Norsk barne- og ungdomspsykiatrisk forening

C: Lidelser

C 4. Adferd

18. juni 2019

Det er spesielt uhåndterlig aggresjon man forsøker å behandle medikamentelt. Aggresjon og adferdsproblemer kan foreligge ved en rekke ulike lidelser og det er derfor viktig med en nøye kartlegging og evt. behandling av underliggende lidelser og faktorer i omgivelsene.

Adferdsterapeutiske tilnærminger prøves alltid først ved adferdslidelser.

I noen tilfeller kan imidlertid problemene være svært store og bestå, til tross for alle disse tilnærmingene, og da kan det noen ganger være riktig å vurdere medisinering.

Det snakkes også om ulike former for aggresjonsutbrudd. Foreløpig vet man ikke nok om hva disse forskjellene innebærer i forhold til ulike behandlingstilnærminger.

Det er de siste årene gjort en rekke undersøkelser i forhold til ulike medikamenter. De fleste er gjort i forhold til spesielle grupper som barn med lavt evnenivå, autister, innlagte pasienter.

Dette er oppsummert i to tidligere og en nyere artikkel: 

Ipser J, Stein D J. 2007 og Pappadopulos el al fra 2006 Den siste konkluderer med at beste effekt er sett ved metylfenidat ved komorbid aggresjon ved ADHD, og for risperidon for adferdsforstyrrelser og subaverage IQ. Pringsheim et al 2015 konkluderer med evidens for korttidsbruk av risperidon, de har inkludert også 7 studier på litium og antiepileptika og vurderer evidens for bruk av dette som svært lav.

 

Medikamentell behandling:

Antipsykotika annen generasjon

Det foreligger en reviewartikkel fra 2008 av Findling i forhold til nyere antipsykotika og aggressiv adferd hos kognitivt normale barn. Konkluderer med at risperidon er godt dokumentert, mens det er mer begrenset evidens for at også olanzapine, quetiapine og aripirazol har effekt.

Cochranerapport 2017 Loy et al ser på bruk av antipsykotika ved adferd hos barn og ungd. Noe evidens for at risperidon (8 undersøkelser) ved korttidsbruk kan redusere aggesjon og alvorlige adferdsproblemer ved adferdslidelser. Assosiert med signifikant vektøkning. 

Det mangler evidens for bruk av quetiapin (1 undersøkelse) og ziprasidon (1 undersøkelse) eller andre atypiske antipsykotika for alvorlig adferdslidelse hos barn og unge. Det finnes ingen evidens under 5 år. 

Det mest undersøkte medikamentet er Risperidon. Dosering har vært 0,5-4 mg /dag. Risperidon har også fått godkjenning i forhold til aggresjon og uhåndterlig adferd hos barn og unge med under middels intellektuell funksjon.

Det finnes mange undersøkelser på korttidsbehandling ( Aman et al 2002, Snyder et al 2002, 

Findling et al 2000, Buitelar et al 2001, McCracken et al 2002)

Det er også flere langtidsstudier som innebærer randomisering til fortsatt risperidon eller placebo etter en lengre periode med medisinering. Disse viser større tilbakefall i placebogruppen, men samtidig at en ikke ubetydelig gruppe (33-53 %) i placebogruppen, ikke fikk tilbakefall i observasjonstiden. (Reyes et al 2006, Aman et al 2004, Croonenberghs et al 2005, Turgay et al 2002, Troost et al 2005) Alle disse undersøkelsene er gjort i spesielle utvalg som lavt evnenivå (ikke nødvendigvis psykisk utviklingshemmede men low average) og autister.

 

TOSCA study. 

Gadow et al 2014, Aman et al 2014 Adferdslidelse med alvorlig agggresjon komorbid med ADHD N= 168 6-12 år. NMIH funded multisite study (4 universitet). Randomisert til enten metylfenidat + foreldretrening (9 uker) + risperidon, eller metylfenidat + foreldretrening + placebo.  Først 3 uker opptrapping metylfenidat til rett dose, så opptrapping risperidon/ placebo over 6 uker. Begge fikk foreldretrening. Begge ga resultater, størst I gruppen som fikk risperidon i tillegg, men fortsatt mange barn med betydelige problemer på skole og/eller hjemme. Man så mer prolaktinøkning og gastrointestinale problemer  med risperidon, men lite vektøkning i 9 ukers perioden. 

Arnold et al 2015 har sett på angst og unngåelsesadferd i denne gruppen. De finner at lærere så en stor forbedring i angstadferd i gruppen som fikk risperidon og det anbefales å utrede angstlidelse som mulig grunnlag for alvorlige adferdslidelser.

Finding et al 2017 ser på resultatene etter 12 uker videre behandling, fortsatt blindet, i forhold til risperidon/ placebo. ( Dette var deltagere som hadde reagert positivt på 9 ukers behandling)  Begge grupper hadde fortsatt god respons etter ytterligere 12 uker.

Gadow et al 2016 ser på oppfølging etter 1 år.  Begge grupper er fortsatt forbedret, men det er ikke signifikante forskjeller på de som fikk risperidon eller placebo som tilleggsmedisin til foreldretrening og metylfenidat. Risperidongruppen hadde forhøyet prolactin og placebogruppen hadde vekttap. Mange hadde fortsatt ganske store utfordringer.

Barterian et al 2017 vurderer kliniske implikasjoner av funnene og har reanalysert studien. De ser at effekten av foreldretrening og metylfenidat fortsatte å øke også utover 3 uker. De anbefaler å kun vurdere tillegg av risperidon hos de som ikke har effekt av foreldretrening og metylfenidatbehandling i optimal dose i minst 4 uker.

Det foreligger noen små åpne undersøkelser i forhold til Olanzapin og aggresjon/ disruptiv behaviour som indikerer positiv effekt. 

Conner et al 2008 pilotundersøkelse med Quetiapin i 7 uker. 10 placebo, 9 aktiv 200-600 mg. Godt tolerert, 1 akatisi.  Positiv på noen parametere men ikke alle. Videre undersøkelser ønskes.

Studier av Aripiprazol (Abilify): Findling et al 2004. Undersøkelse på barn og unge med adferdslidelse. Opprinnelig planlagt dose var 2 mg under 25 kg, 5 mg 25-50 kg, 10 mg 50-70 kg og 15 mg over 70 kg. De fire første pasientene fikk oppkast ca 3-4 timer etter første dose. Resten av utprøvingen startet man med ca halv dose Ca 10 % fikk da bivirkninger, mer hos barn enn hos ungdom (Dyspepsi, oppkast, søvnighet, ør i hodet) Kuperman et al 2011 en åpen undersøkelse på 10 tenåringsgutter med alvorlig adferdslidelse. Fant effekt på aggresjon og ble tålt godt.

Se ellers under autisme.

Første generasjonsantipsykotika.

Det er fra tidligere evidens for effekt av Haloperidol (Haldol) og Thiodidazine (Melleril, ikke lenger registrert i Norge).

Sentralstimulerende.

Noen studier tyder på at metylfenidat har en egen effekt på aggressiv adferd i seg sjøl, uavhengig av affekten på kjernesymptomene i ADHD (Klein et al 1997).

En metaanalyse av 28 studier (Connor et al 2002) viste positiv effekt på aggressive symptomer ved ADHD

MTA studien peker på at stimulanter er effektive i behandling av ADHD, også ved samtidig forekommende symptomer på mani og aggresjon (Galanter et al 2004)

Stemningsstabiliserende

Generelt sett har stemningsstabiliserende medikamenter lav evidens ved adferdslidelser. Noen eldre studier viser at Litium er vist å redusere aggressiv adferd hos unge med conduct disorder (Campbell et al 1995, Malone et al 2000), Divalproex (valproat, Orfiril) har også samme effekt, spesielt anbefalt ved eksplosiv og alvorlig aggresjon. ( Donovan et al 1997,2000 og 2003, Steiner 2003) Karbamazepin har vist motstridende resultater.

Lamotrigin (Lamictal) kan også ha god effekt ved aggresjon og spes. ved bipolar lidelse med alvorlige aggressive symptomer.

Matthews et al Poster AACAP San Francisco 2012 har sett på effekt av antiepileptika opp mot antipsykotika i denne gruppen. Åpen undersøkelse (N= 91) Innlagte pasienter alder 5-17 år ble seponert antipsykotika og satt over på antiepileptika, fulgt i 3 år. Etter 6 mnd var det positive outcome i 78 % for de som hadde fulgt opp medisineringen og 8 % av disse var reinnlagt. En del primærleger hadde byttet tilbake til, eller lagt til antipsykotika. I denne gruppen var positiv outcome 44 % og reinnleggelser 26 %. De konkluderer med at det er bedre effekt av antiepileptika i denne gruppen. Finner ikke dette igjen som artikkel.  

 

Alfa 2 adrenerge agonister, Klonidin (Catapresan) og Guanfacin

De har vist middels god effekt i forhold til behandling av aggresjon (Pappadopulos et al 2006) De kan ha en plass i kombinasjon med metylfenidat ved kombinasjon av ADHD og aggressive symptomer hvor det første medikamentet ikke er nok, evt ved komorbide tics.