1. Beskrivelse av faget
A. Definisjon:
Plastikkirurgi er en egen rekonstruktiv kirurgisk spesialitet som omfatter undersøkelse, vurdering og behandling av medfødte og ervervede deformiteter som omfatter hud, underhud, og underliggende muskelskjelettsystem. De viktigste arbeidsområdene er følgende:
Medfødte misdannelser, traumatologi, tumorkirurgi, sårbehandling, brannskader, håndkirurgi, rekonstruktiv kirurgi og estetisk kirurgi.
Det plastikkirurgiske fagområdet er stort og grenser inn mot en rekke andre spesialiteter og grenspesialiteter i Norge, f.eks.øre-nese-hals, kjevekirurgi, generell kirurgi, øye, ortopedi og hud.
2. Kvalitetssikring av medisinsk virksomhet i faget
Plastikkirurgi er en ren kirurgisk spesialitet og det stilles store krav til selve den kirurgiske utførelsen av faget. I den rekonstruktive kirurgi anvendes mange avanserte kirurgiske teknikker og nøyaktig kjennskap til hud-muskel-skjelettsystemets anatomi og blodforsyning er en forutsetning for utførelse av faget.
Plastikkirurgen blir ofte møtt med urealistiske forventninger fra pasientens side. Nøyaktig informasjon før behandling er derfor innen denne spesialitet særdeles viktig slik at pasientens forventninger ligger på et realistisk plan.
Faget plastikkirurgi omfatter også estetisk kirurgi. Her står man ofte overfor etiske vurderinger om hva som er riktig å tilby pasienten av behandling. Under utdanningen legges det derfor stor vekt på å utvikle sunne holdninger på dette området.
Kvalitetssikringsutvalget i plastikkirurgi arbeider med standardsetting og stimulering til systematiske og vitenskapelige arbeidsmetoder.
Det er få utdanningsavdelinger i plastikkirurgi. Det er relativt enkelt å kontrollere felles standard og ha oversikt over utdanningens kvalitet.
B. Spesialitetens funksjon og virkeområde
Plastikkirurgi er ikke begrenset til ett organ, men arbeider hovedsakelig med medfødte og ervervede defekter innen hud og muskel/skjelettsystemet. Spesialiteten er en rekonstruktiv kirurgi som ønsker å gjenopprette såvel utseende som funksjon ved medfødte misdannelser og ervervede defekter etter skader og tumorkirurgi. Da plastikkirurgen behersker en rekke kirurgiske teknikker, vil han/hun ofte være en god medhjelper for andre kirurgiske team. I institusjon samarbeider plastikkirurgen derfor jevnlig med andre spesialiteter: Generell kirurgi , øre-nese-hals, øye, nevrokirurgi og ortopedi.
C. Fagets plass/nivå i helsetjenesten
1.Plastikkirurgi er ment å være en regionsspesialitet. Det er for tiden utbygget fullverdige avdelinger i region 1, 2, 3 og 5. I region 4 er det ansatt 1 overlege i plastikkirurgi. I tillegg til regionsavdelingene er det mindre avdelinger/seksjoner innen plastikkirurgi i Østfold, Telemark og Rogaland.
2.Målet er å få opprettet fullverdige plastikkirurgiske avdelinger i alle regioner. Den overveiende del av sykehusstillingene vil være knyttet til disse avdelinger. Enkelte spesiallegestillinger finnes ved sentralsykehus i et fåtall fylker. Det finnes en rekke plastikkirurger som utøver sitt fag som privatpraktiserende spesialister.
3.Spesialiteten stimulerer til utadrettet informasjon for å forebygge skader.
3. Læringsmål for spesialistutdanningen i plastisk kirurgi
Generelle læringsmål
Målsettingen for spesialistutdanningen er at en godkjent spesialist i faget skal beherske teoretisk og praktisk hele fagområdet og således kunne arbeide selvstendig innen faget og være kvalifisert til å innstilles og ansettes i overlegestillinger ved plastikkirurgiske avdelinger i inn- og utland, eller å etablere seg i privat spesialistpraksis.
Spesifikke læringsmål
Alle kandidater må trenes opp i de vanlige rekonstruktive metoder som finnes innen fage t. Alle spesialister må ha en bred teoretisk bakgrunn innen alle de fagområder som omfattes av plastikkirurgi. Siden plastikkirurgi er en ren kirurgisk spesialitet stilles det store krav til kirurgiske ferdigheter innen et bredt felt. Det er utarbeidet minstekrav til operasjonslister for spesialiteten. Fagområdet er delt opp i 8 hovedseksjoner. Det må dokumenteres erfaring innen alle disse områder: Congenitale misdannelser, traumakirurgi, håndkirurgi, rekonstruktiv kirurgi, estetisk kirurgi, mikrokirurgi, tumores, maligne tumores i ansikt/hode/halsområdet.
a) Krav til kunnskaper
En spesialist i plastikkirurgi må ha teoretisk kunnskap om hele fagområdet. Han må kunne forstå og forklare årsaken til medfødte misdannelser og kjenne til det totale behandlingsopplegg som kan tilbys. Spesialisten må ha kjennskap til hele bredden i det rekonstruktive behandlingstilbud som finnes i dag. Kandidaten må læres opp til sunne etiske holdninger, særlig innen området estetisk kirurgi. Kandidaten må læres opp til å informere pasienter på en slik måte at realistiske forventniger til behandlingsresultatet oppnås.
b) Krav til ferdigheter
En ferdig spesialist må beherske de vanligste rekonstruktive kirurgiske teknikker. Han må ha bred kirurgisk erfaring innen alle områder av faget plastikkirurgi. Kravet til operativ erfaring er svært spesialisert i våre operasjonslistekrav. Innen faget plastikkirurgi er det imidlertid slik at mange pasientgrupper representerer svært sjeldne tilstander som forekommer i et lite antall pr. år. Innen disse felter kreves det ikke selvstendig kirurgisk mestring av tilstanden, men mer kunnskap om selve behandlingsopplegget.
Ved vurdering av kandidatens operasjonslister vil man derfor ta slike forhold med i betraktning.
Operasjonslister
Den praktiske utdanning vurderes etter attesterte operasjonslister fra de utdanningsinstitusjonene kandidaten har arbeidet.
Dersom kandidaten har utdanning fra flere institusjoner, må han/hun også sende inn en samleliste over utførte inngrep. Operasjonslisten må tilfredsstille minimumskravene innen hver hovedkategori.
Det tillates et avvik på inntil 25% fra minstekravet i de enkelte underkategorier dersom dette oppveies av en tilsvarende økning andre steder i samme hovedkategori. Foruten å tilfredsstille minstekravene innen hver hovedkategori må utdanningskandidaten ha et totalvolum på minst 400 operasjoner.
Halvparten av inngrepene kan være utført som assistent, halvparten må være selvstendige.
Operasjonslistens innhold og målsetting
Ad: Leppe/kjeve/ganespalter
Selv om de færreste ferdigutdannede plastikkirurger i Norge vil behandle leppe/kjeve/ganespalter, bør utdanningen i plastikkirurgi gi tilstrekkelige kunnskaper om disse misdannelser og andre craniofaciale misdannelser. Kandidaten bør foruten å ha assistert overordnede på disse operasjonene også ha utført et mindre antall enklere inngrep assistert av overordnede.
Ad: Øredeformiteter
Det forventes at kandidaten selvstendig skal kunne behandle lidelser som aures alatae og andre enkle deformiteter.
Ad: Tractus urogenitalis
Foruten de inngrep som står i operasjonslisten skal også evt. kjønnsskifteopersjoner føres under denne rubrikken.
Ad: Traumakirurgi
Brannskader/frostskaderUnder brannskader/frostskader skal også føres behandling av stråleskader, etsningsskader og elektriske skader. Kandidaten må beherske den aktuelle sårbehandling, primær operativ behandling og senfølger etter slike skader samt beherske den pre-, per- og postoperative væskebehandling ved disse skader.
Ad: Håndkirurgi
Kandidaten bør beherske behandlingen av Dupuytrens kontrektur (fasciektomi, fasciotomi og dermofasciectomi m/ hudtransplantasjon). Tenolyse, neurolyse, amputasjoner og behandling av akutte finger/håndskader hører hjemme i denne gruppen.
Han/hun bør ha god kjennskap til senerekonstruksjon, senetransplantasjon, senetransposisjon, nervesutur, nervetransplantasjon og karanastomoser samt innleggelse av "silastic rods".
Ad: Rekonstruktiv kirurgi
Generelle plastikkirurgiske inngrep.
Denne gruppen innbefatter de forskjellige "klassiske" hud-, musculocutane og fasciocutane lapper som pannelapp, deltopectorallapp, latissimus dorsilapp, inguinallapp, pectorallapp, gluteallapp, tensor fascia lata- og rectus abd. lapp.
Ad: Kosmetiske kirurgiske inngrep
Rent kosmetiske inngrep er en naturlig del av en plastikkirurgs arbeidsfelt. Overgangen mellom kosmetisk kirurgi og generell plastikkirurgi er flytende, og det er de samme operasjonsprinsippene som ligger til grunn. Det er derfor viktig at utdanningskandidaten i plastikkirurgi får undervisning og opplæring også innen estetisk kirurgi.
Ad: Mikrokirurgi
Kandidaten bør ha deltatt i frie transplantasjoner med mikrokirurgisk teknikk.
Ad: Svulster i hud/underhud
Denne gruppen innbefatter behandling av basaliomer, spinocellulære carcinomer, malignt melanom samt andre maligne svulster i hud og underhud. Gruppen innbefatter også behandling av hemangiom, lymfangiom, neurofibromatose, store naevi pigmentosi, o.a. benigne svulster i hud/underhud.
Ad: Andre operasjoner
Her plasseres andre plastikkirurgiske inngrep som ikke naturlig hører inn under et av de andre punktene i operasjonslisten. Dersom inngrepene skal telle med i totalvolumet må det presiseres hvilke inngrep det dreier seg om.
Krav til holdninger og etikk
Det er plastikkirurgens oppgave å gjøre at all den informasjon om behandlingsmetoder og forventede resultater som utgår til publikum, er seriøs og faglig korrekt. Dette vil bidra til å rydde av veien misforståelser og urealistiske forventninger som fra tid til annen synes prege oppfatningen hos allmennheten når det gjelder enkelte deler av vårt fagområde - særlig den estetiske kirurgi.
4. Gjennomføringsplan for utdanningen
Hovedutdanning
Ved alle utdanningsavdelinger i plastikkirurgi foreligger det et utdanningsutvalg og et undervisningsprogram for avdelingen.
Tjeneste
Den praktiske utdanningen har som siktemål at utdanningskandidaten skal bli en habil plastikkirurg. Dette innbefatter gode kunnskaper om preoperativ vurdering, planlegging og gjennomføring av det operative inngrep samt å beherske det postoperative forløp, inklusive eventuelle komplikasjoner. Det tas sikte på at tjenesten skal dekke den fulle bredde av det plastikkirurgiske fagområdet.
Veiledning
Alle utdanningskandidater i plastikkirurgi skal ha egen veileder under utdanningen. Veilederens hovedoppgave er å sørge for at utdanningskandidaten i løpet av tjenestetiden f år anledning til å tilegne seg praktiske ferdigheter og få tilgang til de obligatoriske kurs som hører med til spesialistkravene. Det skal understrekes at det er utdanningskandidatens ansvar å sørge for å anvende det utdanningsapparatet som foreligger ved avdelingen. Dialogen med veileder skal være tosidig idet veileder skal sørge for at kandidaten hele tiden har muligheter til progresjon i utdanningen, mens kandidaten selv har ansvar for å påpeke eventuelle mangler og manglende systematikk i utdanningsprosessen.
Internundervisning
Det står avdelingen relativt fritt å bestemme innholdet og formen på de to teoretiske undervisningstimene pr. uke. Det er naturlig at undervisningen omfatter de fire hovedbolker innen plastikkirurgi som de fire nordiske obligatoriske kurs omfatter.
Det bør unngås kateterforelesninger og legges mere vekt på korte presentasjoner med etterfølgende diskusjoner, komplikasjonsmøter, litteraturgjennomgåelser osv. Utdanningskandidatene bør pålegges oppgaver i denne forbindelse.
Progresjon i utdanningen
Plastikkirurgi er et lite fag og forholdene ligger vel til rette for at den enkelte utdanningskandidat kan få den veiledning og oppfølging som er nødvendig for å sikre en god utdanning. De fleste utdanningskandidater vil ha nytte av en rotasjonsordning mellom de forskjellige seksjoner innen faget slik at han/hun følger en av de overordnede seksjonsleger i det daglige arbeidet i en periode. I løpet av den totale utdanningstid vil kandidaten således tilegne seg den nødvendige bredde i kunnskap og praksis.
B. Kursutdanning
Hovedmengden av den krevede kursaktivitet oppfylles med de 4 obligatoriske kurs i plastikkirurgi. Disse arrangeres av de 4 nordiske land etter en fastsatt turnusordning. Kurset omfatter områdene: tumorkirurgi, traumatologi, medfødte misdannelser, sårbehandling og hudtransplantasjoner. Kursene avsluttes med skriftlig prøve. Et 5. nordisk kurs er ikke obligatorisk og omfatter området estetisk kirurgi.
Disse 4 obligatoriske kurs introduserer utdanningskandidaten for et nordisk plastikkirurgisk miljø. De får møte kollegaer fra andre institusjoner i norden, og kursene bidrar til å sørge for at det opprettholdes et likeverdig teoretisk nivå på undervisningen i de nordiske land.
C. Sideutdanningen
Det anbefales at den ettårige sideutdanningen legges til fagområder som har nær relasjon til faget plastikkirurgi (øre-nese-hals, kjevekirurgi, øye, nevrokirurgi, barnekirurgi, ortopedi).
D. Litteratur
Tidsskrifter
Plast Reconstr. Surg
British J Plastic Surg
Scand J Plastic, Reconstr and Hand Surg
Annals of Plastic Surg
Cleft Palate-Craniofacial J.
BøkerPlastic Surgery Vol I-VIII
Ed: McCarthy J G. W.B. Sauunders Company, 1990.
Plastic and Reconstructive Breast Surgery, Vol I-II
Ed: Bostwick J. Quality Medical Publishing, Inc. 1990.
Cancer of the Face and Mouth.
Ed: McGregor J.A. and McGregor F.M. Churchill, Livingstone, 1986.
Encyclopedia of Flaps Vol I-III
Ed: Strauch, Vasconez, Hall-Findley. Little, Brown and Company, 1990.
Cleft Craft, Vol I-III
Ed: Millard D.R. Little, Brown and Company, 1980.
Reconstructive Microsurgery.
Ed: McC O^Brien B. and Morrison W.A. Churchill Livingston, 1987.
E. Evaluering:
Evaluering av utdanningsavdelingene skjer årlig i form av rapporter som utdanningsavdelingen skal innsende til Den norske lægeforening. Disse rapportene vurderes også av spesialitetskomiteen i plastikkirurgi. Spesialitetskomiteen vil anbefale overfor Den norske lægeforening og spesialitetsrådet eventuelle endringer i utdanningsinstitusjonenes grupperingsnivå.
Vurdering av den enkelte utdanningskandidat bør skje på følgende områder: Faglig teoretisk kompetanse, operativ kompetanse og faglig modenhet. Denne evaluering bør ikke utelukkende komme på slutten av utdanningsperioden, men være en kontinuerlig evaluering som gjennom veileder på en kreativ måte tilbakemeldes til utdanningskandidaten.