitet. Carbamazepin  har ikke vist effekt i noen studier i forhold til barn og unge. Lamotrigin Obs steven Johnsom syndrom og  påvirkning på P-piller. Er ikke godkjent, men brukes. 

Antipsykotika ser ut til å brukes mer, men i lavere doser og saktere titrering enn hos voksne.

Obs bivirkninger i enda større grad enn hos voksne (vekt, sedasjon og hyperprolaktinemi) Peker på at mangel på compliance hos ungdom er en av de største utfordringene og viktigheten av å jobbe med dette.

Diaz –Caneja et al 2014 Practitioner review av langtidsbehandling bipolar lidelse hos barn og unge. Fastslår at flere medikamenter har vist effekt i åpne studier, men kun aripiprazol har noe evidens fra randomiserte undersøkelser. 

Journal of the American Academy of Child and adolescent psychiatry (JAACAP) ga i 2007 ut ”Psychopharmacological Treatment for Very Young Children: Context og Guidelines.” (

Gleason et al 2007) Her finnes behandlingsalgoritmer hvis en er nødt til å behandle små barn.

Schneck et al 2012 har skrevet ”A pharmacololgical Algorithm for youth who are at high risk for Bipolar disorder” Beskriver en oppskrift laget i forbindelse med et prosjekt for 40 barn 9-

17 år i et familieintervensjonsprogram. Førstegradsslektning med bipolar 1 eller 2. Selv MoodDisorder, cyclotym lidelse eller BPD-nos med aktive symptomer og ofte mye tilleggsproblematikk. Siden det er lite forskning på barn å bygge på, bygger de på

retningslinjer for voksne samt klinisk erfaring. Ved alvorlig depresjon har de som første valg SSRI (men ikke fluoxetin pga lang halveringstid) Andre valg venlafaxin, duloxetin eller lamictal. Mener dette er trygt ved tett oppfølging. Hvis de tidligere har switchet til mani er førstevalg lamotrigin, ev litium eller quetiapin. Beskriver også fremgangsmåter ved komorbid ADHD og angst. Peker på en ny større pågående studie www.clinicaltrials.gov NCT 02553161Mechanism of Antidepressant-Related Dysfunctional Arousal in High-Risk Youth med utprøving av escitalopram I denne gruppen.

 

Nyere større studier som sammenligner ulike medikamenter:

Pavuluri et al 2010 dobbeltblind randomisert studie divalproex (Orfiril) og risperidon ved bipolar lidelse hos barn. Poliklinisk N=66 8-18 år med mani. 6 uker 

Risperidon ga raskere bedring og større reduksjon i maniske symptomer sammenlignet med divalproex. Responsrate 78 % for risperidon og 45 % for divalproex. Ikke forskjell i sikkerhet.

Drop-out 24 % for risperidon og 48 % for divalproex. Irritabilitet var hyppigste grunn for å slutte med divalproex. Ikke signifikant vektøkning i noen gruppe.

West et al 2011 har analysert samme gruppe i forhold til effekt av de to medikamentene ut fra om de hadde komorbid adferdslidelse og aggresjon eller ikke.

De fant at barn med komorbid adferdslidelse og aggresjon hadde best effekt på maniske symptomer ved bruk av risperidon i forhold til divalproex, mens gruppen uten slik komorbiditet viste ikke signifikant forskjell i effekt. Gruppen uten komorbid

adferdsforstyrrelse viste større bedring i global fungering over tid og gapet økte i løpet av de 6 ukene.

Geller et al 2012 TEAM study sammenligner risperidon, litium og divalproex/valproat som initial behandling ved medikamentnaive bipolar I lidelse hos barn og ungdom.  6-15 år 20032008 på 5 ulike steder i en kontrollert randomisert 8 ukers protokoll. Blindet evaluering ved baseline og end point.

N=279 77 % hadde psykose, nesten alle mixed mani og rapid cycling. Responsrate risperidon 68 %, (signifikant bedre enn de to andre) litium 35 % og valproat 24 %. Forskjell mellom de to siste var ikke signifikant. Diskontinuasjonsrate høyere for litium enn risperidon. Signifikant større vektøkning og prolaktinøkning på risperidon i forhold til de to andre. Thyrotropinnivå økte ved litium.

Det beskrives høyere bivirkningsrate enn i andre studier. De tror dette skyldes at det i stedet for åpne spørsmål rundt bivirkninger ble spurt spesifikt i forhold til hver enkelt bivirkning. Siden det ikke var placebogruppe vet man ikke om det reelt sett var mer bivirkninger.

Habibi et al 2016. Iran. Sammenligning av effekten av litium + quetiapin( 400-600 mg)   eller litium + risperidon ( 0,5-6 mg) i bipolar 1 n=30 10-18 år Innlagt mani eller mixed episode.  Remisjonsrate ved risperidon var 80%, ved quetiapin 66,6% Forskjellen var ikke signifikant.  I begge grupper var sedasjon vanligste bivirkning. EPS sett bare ved risperidon.  Begge ga økte prolactinnivåer. Lik vektøkning.

 

Litium 

Er godkjent i USA for behandling av mani og edlikehold far 12 år. 

Noen gamle studier har vist effekt av litium. Geller et al 1997 en dobbeltblind placebo,

Kafantaris 2004 en diskontinuasjonsstudie 

Findling et al 2015 multisenter litium mot placebo Bipolar 1 7-17 år N=91 2:1 Signifikant effekt i forhold til placebo. Litium var godt tolerert og det var ikke sett vektøkning.

 

Divalproex/Valproat (Orfiril)

Veldig sprikende resulatater i ulike studier.

Kowatch 2000. Sammenlignende us 6 uker åpen N=42 alder 8-18 år BPD 1 el 2. Respons:

Divalproex 53 %, Litium 38 %, carbamazepin 38 %. Alle godt tolerert, ingen alv. bivirkn.

Wagner 2002. N=40 alder 7-19 bipolar mani, hypomani el. mixed. Dobbeltblind placebo.  Ikke nok til konklusjoner men ser ut til at divalproex er trygt og effektivt hos unge med bipolar lidelse. Wagner et al 2009 fant imidlertid ikke forskjell fra placebo i en RCT med N=144 på divalproex over 4 uker og bare 26 av 66 pasienter fullførte en åpen fortsettelse på 6 mnd. 

Findling et al 2005 sammenlignet i en 18 mnd vedlikeholdstudie litium med valproat.

Alder 5-18 år. Dosering gradvis økt til 20 mg/kg/døgn. Litium og valproat samme effekt

Findling et al 2007 N= 56 Alder 5-17 år. Bipolar NOS eller cyclotymi og en forelder med bipolar lidelse. Dobbelt blind med valproat eller placebo i opptil 5 år.

Godt tolerert men ingen forskjell på gruppene verken på bedring av symptomer registrert ved inklusjon eller i forhold til utvikling av bipolar lidelse.

NIHM betalt multisite CCHMC (Case Western Milwaukee Childrens). Kowatch et al 2007 ( ikke på PUM med, referert av Goldstein et al 2017) N= 153 alder 7-17 år Dobbelt blind placebokontroll, randomisert Monoterapi med Litium, Divalproex og placebo 6 mnd beh. 8 uker akutt, 16 uker kontinuasjon. Kunne legge til stimulant for ADHD. DVP best i forhold til placebo (p=0.01) så litium i forhold til placebo (0,12)

DelBello et al 2006 En dobbeltblind randomisert pilotstudie sammenligning quetiapine og divalproex for mani N=50 inneliggende bipolar type I, mixed el manisk. 28 dager.  Resultat 28 % remisjon ved valproat, 60 % ved Quetiapine. Ser ut til at lav dose av Quetiapin gir mer sedasjon enn høyere doser, ga fort opp. 

Se også de nyere større sammenlignede undersøkelsene referert over hvor divalproex kommer dårligere ut enn antipsykotika.

 

Lamotrigin (Lamictal) 

Finnes foreløpig ingen RCT, kun åpne studier på barn og ungdom.

Chang et al 2006 bipolar depresjon. 8 uker åpen N=20 15 år gjennomsnitt. Mean sluttdose 132 +/- 31 mg 84 % responderte, 58 % i remisjon etter 8 uker.

Konklusjon: Unge med bipolar depresjon ser ut til å reagere på lamotriginbehandling både som monoterapi og som tilleggsmedisinering. Man så reduksjon i depresjon, mani og aggresjon. 

Carandang 2007 har en retrospektiv studie på 40 ungdommer med behandlingsresistent mood disorder (både bipolar og alvorlig depresjon) 52 % hadde effekt av Lamotrigin. 10 % fikk utslett som gikk tilbake ved seponering. 1 fikk sterk kløe da hun sluttet brått med p- piller, gikk bort da hun startet igjen. 3 fikk trøtthet som førte til seponering hos 2.

Pavuluri et al 2009 N=46 barn og unge som presenterte seg med mani eller hypomani. 14 ukers åpen studie. Lamotrigin ble titrert opp over 8 uker. Akutte symptomer ble i denne perioden behandlet med antipsykotisk medisin. Det var så en 6 ukers monoterapiperiode. Responsrate var 82 % på depressive symptomer og 72 % på maniske symptomer. Remisjon etter 14 uker hos 56 %. 3 pasienter fikk lette utslett, ellers godt tolerert

Biederman et al apr 2010 12 ukers åpen prospektiv undersøkelse av lamotrigin ved bipolar lidelse hos barn og ungdom N=39 De så signifikant bedring både ved YMRS og i depresjon, ADHD og psykotiske symptomer i løpet av 12 uker. Godt tolerert bortsett fra at flere måtte slutte pga utslett. 56 % gjennomførte 12 uker. Ingen med Steven Johnson syndrom. Anbefales RCT.

Chon et al 2014 Retrospektiv N=37. Positiv på bipolar depresjon

Findling et al 2015 gjorde en studie med placebokontrollert withdrawal av adjunktiv

Lamotrigin ved pediatric bipolar I disorder 10-17 år. Behandlet opp til 18 uker åpent med en stabil dose i minst 2 uker og god bedring ble randomisert til 36 uker placebo eller lamotrigin videre. 

N=301 I utgangsstudien mens 173 ble randomisert, kun 41 av disse fullførte hele studien. I hele marterialet var det ikke signifikant forskjell på tid til gjennombrudd av (mani/depresjon/ mixed,) men i gruppen 13-17 år var Lamotrigin signifikant bedre. 4% hadde en dermatologisk hendelse og 7% suicidalrelatert advers event.

Solmi et al 2016 sammenligner I en metaanalyse effekt og sikkerhet av Laomtrigin med placebo og andre medikamenter med antidepressiv virkning hos pasienter med unipolar eller bipolar derpesjon. Kottid stort sett voksne.

Fant 18 studier med N= 2152. De fant at lamotrigin var bedre enn placebo både i unipolar og bipolar depresjon. Fant ikke forskjell i effekt og sikkerhet i forhold til litium, olanzapine+fluoxetine, citalopram eller inositol.

 

Topiramat

 Del Bello et al 2005 N=56 mean alder 13.8, 48 % jenter 59 % komorbid ADHD, 62 % miksed episode Dose mean 278 mg/dag. Liten forskjell fra placebo.

Del Bello 2005 og Tramontia 2007 viste i åpen studie på N=10 11-17 år med stor vektøkning ved SGA eller mood stabilizer som ble byttet over til Topiramat, fikk imidlertid både effekt på maiske symptomer og vekt.

 

Oxcarbazepin 

Wegner et al 2006 N=116 alder 7-17 år. Dobbeltblind randomisert placebokontroller. Ingen forskjell fra placebo.

 

Følgende er ikke vist effektive ved undersøkelser hos voksne med bipolar: Topiramat

(Topimax), gabapentin (Neurontin), levetiracetam (Keppra), felbamate (Taloxa), zonisamide (Zonegran), pregabalin(Lyrica). Topiramat kan brukes adjunktivt for vekttap, men forårsaker nyrestein, litiumtoksisitet, metabolsk acidose og ordletingsvansker. Både felbamate (Taloxa) og levetiracetam (Keppra) kan indusere psykiatriske symptomer inkludert mani og psykose i barn som bruker dem for epilepsi.

 

Antipsykotika atypiske har generelt sannsynligvis god effekt ved mani ved bipolar lidelse uten at man kan si at noe nødvendigvis er mye bedre enn andre, men ulike bivirkningsprofiler. Goldstein et al 2017

 

Aripiprazol har best dokumentasjon gjennom flere år ved maniske episoder Findling et al

2008, Doey 2012, Meduri et al 2016 Mindre problemer med prolactin enn andre antipsykotika Eiji Kirino 2014 Konkluderer med at vi ikke har evidens for at aripiprazol har bedre effekt enn andre SGA, men den er vist å bedre emosjonell stabilitet og har angstdempende, sedative og antidepressve egenskaper som er nyttige. Lav risiko for utagering, manisk switch eller disinhibisjon og virker raskt stabiliserende. Medikamentet tåles generelt godt og har mindre fare for bivirkninger som sedasjon, vektøkning, metabolske lidelser, hyperprolactinemi og

EPS i forhold til andre antipsykotiske medikamenter

Peruzzolo et al 2013 Review for brasiliansek retningslinjer. Peker på at risperidon og aripiprazol må inkluderes som førstevalg behandling ved pediatrisk bipolar lidelse. 

Brown et al 2013 Cochranereview aripiprazol akutt mani barn og voksne. Konkluderer med at aripirazol er effektiv, men har gastorintestinale bivirkninger og beveglesedsbivirkninger

Findling 2013 26 ukers forlengelse av tidligere undersøkelse ( Findling 2008) over 4 uker N= 296 alder 10-17 år Bipolar I manisk el mixed . 210 fortsatte 10 mg 30 mg eller placebo. Begge doser var bedre enn placebo og godt tolerert, men mange droppet. 68 gjennomførte 30 uker.  Likevel ut ( Kun 18% brukte placebo i 30 uker, gjennomsnitt tid til droput var 5,3 uker)

Flere av de på 10 mg ( 45%) gjennomførte hele studien i forhold til de på 30 mg ( 31%)

Bivirkninger mer en dobbelt av placebo: somnolens, ekstrapyramidal (minst på 10 mg) Fatigue, Nausea, akatisia, uklart syn, økt appetitt m. fl. Foreløpig eneste SGA som er godkjent for vedlikeholdsbehandling ved bipolar i USA.

 

Lurasidon: Er et nytt antipsykotikum som er godkjent ungdom ved schizofreni i USA og som ser ut til å kunne ha effekt også ved bipolar depresjon hos barn og unge. DelBello et al 2017, postere på AACAP 2017.Pikalov A: Lurasidon også effekt ved mixed bipolar lidelse 10-17 år K.Chang  har sett på sikkerhet  ved langtids behandling . To av 223 pas opplevde mani. Vektutvikling over 28 uker var som forventet ut v ra vektkurv er, små utslag på prolaktin,liper og glykemisk kontroll. Også en poster på effektivitet etter 28 uker. Så kontinuerlig bedring i depressive symptomer ved bipolar depresjon og også bedre global fungering og quality of life.  Olanzapin også bedre enn placebo ved akutt mani, men vektøkning stor Tohen et al 2007 også effektiv i en åpen studei over 8 uker Frazier 2001.

Quetiapine 

Pathak et al 2013 bipolar 1 manisk episode 3 uker med 400 eller 600 mg. Begge doser bedre enn placebo fra 7 uker.

Maneeton et al 2017 Review og mataanalyse av Quetiapin monoterapi ved bipolar depresjon  hos barn og unge. N=251 fra 3 studier. ( DelBello et al 2009, Findling et al 2014) Ser ikke ut til at Quetiapin er bedre enn placebo ved bipolar depresjon. Akseptabilitet var som ved placebo. Ikke forskjell i diskontinuasjonsrate. Svært høye placeboreponser.

Duffy 2009. Vedlikeholdsbehandling med quetiapin ved bipolar lidelse i en liten åpen studie 13 av 18 uten relaps i 48 uker.

Risperidon vist effektiv i flere sammenlignede studier nevnt over ved akutt mani. Haas et al 2009 Bipolar I, mixed el manisk. N=166 10-17 år, inneliggende og polikliniske. 3 uker dobbeltblind, randomisert, placebokontroller 2 ulike doser risperdal 0,5-2.5 eller 3.0-6.0mg /dag Laveste dose 59 % respons, høyeste dose 63 %, placebo 26 %. 

EPS 8 % placebo, 5 % laveste og 25 % høyeste risperidondose.  Forhøyet prolactin 0 %, 11 % og 25 %. Mean Vektforandring +0.7 kg, +1.9 kg og +1.4 kg. Resultat var bedre enn placebo på 0,001 nivå. 

Frazier 1999: Juvenil bipolar lidelse. Retrospektiv 56 pasienter. Dose 1.7 mg mean tid 6 mnd. 82 % bedring i maniske og aggressive symptomer, 69 % i maniske og 8 % i ADHD sympomer.

Biederman et al 2005 også en åpen studie over 8 uker med god effekt

Borati et al 2013 26 uker oppfølging med risperidon long acting injeksjon viste seg som et godt alternativ til pasienter som ikke responderte på annen medikasjon eller ikke klarte å følge opp. Ceylan et al 2017 konkluderer også med at dette er et godt alternativ til pas med noncompliance til orale medikamenter.

 

Ziprasidon. APA 2008 N=238 multisite 10-17 år DBPCRT 4 uker 80-160 mg Respons YMRS Ziprasidon -13.83, placebo -8.61. 

Del Bello og Findling BPD 10-17 år dobbeltblind placebokontrollert 4 uker N=150 Ziprasidon, N=88 placebo. Signifikant bedre effekt både på mani og fungering ellers av ziprasidon. Ikke vektøkning. En ungdom av 150 i Ziprasidongruppen fikk forlenget QT tid.

 

Hvor lenge

Hvor lenge skal man behandle for bipolar lidelse hos unge. Ved sikker diagnose evt prøve å trappe ned etter 12-24 mnd remisjon, men mange vil trenge langtidsbehandling. CABF guidelines 2006.

Finnes lite evidens for langtidsbehandling da det er gjort få undersøkelser.Undersøklsen på Lurasidon ved bipolar depresjon er planlagt vare i 2 år.

Ved medisinutprøvinger opp til 20 uker er det vist at antall som har serumkonsentrasjon i terapeutisk nivå var 84 % for Divalproex og 66 % for litium.  Ved 12 mnd oppfølging etter hospitalisering, 35 % full adherence til medisinering. Ungdom i poliklinikk, vist 34 % full adherence. Drotar D et al 2007 JAACAP, de Bello  et al 2007AJP, Coletti et al 2005 JCAP Diaz-Caneja et al 2014 Practitioner review langtidsbehandling pediatrisk bipolar lidelse. Slår fast at det er begrenset erfaringsgrunnlag, men aripiprazol kan være nyttig for å hindre tilbakefall.

 

Komorbid ADHD

Sheffer et al 2005 Gjort undersøkelse med Valproat og Amfetaminsalter (Adderal) som tillegg for ADHD. Først 8 uker Valproat alene, så dobbel blind crossover med 2 uker adderal og to uker placebo. Så 12 uker oppfølging med Valproat + Adderal. 90 % responderte på Adderal og 10 % på placebo.

Findling 2005 behandlet med stimulanter etter stabilisering med litium og/eller divalproex.

Fant ikke økt relaps sammenlignet med dem som ikke fikk stimulant. Hah et al 2005 atomoxetin ved komorbid ADHD.