Norsk barne- og ungdomspsykiatrisk forening

C: Lidelser

C 2. Angstlidelser

18. juni 2019

Oppsummert:

Angstlidelser er blant de vanligste psykiske lidelsene hos barn og unge, og det er stor risiko for et kronisk forløp dersom ikke behandling igangsettes. Behandlingen av angstlidelser hos barn bør være bred og individuelt tilpasset (multimodal), og inneholde psykoedukasjon til barn, foreldre; ev. lærere i tillegg til psykoterapi. Disse barna og ungdommene er ofte responsive til behandling både med CBT og medikamentelt. Best effekt med kombinasjon av CBT og SSRI. CBT er førstevalg av behandling. 

Undersøkelser viser at SSRI generelt oftest har god effekt og tåles godt,. Det er også studier på god effekt av SNRI, Duloxetin. NNT 3 i forhold til behandlingseffekt. Ikke vist rapportert signifikant økt suicidale impulser eller forsøk, men noe økt adferdsaktivering ved medikamentell behandling av angstlidelser. (CADTH Rapid Response Report 2015) Det er viktig å være oppmerksom på bivirkninger og uvanlige komplikasjoner. I familier med mye angstlidelser er det lurt å lytte til hvilke SSRI andre i familien har hatt nytte av og tolerert.

Erfaringer i Norge

Leger i barnepsykiatri i Norge bruker i stor grad Sertralin (Zoloft) i doser 50, 75, 100 mg ved ulike angstlidelser og har ofte sett god effekt. Erfaringsmessig tåles den godt av de fleste. Det er også gode erfaringer med bruk av Fluoxetin (Fontex) og Citalopram (Cipramil). Hos de eldste brukes også Escitalopram (Cipralex). Fluvoksamin (Fevarin) er det lite erfaringer med til tross for at det har indikasjon OCD fra 8 år.

Om angstlidelser epidemiologi, symptomer

Studier viser en kontinuitet i angstlidelser fra barn til voksne (Fonagy 2002). Det mangler langtidsstudier på effekt av medisinering for angstlidelser hos barn. I følge Rutter viser epidemiologiske studier at angst hos barn også er en prediktor for senere depressive lidelser og skolefrafall. 

Angst hos barn og ungdom er ganske vanlig og mange oppdages ikke. En britisk epidemiologisk studie med DSM- IV kriterier viste at 3,8 % i alderen 5-15 år hadde en behandlingstrengende angstlidelse. (Ford et al 2003). Barn i Bergen undersøkelsen viste en forekomst på 3,4 % hos 8-10 år gamle barn (Heiervang et al 2007). Utforming av angst varierer med alder. Det er stor overlapp mellom ulike angstlidelser.

 

For å screene for angst se etter følgende. 

  • Somatiske plager (hodepine, magesmerter, dramatiske presentasjoner av smerte, pusteproblemer, hjertebank, redd for å kaste opp).
  • Problemer med å sovne og oppvåkning midt på natta. Kommer stadig inn på foreldres soverom utover det som er forventet for alderen.
  • Spiseproblemer og svelgvansker. (Vanskelig å svelge tabletter).
  • Unngåelse av aktiviteter utenfor hjemmet og aktiviteter som skole, selskaper, leir, sove hos andre, eller ulike dyr og situasjoner (mørke, høyde, heis).
  • Vegring mot å snakke i klassen, fremføre gruppeoppgave eller delta f. eks i oppvisninger. Uttalt behov for forsikringer i nye situasjoner, ved sengetid, på skole, i uvær og når vanskelige situasjoner oppstår.
  • Uoppmerksomhet, konsentrasjonsvansker og dårlige skoleprestasjoner

 

Symptomene trenger ikke være gjennomgående i alle situasjoner. Barnet/ungdommen kan være utslitt og irritabel etter en skoledag, ha eksplosive utbrudd (kan være mer voldsomme enn ved bipolar lidelse) og presentere symptomer som derealisasjon og depersonalisasjon. Det er vist god effekt ved ulike CBT programmer  ved angstlidelser hos barn og ungdom. (se reviewartikler under)

Kodal et al 2018 en oppfølgingsundersøkelse fra Bergen som viser at gjennomsnitt 3,9 år etter gjennomført CBT er 53% uten noen angstdiagnose og 63% uten den primære angstdiagnosen (mest behandlingstrengende) Sosial angst var vanskeligst å behandle. CBT gitt som gruppe eller individualterapi hadde like god effekt. 

 

Av og til har imidlertid barnet så alvorlig funksjonspåvirkning av sin angst, eller det er andre forhold som gjør at det ikke kan nyttiggjøre seg slike programmer. Da kan medisinering være en god hjelp.

 

 

Oversiktsartikler som ser på SRI og SSRI i forhold til CBT og kombinasjonsbehandling ved angst generelt

Det er de siste årene kommet flere oversiktsartikler om medikamentell behandling av angst, og kombinasjon med CBT hos barn og ungdom.

 

Kanadisk legemiddelverk (CADTH Rapid Response Report 2015) mener at andregenerasjons antidepressiva har en plass i behandling av angst, men alltid i kombinasjon med andre terapier. Godt tolerert og ikke sett signifikant økt suicidale impulser eller forsøk sammenlignet med placebobehanding, men noe økt adferdsaktivering.  https://www.cadth.ca/second-generation-antidepressants-pediatric-patients-major-depressivedisorder-and-anxiety-disorder

Wehry etl al 2015 Utredning og behandling av angstlidelser hos barn og unge. Mener at både SSRI og SNRI som gruppe har vist moderat effekt på angst hos barn og unge, men bør kombineres med kognitiv terapi. Artikkelen inneholder en oversikt over de ulike medikamentene med doseringsforslag. 

Strawn et al 2015 Systematisk review og metaanalyse av RCT av SSRI og SNRI for behandling av ikke-OCD angstlidelser av barn og unge i perioden 1966 til 2014. Ni studier med til sammen 1673  pasienter og  6 SSRI/SNRI som alle viste effekt av moderat størrelse.  Fant ikke økt kvalme/ abdominalsymptomer, men noe økt aktivering. Ikke seponering pga bivirkninger eller suicidalitet utover placebo. Det var en tendens mot at mer spesifikk serotoninvirkning var bedre. Alle undersøkelser gjort mellom 2001 og 2008 ( 1 fluvoxamin, 2 fluoxetin, 2 sertralin, 1 paroxetin, 2 venlafaxin) bortsett fra studien på duloxetin fra 2013

Hussain et al 2016 gjennomgang av farmakologisk behandling av angst hos barn og unge. Fastslår at SSRI og SNRI er godt tolerert og gir effekt ved angst hos barn, men tillegg av CBT øker effekten. I oversiktsartikkelen ”Update on the use of SSRI og SNRI with children and adolecents in clinical practice” (Garland et al., 2016), konkluderes det med en gunstig risikonytte profil for SSRI som Fluoxamin, Fluoxetin, Sertralin og Paroxetin i behandling av angstlidelser, mens det for andre SSRI er mer usikkerhet til nytten. 

Locher et al 2017 effekt og sikkerhet av SSRI, SNRI og placebo for vanlige psykiske lidelser hos barn og unge. Systematisk review og metaanalyse av 36 studier. Ser på angst, depresjon, OCD og PTSD.

Konkluderer med at SSRI og SNRI har litt bedre effekt hos barn og unge i forhold til placebo.

Større forskjell mellom medikament og placebo ved angstlidelser enn de andre.

Placeborespons er spesielt stor ved depresjoner. Ved OCD er respons på både medikamenter  og placebo lavere enn ved de andre. Bivirkninger er mer alvorlige ved SSRI og SNRI enn ved placebo.  I vedlegg er gjennomgang av karakteristika ved alle inkluderte studier. Wang et al 2017 systematisk review og metaanalyse av CBT og farmakoterapi ved angstlidelser hos barn og unge i JAMA. 115 studier. Konkluderer med at både CBT og SSRI er effektive, mens SNRI også synes å ha effekt, men med mindre konsistent evidens. TCA og benzodiazepiner synes ikke å ha effekt. Sertralin og CBT i kombinasjon var bedre enn hver behandling alene. De samme, Wang et al 2017, har også laget en åpen internettartikkel som går mer inn på sammenligning mellom de ulike medikamentene og CBT i 206 studier. Konkluderer også med at det er mer bivirkninger med medikamenter enn med CBT, men disse varer vanligvis kort og er ikke alvorlige og fører ikke til diskontinuering. Det er ikke funnet økt suicidalitet ved bruk av SSRI ved angst, en ikke signifikant økning i en studie med

venlafaksin.

 

Hathaway et al 2018 har en gjennomgang av guidelines I forhold til hvor lenge man skal behandle depresjon og angst. De fleste foreslår  6-9 mnd ved angst, men mange behandler i 12 mnd ut fra voksendata. Behandlingslengde må uansett individualiseres. Timing av seponering er viktig.    

OCD 

Har en punktprevalens hos barn på 0,5 % og livstidsprevalens på 1-3 %. 80 % starter i barndom.

Noen har bare obsessions (tvangstanker), Denne gruppen har ofte hatt tvangshandlinger som barn.  De som har tvangstanker eller handlinger i forhold til smitte, har lavest forekomst av komorbide lidelser, sammenlignet med andre typer tvang. De med ticsrelaterte tvangshandlinger har oftest ikke tvangstanker. 

Arvelige faktorer er viktig, men i mange tilfeller finner man ingen andre i familien med OCD.

Risiko for søsken når OCD oppstår i tidlig alder er opptil 25 %. Det er stor komorbiditet, ca 30 % har annen angstlidelse og ca 30 % har stemningslidelse, 25 % adferdslidelse og 20 % ticslidelse.

 

Kognitiv adferdsterapi med eksponering med responsprevensjon ( ERP) er anerkjent behandling. Behandlingsresponsen er svært god ved denne behandlingen, men en variant av OCD med samlemani har dårligere behandlingsrespons. Man har sett like god fortsatt bedring ved å gi mer ERP behandling etter første behandlingsserie som ved å gi medikament i tillegg i

Nordisk undersøkelse.( NordLot)

Når man ikke kommer til målet med ERP, eller det av andre grunner ikke er mulig å gjennomføre, kan medikamentell behandling vurderes. Ved stor komorbiditet kan også medikamenter vurderes tidligere.

 

I Norge er Sertralin godkjent fra 6 år for OCD og Fluvoksamin fra 8 år.

Det tar ofte 6-10 uker før en ser virkning. Det sies ofte at det trenges høye doser for effekt, men det er mulig dette er feil, i og med at man har øket dosen raskt, fordi virkning inntrer etter lang tid. Man tror derfor lett bedringen skyldes doseøkningen i seg selv. Noen undersøkelser viser like god effekt av faste lavere doser.

Hos noen inntrer en forverring i løpet av de første 10 dagene. Det anbefales å starte forsiktig og øke sakte. Hvis ikke effekt inntrer etter 12 uker, bør en skifte medikament.

Når det først er startet medikamentell behandling og en ser effekt, bør en fortsette ett år.

 

Når det gjelder effekt av ulike SSRI har man ikke funnet forskjeller (Fluoxetin, fluvoksamin, sertralin, paroxetin, citalopram ) Reinblatt 2007, Alaghband et al 2009

 

Oversiktsartikler som ser på SRI og SSRI i forhold til CBT og kombinasjonsbehandling ved OCD:

Det er gjort mange gjenomganger de siste årene Mancuso et al 2010, Kalra 2009 og Lewin 2010  Sánches-Meca et al 2014, Boileau 2011 har skrevet reviewartikler på OCD hos barn.

Den siste om alle aspekter ved OCD inkludert medisinering (finnes i fulltekst på Pub.med)

 

McGuire et al 2015 en metaanalyse av CBT og medisiering ved OCD. Konkluderer med at CBT gir stor behandlingseffekt spesielt når det går over lengre tid. Komorbid angst ga også større effekt. SRI medikamenter ga moderat behandlingseffekt.

Ivarsson et al 2015 Review nordisk Evidens for SRI ved OCD hos barn og unge.

Sett på behandling med SRI og SSRI i forhold til CBT og kombinasjonsbehandling. Konkluderer med at SRI er bedre enn placebomedisin med moderat effekt. De konkluderer med at CBT er bedre enn medikamentell behandling alene, og at kombinasjon med SRI legger lite til i effekt av CBT. De som i første omgang ikke hadde effekt av SRI fikk bedre resultat med å legge til CBT enn å fortsette med et SRI. De som ikke hadde effekt av CBT i utgangspunktet fikk like god  effekt ved å fortsette med en runde til med CBT i forhold til å gå over til SRI.

Öst et al 2016 også en reviewartikkel fra nordisk miljø. Konkluderer ganske likt. Inkluderer 25 stdier på CBT og 9 på SRI hvor Yale –Brown OCD skala brukes. Responsrate for CBT er høyest med 70%, ikke signifikant forskjellig fra combinasjon med SRI som er 66%. Bare SRI responsrate på 49% mens placebo er 29% og venteliste 13%.  Remisjon CBT 53%, Combinasjon 49%, SRI 24% og Placebo 15%, venteliste 10%. Kombinasjon var ikke bedre enn CBT alene uansett alvorlighetsgrad i utgangspunktet. Individuell, gruppe og familiebasert CBT hadde samme effekt. Om foreldre var involvert i CBT behandling hadde ikke avgjørende betydning. Behandlingseffekt av CBTvar varig.

 

POTS studien NIMH studie:

JAMA 2004: Pediatric Treatment OCD study, POTS  N=112 alder 7-17 år  Design: 12 uker CBT, Sertralin, kombinasjonsbehandling eller placebomedisin.  Resultat remisjon: Sertralin 21,4 % og CBT 39,3 % kombinasjon bedre 53,6 %. Placebo 3,6 %.

Studien foregikk på to steder (Duke og Penn universitet) Det viste seg at utfallet for CBT gruppen på Penn var mye bedre enn resultatet for sertralingruppen, mens det ved Duke var motsatt resultat. På Penn var det de samme forskerne som hadde laget protokollen som utførte CBT behandlingen, mens det ved Duke var studenter som var lært opp i CBT. Behandlingen inneholdt svært mye eksponering som var skikkelig hard. De hadde blant annet laget eget toolkit med skitt, blod osv. Disse studentene fikk lite oppfølging og CBT ble ikke utført etter protokoll.

POTSII studien (Franklin et al 2011) tok for seg 124 7-17 åringer som hadde hatt delvis effekt av SSRI. De ble randomisert til ytterligere 12 uker behandling med enten 1. å fortsette med medisiner som før og 6 kontroller, 2. Fortsette med medisin og få mini CBT (instrukser av den som kontrollerte medisinen 6 ganger) eller 3. fortsette med medisin og CBT 14 ganger.

Henholdsvis 30, 34 og 68 % responderte. ”CBT mini” var ikke til hjelp.

Freeman et al 2011 beskriver disse ungdommene som fortsatt strevde til tross for behandling.

Conelea et al 2017 beskriver effekt av behandlingen på sekundære mål. Alle behandlingene ga bedring i annen angst, oppmerksomhet, hyperaktivitet og livskvalitet, størst effekt ved full CBT. Komorbid depresjon endret seg ikke.

 

NordLOTS Nordisk studie

Midt-Norge og Osloområdet har vært med i studien NordLOTS, en større nordisk studie hvor en starter med CBT og de som ikke har respons etter 14 uker, blir randomisert til enten 10 timer mer CBT eller Sertralin.

Torp et al 2015 beskriver resultater fra første trinn med 14 uker CBT N=241 7-17 år, 72,6% responderte.

Højgard et al 2017 har sett på disse ved oppfølging ett år  etter avsluttet behandling.155 av 177 respondere ble fulgt opp. 78% av disse var i remisjon. Bare 2 trengte ytterligere CBT behandling. 

Skarphendinsson et al 2015 beskriver neste trinn hvor de som ikke responderte på initial CBT, ble randomisert til mer CBT eller sertralin. N=54 16 uker. Responsrate 50% på CBT og 45,6%  på sertralin. Dette var ikke signifikant forskjellig. Drop out var på 25% og 30%. Weidle et al 2014 har sett på quality of life på gruppen med OCD og ser at de har mye nedsatt livskvalitet. Spesielt markert hos de med komorbide psykiske lidelser.

 

AACAP (Amerikanske barnepsykiatriforeningen) har publisert retningslinjer for medikamentell behandling av OCD i 2012: http://www.jaacap.com/article/S0890-

8567(11)00882-3/pdf  Her er mye god informasjon, men de er 6 år gamle slik at det nok ved oppdatering vil bli mer vekt på CBT. CBT ved milde til moderate tilfeller. Medisinering med SSRI indisert ved moderate til alvorlige tilfeller og når CBT av ulike grunner ikke er mulig. Behandling 6-12 mnd etter stabilisering og så gradvis reduksjon. CBT booster sessions. Etter to eller tre tilbakefall av minst moderat alvorlighet bør vurdere langtidsbehandling med medisin. CBT gir mer varig effekt og kan redusere tilbakefall. Kombinasjonen er bedre enn CBT eller SSRI alene.

Ved ikke klinisk respons etter 10-12 uker SSRI skift til en annen. Øke intensitet av CBT.

Mulige tilleggsbehandlinger når alt dette er prøvd skikkelig. 

-SSRI + Anafranil (obs CYP interaksjoner, serumkonsentrasjoner og QT tid) 

-SSRI + Atypisk antipsykotikum (ca 1/3 effekt i voksenstudier)

-Bytte til venlafaxine eller Duloxetin

 

Stewart et al mai 2012 oversiktsartikkel om diagnostisering og behandling av OCD hos barn og ungdom.

Første behandling er god diagnostisering (stor komorbiditet) og psykoedukasjon.

CBT (individ og familie) evt kombinert med medisin. 

Medikamentelt starter med SSRI opp til maksdoser. 

Hvis ikke hjelp av første medikament, prøv to SSRI til.

Neste valg er Clomipramin opp til 250 mg maks (obs EKG kontroll). 

Neste Clomipramin i lav dose (25-75 mg) kombinert med Fluvoksamin. (inhiberer Cyp 450 1 A2 og øker premetabolisert, aktiv Clomipramin, må da monitorerer serumkonsentrasjoner og EKG) Eller SSRI + atypisk antipsykotikum.

 

Tilleggsbehandling medikamenter:

Storch 2010 Viser til at det ikke er gjennomført RCT er med tilleggsbehandling for barn og ungdom.

Viser til Cochranerapport fra 2008 som gjennomgår 17 studier N=3097 barn og unge. Case studier kun (Fitzgeralt 1990, Thomsen 2004 risperidon, Masi 2010 aripiprazol)

Storch et al 2016 D-cyclosin ( tuberkulosemiddel) som tilleggsmedisin ved OCD. RCT med N=142 CBT og enten D-cyclosin eller placebo en time før terapitimen. Ingen forskjell på gruppene. 

 

PANS Pediatric Acute Onset Neuropsychiatric Syndrome. Akutt, dramatisk start av OCD eller alvorlig restriksjon i matinntak.

 I tillegg samtidig minst to andre akutt oppståtte nevropsykiatriske symptomer fra følgende: 1.Angst, 2.Emosjonell labilitet og/ eller depresjon, 3.Irritabilitet, aggresjon og eller alvorlig opposisjonell adferd. 4. Utviklingsmessig regressjon 5.Nedgang i skoleprestasjoner (ADHD lignende symptomer, hukommelse, kognitive endringer) 6.Sensoriske eller motoriske symptomer, 7. Somatiske tegn og symptomer, inkludert søvnvansker, enurese eller endring av urineringsfrekvens.

 

Mange av disse barna er svært dårlige. PANS er en eksklusjonsdiagnose slik at de må undersøkes nøye. Noen barn med PANS utvikler også hallucinasjoner både visuelle og auditive.

Tidligere inkluderte man bare barn hvor det var påvist en streptokokkinfeksjon i umiddelbar tilslutning. (PANDAS). Man ser nå også utløst av andre infeksjoner og noen ganger finner man ikke en slik sammenheng slik at diagnosen PANS er videre.

Chang et al 2015 går gjennom anbefalinger fra konsensuskonferanse 2013 i forhold til PANS og går nøye inn på utredning og differensialdiagnoser.

Swedo et al 2017 gir en oversikt over behandling av PANS. Består av tre tilnærminger. 1. klinisk behandling ut fra symptomer som presenteres. 2 Immunmodulerende behandling 3. Antibiotika. Beskrives nærmere under. Evaluere behandling hyppig og trappe også opp og ned ettersom sykdommen endrer seg. 

Thienemann et al 2017 klinisk behandling av PANS

Anbefaler vanlig OCD behandling med CBT /ERP og psykoedukasjon til familie så fort det er mulig. Det foreligger ikke undersøkelser med behandling med f.eks SSRI, men klinisk erfaring tilsier at man kan bruke samme behandling som ved annen OCD. Utfordring er den akutte innsetting og variasjon i symptomer over tid. Man har også sett at disse barna trenger å starte enda forsiktigere med medikamenter og trappe sakte opp.  Ved det dramatiske akutte bildet kan også benzodiazepiner være til hjelp, men obs at enkelte barn kan få disinhibisjon. Artikkelen går også gjennom behandling for følgesymptomene men fastslår at man behandler på samme måte som for andre barn med samme symptomer.

Frankovich et al. 2017 Use of Immunomodulerende og antiinflammatorisk behandling . Velges på grunnlag av symptomalvorlighet og sykdommens utvikling. For de mildeste kan man avvente. Neste trinn er behandling med NSAID eller kort kur med  peroral cortison . For moderat til alvorlig PANS  bør man gi intravenøs eller oral kortikosteroider, men en del får også intravenøst immunoglobulin.  De alvorligste trenger ofte lengre perioder med kortikosteroider eller repetert høydose. Må være klar evidens for neuroinflammasjon eller postinfektiøs autoimmunitet ( ca 80%  av pasientene) 

Cooperstock et al 2017 Behandling og prevensjon av infeksjon. Antibiotikabehandling mot streptokokker i starten er indisert hos alle, inkludert de man ikke finner tydelig infeksjon hos.  Hos noen med alvorlige nevropsykiatriske symptomer og residiverende utbrudd knyttet til streptokokkinfeksjoner bør også langtidsbehandling vurderes. Hos alle bør man være obs også på andre infeksjoner og behandle disse raskt og adekvat.

 

Sosial fobi (SoP), generalisert angst (GAD) og separasjonsangst (SAD)

Disse lidelsene har mye overlapp og har vært sett på samlet i flere undersøkelser.

De er også nært forbundet med skolevegring og selektiv mutisme.

Kanadisk legemiddelverk 2015 har en gjennomgang av antidepressiva og barn og unge. De mener at andregenerasjons antidepressiva har en plass i behandling av angst, men alltid i kombinasjon med andre terapier. Godt tolerert og ikke sett økt suicidalitet i angstundersøkelsene.

Mohatt et al 2014 behandling av separasjonsangst, generalisert angst og sosial angst en review. Peker på sterkest evidens for SSRI og kognitiv terapi, best med kombinasjon.

 

Større uavhengige undersøkelser:

Walkup m fl. 2002. Research Units for Pediatric Psychopharmacology (RUPP) N=128 alder 617 år Angst (sosial angst, separasjonsangst, GAD) 8 uker placebokontrollert. Først 3 uker psykologisk behandling. De som ikke ble bedre ble så fordelt til fluvoxamine eller placebo.

76 % i fluvoxamingruppe og 29 % i placebogruppe responderte i løpet av disse 8 ukene. Studien fortsatte så i en 6 mnd åpen studie hvor de som responderte på fluvoxamine i første fase, fortsatte med samme medikament, nonresponderne fikk fluoxetine, mens placebononresponderne fikk fluvoxamine. Etter 6 mnd hadde 33/35 fortsatt respons på fluvoxamine. 10/14 nonrespondere responderte på fluoxetine, 56 % av placebononresponderne responderte på fluvoxamine.

CAMS

Walkup 2008 For å se nærmere på effekt av medikamentell behandling versus CBT (som individuell behandling) ble Child and adolescent Anxiety Multimodal Study (CAMS) MIMH studie igangsatt. Det er en multisenter studie. SAD, GAD and SoP (stor overlapp, bare ca

20 % hadde bare en av lidelsene) N= 488. Alder 7-17 år Betingelser: Sertralin vs CBT vs

Kombinasjon vs placebo. 12 uker akutt fase, 6 mnd followup. COMB(80 %)>CBT

(60 %)=SRT(55 %)>placebo(33 %) Effekten kom litt fortere med Sertralin enn med CBT 

Ginsburg et al 2011 har ut fra materialet konkludert med at barn med sosial fobi bør tilbys

SSRI raskere enn de andre gruppene. En gjennomgang av Treatment-Emergent-AdverseEffects fra akuttfasen av studien viste ingen forskjeller mellom Sertralin og placebo med hensyn på fysiske, psykiske eller individuelle TEAE (men høyere sammenlignet med de som fikk CBT som monoterapi eller kombinasjonsbehandling), og andelen var høyere hos barn sammenlignet med ungdom. Suicidale intensjoner ble rapportert hos en i placebogruppen, men ellers var det ingen sucidalrelatert atferd hos noen av studiedeltakerne (Rynn et al., 2015).

CAMELS 

Ginsburg et al 2014 288 deltagere fra CAMS studien ble vurdert etter 6 år i forhold til om de var i full remisjon fra alle angstlidelser og om de har fått behandling i mellomtiden. 28% hadde ikke fått noen behandling, 14,9% hadde bare brukt medisin, 9% hadde bare fått psykologisk behandling og 46,9% hadde fått begge deler. 50% hadde hatt tilbakefall i perioden. Det som predikerte remisjon etter 6 år, var god respons på initial behandling. Gutter  og god familiefungering predikerte bedre respons. Peker på behov for lengre oppfølgingstid.

 

Birmaher et al 2003 gjorde en undersøkelse ved sosial fobi, generell angst og separasjonsangst N=74 alder 7-17 år Fluoxetin 20 mg dag. Randomisert dobbelblind placebokontrollert studie over 12 uker. Resultat: Fluoxetin var effektiv i å redusere angst symptomer og ga bedre funksjon på alle mål. 61 % på fluoxetin og 35 % på placebo viste svært mye forbedring men det tok tid.  Så størst effekt etter 9 uker. De med mest alvorlig angstlidelse så ut til å ha minst effekt av behandlingen. En oppfølgingstudie Clark et al 2005 ga holdepunkter for at Fluoxetin kan være effektiv som vedlikeholdsbehandling for barn og unge med angstlidelser.

Strawn et al 2017 en pilotstudie med guanfacine extende release (Intunive)  ved angstlidelser 62 aktivt medikament 1-6 mg , 21 fikk placebo i 12 uker. Medikamentet var godt tolerert, men det var ikke signifikant forskjell i effekt fra placebo. 

 

 

Sosial fobi  

Disse barna er ofte svært sky fra tidlige alder, men vanskene blir oftest ikke et problem før opp i skolealder. De kan ha mye skolefravær og forvinner ofte bare ut av skolen. Det er gjort positive studier med paroxetine, fluoxetine og venlafaxine. Ingen nyere undersøkelser. Det påpekes at disse barna er vanskeligst å behandle og trenger ofte kombinasjonsbehandling og lang tid. 

Tre randomiserte, dobbeltblinde, placbokontrollerte studier har evaluert effekten av SSRI (Fluoxetine, n= 1; Paroxetine, n = 1), og SNRI (Venlafaxine ER, n = 1) hos barn og unge med SOP. Det er gjort åpne studier på Sertralin, Citalopram og Escitalopram.

Wagner KD et al 2004. N=322 8-11 +12-17 år 16 uker RCT flex dose. Paroxetin 10-50 mg daglig el placebo Resultat: Respons 77.6 % vs 38.3 %

March et al 2007 Venlafaxin in Sosial fobi, Multicenter placebokontrollert studie N= 293 alder 8-17 år.  16 uker. Resultat 56 % mot 37 % respons (Social anxiety scale og CGI-I). 3 i aktiv gruppe utviklet suicidalitet, ingen på placebo.

Biedel et al 2007: alder 7-17 N=139 Diagnose sosial angst. Social effektivness Therapy for children (SET-C) vs Fluoxetin og placebo. 12 uker

Resultat: SET-C 79 %, fluoxetin 36 %, placebo 6 % Både SET-C og fluoxetin er effektiv ved sosial angst. SET-C øker i tillegg sosiale ferdigheter.

Isolan et al 2007. En åpen undersøkelse med escitalopram ved sosial angst N=20 hos barn og unge. Varighet 12 uker God effekt hos 13 av 20 (65 %) og ble godt tolerert. 

 

 

Generalisert angst

Fem randomiserte, dobbeltblinde, placbokontrollerte studier har evaluert effekten av SSRI (Sertralin, n = 2; Fluoxetin, n= 1), og SNRI (Venlafaxin ER, n = 1; Duloxetin, n = 1) hos barn og unge med GAD.

I CAMS studien Walkup et al., 2008, hadde 78% av barna som brukte Sertralin en GAD diagnose. 

Flere andre studier der barn med SAD, SOP og/ eller GAD har inngått har evelauert Fluoxetin Birmaher et al 1994 og Fairbanks et al 1997.

Rynn et al 2001 : Sertralin ved GAD. Placebokontrollert. N=22 alder 5-17 år. Dosering 50 mg sertralin daglig. Sertralin bedre enn placebo fra uke 4. Stor effekt av sertralin 90 % vs 10 %.

Vurdert som trygg og effektiv.

Rynn et al 2007 Venlafaxin Generalisert angstlidelse 2 multisenter undersøkelser N=157 Venlafaxin og N=163 placebo. Alder 6-17 år i 8 uker. Etter 4 uker signifikant bedre enn placebo 69 % vs 48 %. Godt tolerert. Anbefales ved GAD og SoP når forsøk med flere SSRI ikke har ført fram.

Strawn et al 2015 RCT  Duloxetin ved GAD N 272 7-17 år  ( 42% 7-11) 10 uker etterfulgt av

18 uker åpen studie. Signifikant bedre symptomatisk respons ( 59%/42%), remisjon (50%/34%)og funksjonell remisjon( CGAS over 70) (37%/24%) i forhold til placebo GI symptomer, smerte i halsen, dizziness, hoste og hjertebank mer enn placebo. Mindre vektøkning og 6,5 økn i puls.  

Buspiron in GAD, 2 upubliserte studier.  N=559 6-17 år.  15-60 mg/dag.  Finnes på FDA sin hjemmeside. Placebo bedre enn buspiron

 

 

Keeton et al 2009 går i en artikkel gjennom behandling av generalisert angst. De anbefaler CBT og ved medikamentell behandling anbefaler de å starte med fluvoxamine 25 mg/dag, fluoxetine 10 mg/dag, eller sertraline 25 mg/dag, enda lavere startdoser er mulig. Doseringen kan justeres så ofte som hver uke for å få best mulig respons og minimere bivirkninger. De anbefaler 1 års behandling og da forsiktig nedtrapping i en periode av året hvor det er minst mulig stress. Ved tegn til tilbakefall anbefales å starte opp igjen behandlingen.

 

Dobson og Strawn 2016 Farmakoterapi for GAD hos barn. Fant 5 undersøkelser med SSRI og

SNRI, flere med samtidig seprarasjonsangst og sosial angst. N=1186. Fant effekt av både SSRI og SNRI med NNT mellom 2.8 og 9.3 Bivirkninger varierte mellom studiene, men var generelt milde og førte ikke til seponering.

 

Separasjonsangst 

Mange medikamentstudier som inkluderer barn med diagnosene GAD, SAD og SOP har vist effekt av medikamentell behandling for de ulike diagnosene (se f.eks CAMS, der over 50% av barna hadde en SAD diagnose). 

Trisykliske antisepressiva

Effekten av Imipramin ble evaluert hos 35 barn i alderen 6-14 år. Gruppen som mottok Imipramin rapporterte større forbedring sammenlignet med placebogruppen (For en beskrivelse se Strawn et al. 2012). Flere andre studier på Imipramin og Clomipramin og Benzodiazepiner har ikke har vist signifikante forskjeller mellom medikament og placebo for barn med SAD (Berney et al., 1981; Bernstein et al., 1990; Bernstein et al., 2000; Klein et al., 1992)

Benzodiazepiner.

En studie på Clonazepam har ikke har vist signifikante forskjeller mellom medikament og placebo for barn med SAD (Graae et al., 1994).

 

Selektiv mutisme: 

En liten dobbeltblind, placebokontrollert studie (N=12) med fluoxetin (0,6 mg/kg) alder 6-12 år. Moderat effekt Black and Uhde 1994. Ellers finnes bare åpne undersøkelser og caserapporter. Flere av disse peker på lovende resultater med behandling med SSRI.  Ørbeck et al 2018 (norsk gruppe) går gjennom pasienter behandlet med CBT i 21 uker, 5 år etter. 21 av 30 var i full remisjon.

Manassis et al 2016 en review om det man vet om medikamentell behandling. Finnes få og små undersøkelser og de fleste uten placebokontroll. Single case studier, kasuistikker av tvillinger eller søsken med selektiv mutisme (38 studier)

10 studier med >2 individer inkludert (3-21) 2 av disse dobbeltblinde

Medikamenter som ble brukt Fluoxetin (4 studier), Sertralin (2 studier), Citalopram (1 studie)

Phenelzine (mono-amin oksidase hemmer) 1 studie, Ulike SSRI (2 studier)

Tolereres greit, Bedring rapportert på enkelte symptommål, men ikke gode nok utfallsmål valgt, Videre anbefalinger i reviewen:

  • Avveining nytte- risiko, nøye diskusjon med foresatte
  • Bedre effekt hos de yngre barna både for KAT og medikamenter?
  • Medikamenter vurderes etter 3 mnd med annen behandling med begrenset fremgang?
  • Begrenset kunnskap om medikamentell behandling ved selektiv mutisme

 

Panikklidelse. 

Dette er en sjelden lidelse hos barn og det finnes lite undersøkelser. Et par åpne studier og en retrospektiv tyder på at SSRI kan være effektive.

PTSD

Traumefokusert psykoterapi er første behandling og mer effektiv enn all medikamentell behandling.

Ved medikamentell behandling bør en starte med å behandle komorbide lidelser.

Finnes lite studier på barn og unge.

Voksne nylig retningslinjer fra nasjonalt senter for PTSD i USA ( jobber mye med krigsveteraner) 2017. https://www.healthquality.va.gov/guidelines/MH/ptsd/

 

Legger vekt på traumefokusert psykoterapi og behandling av evt. komorbide lidelser som er hyppig forekommende.

Går gjennom det man har om medikamentell behandling.

Antidepressiva: I USA er sertralin (50-200 mg) og paroxetin ( 20-60 mg) FDA godkjent for beh av PTSD hos voksne. De peker på at fluoxetin ( 20-60 mg) og venlafaxin ( 75-300 mg) også kan brukes. Angir ingen anbefaling i forhold til mirtazapin ut fra at det ikke finnes undersøkelser. Peker også på at sertralin har liten evidens da det er kommet negative undersøkelser.

Stemnigsstabiliserende: Topiramat svært sprikende resultater, Kan være nyttig ved samtidig alkoholmisbruk. Divalproex ( orfiril) to negtive RCT. Lamotrigin kun en liten åpen undersøkelse (n=15 ) som var lovende.

Antipsykotika: Fastslår at de ikke har noen plass i behandling av PTSD, men kan evt brukes ved komorbid psykose eller bipolar lidelse. Advarer spesielt mot risperidon. Alfablokkere: Omtaler ikke alfa 2 blokkere clonidin eller guanfacin. Alfa 1 blokker prazosin. Fastslår at det ikke er evidens i forhold til globale PTSD symptomer. Sprikende i forhold til bruk ved mareritt. En stor multisenterstudie fant ikke forskjell fra placebo.  Verken anbefaler eller fraråder.

Betablokkere: Ikke evidens. Kan evt brukes ved komorbid prestasjonsangst eller sosial angst. Benzodiazepiner. En nylig metaanalyse viste dårligere resultat over tid for de som fikk benzodiazepiner. Anbefales ikke brukt ut over 5 dager i akuttsituasjoner  lorazepam, clonazepam (Rivotril), alprazolam ( Xanor), diazepam

Søvnvansker ved PTSD: Fastslår at 90-100% av veteraner har en form for søvnvanske som består hos mange til tross for ellers vellykket behandling. Anbefaler å utrede på vanlig måte og se på det som en komorbid lidelse. Anbefaler kognitive terapier  så lenge en ikke finner andre underliggende årsaker, eller den akutte søvndeprivasjon er så stor at en må behandle akutt.

Andre gjennomganger de siste årene har tilsvarende resultater. Belkin 2015, Hoskin et al

2015, Bajor et al 2011

 

Barn og ungdom:

Antidepressiva: 

Choen et al 2007 fant ikke signifikant forskjell mellom Sertralin og placebo (11 i hver gruppe) Robb et al 2010 en større undersøkelse av barn med PTSD.  Sertralin N=67, placebo N= 62, 10 uker, ikke signifikant forskjell på effekt. 

Strawn et al 2010 gjennomgang av undersøkelser PTSD barn og ungdom. Viser til at undersøkelser gjort med SSRI ikke har vist effekt, på andre medikamenter finnes bare casestudier og det er behov for studier i forhold til antiadrenerge, antipsykotiske og stemingsstabiliserende medikamenter. 

Alfa 2 agonister

Belkin og Schwartz 2015 peker på at det finnes lite kontrollerte undersøkelser. Går gjennom det som brukes også av andre typer medikamenter.

Peker på at det er også teoretisk grunnlag for at alfa 2 blokkere kan virke ved hyperaktivering  Det er da et hyperaktivt sympatisk nervesystem. Det er funnet forhøyet noradrenalin i CSF.

Alfa 2 agonister demper noradrenerg tonus.

Connor et al 2013  Åpen undersøkelse guanfacine (Intuniv)  for PTSD hos barn og unge. Gitt ved PTSD men de fleste  hadde også ADHD.  N=19 6-18 år 1-4 mg om kvelden.

Bedring både av PTSD og ADHD symptomer rapportert. Lavere doser enn vanlig brukt ved ADHD ( gjennomsnitt 0,03mg/kg)  Clonidin: Kun caserapporter.

Alfa 1 agonister: 

Prazozin (Tidligere Peripress, nå reg fritak som Minipress, Hypovase) 

Review feb 2017 Akinasanya et al  finner kun 6 caserapporter om bruk hos barn og unge ved PTSD. Ingen RCT

Keeshin et al juli 2017 en gjennomgang av litteratur og en retrospektiv review av 40 barn og unge behandlet ved en traumeklinikk 2014-2016. Pasientene fikk i utgangspunktet TF-CBT ( 79%) eller annen terapi på en spesialisert traumeklinikk. Alle fikk også spesialisert veiledning i forhold til søvnhygiene og teknikker. 65% hadde komorbid psykisk lidelse (50% angst og 32% depresjon) 41%fikk SSRI for dette. De som ikke fikk hjelp med søvn og mareritt etter dette, ble sendt til vurdering i forhold til prazozin. Alder 5-18 år, Behandlingstid 2-30 uker.

Ble brukt mellom 1-15 mg prazozin 30-60 minutter før sengetid. 

Forelå data på 34 pasienter. 26% rapporterte bivirkninger ( dizziness 18%, angst 9% og hodepine 6%) Prazosin ga bedret søvn og mindre mareritt.

Beskriver at de alltid startet med 1 mg og økte med 3 dager mellomrom til 2 mg eller 3 mg.

Deretter økning med 1 uke i mellom.

To grupper skilte seg ut. Lavdoserespondere ( 65%) reagerte på 1-4 mg og hadde rask respons. I denne gruppen var det mest bivirkninger. En gruppe på 35% trengte mellom 5 og 15 mg. Man så veldig lite bivirkninger ved videre opptrapping.

 

Ikke noe rebound hypertensjon ved seponering (som ved clonidin og guanfaciune) Ikke nødvendig å trappe ned. Ingen vektøkning utover forventet. Noen pasienter stoppet medisinering før annen behandling var ferdig for PTSD. Fikk da tilbake mareritt og  søvnproblemer.

 

Prazosin, C02C A01i Norge fåes på reg fritak som Minipres ( 1 mg og 5 mg i 30 eller 100 pakning) eller Hypovase ( 1 mg no 60).  I perioder vært vanskelig å skaffe

Betablokker:

Generelt ikke vist effekt 

Kindt, Emmerik 2016  Beskriver forskning på enkelttraumer hvor de fremkaller en emosjonell traumerespons og så gir 40 mg i det den er på det høyeste. Mener at traumeminnene når de da lagres igjen ikke knyttes opp mot den emosjonelle responsen.