Forord
I det følgende presenteres målene for spesialistutdanningen i patologi, og det skisseres en plan for gjennomføringen av denne.
Dokumentet er utarbeidet til hjelp og veiledning for både utdanningsinstitusjonene og legene i spesialisering. Det kan også være nyttig informasjon for leger som lurer på om en spesialistutdanning i patologi kan være noe for dem. Det fremsettes en del minimumskrav både til avdelingene og legene i spesialisering. Kravene skal bidra til en likeverdig og god spesialistutdanning uansett hvor legen arbeider.
En lege i spesialisering har (minst) to roller, både som en som skal lære seg et nytt fag og som arbeidstaker på en – ofte travel – avdeling. Minimumskravene og anbefalingene er utformet for å ta hensyn til begge rollenes behov. Vi har også forsøkt å ta hensyn til at spesialistutdanningen skal finne sted ved avdelinger med ulik størrelse og faglig profil.
Målbeskrivelsen og utdanningsplanen for patologi ble første gang utarbeidet i 1988 og deretter revidert i 1993. Den er utformet etter en generell mal fra Den norske legeforening, og vi har tatt hensyn til de generelle krav og anbefalinger som legeforeningen har satt opp for spesialistutdanningen. I utarbeidelsen av målbeskrivelsen har vi også forsøkt å se på det arbeid som er gjort i våre naboland og i European Board of Pathology.
I appendix er det ikke tatt med noen konkrete litteraturreferanser, da disse er vanskelig å holder à jour. For regler og veiledninger utgitt av Den norske legeforening henvises til foreningens nettsider der de til enhver tid gjeldende regler finnes.
Spesialitetskomiteen i patologi og styret i Den norske patologforening,
Våren 2006
1. Beskrivelse av faget patologi
1.1. Definisjon
Patologi som akademisk disiplin er læren om sykelige forandringer i celler og vev. Faget beskjeftiger seg med sykdommenes årsak, mekanismer (patogenese) og forandringer av struktur i og funksjoner i organer, vev og celler under sykdom. Slike forandringer er ofte karakteristiske og lett gjenkjennelige. De danner derfor grunnlaget for den praktiske diagnostikk av sykdommene, det som er hovedoppgaven for patologi som medisinsk spesialitet.
En spesialist i patologi har lært seg å kjenne igjen sykdommene ved å undersøke materiale fra organer, vev og celler med det blotte øye og med ulike hjelpemidler, særlig mikroskop. I de senere årene har også undersøkelser på subcellulært nivå, særlig av cellenes arvestoff og dets produkter, blitt stadig viktigere. Materialet som kommer til diagnostikk kan stamme fra levende (cytologiske prøver, biopsier, operasjonspreparater) eller døde (obduksjoner). Materialet bearbeides til mikroskopering ved at tynne snitt eller celleutstryk farges eller kontrasteres ved hjelp av et stort antall metoder for å lette identifiseringen av vevs- eller cellekomponenter. I de senere år har det også blitt viktigere med supplerende diagnostiske metoder, dels avanserte telle- og målemetoder, dels teknikker fra biokjemi, cellebiologi, mikrobiologi, immunologi og genteknologi. Slike metoder har til nå hovedsaklig vært brukt i forskningsøyemed.
I sin forskning studerer patologen sykdommenes årsak og patogenese ved hjelp av undersøkelser på pasientmateriale eller ved hjelp av eksperimenter på dyr eller dyrkede celler og vev. Metodene er i stor grad de samme som brukes i diagnostisk øyemed, men med større vekt på avanserte metoder som nevnt over.
Undervisningen i patologi gis i stor grad gjennom praktiske demonstrasjoner og supervisjon av arbeid med aktuelle kasus fra obduksjoner, biopsier, kirurgiske preparater og cytologiske prøver (mester-svenn-læring). I tillegg er det nødvendig at legene i spesialisering leser litteratur om de sykdommer hun eller han møter i aktuelle kasus og setter seg grundig inn i den generelle patologi, dvs. læren om sykelige prosesser i sin alminnelighet. Kurs, internundervisning og demonstrasjon av kasus for andre leger ved avdelingen eller klinikere supplerer undervisningen.
Patologisk-anatomisk diagnostikk utgjør i seg selv en vesentlig komponent i kontrollen av sikkerhet og kvalitet i den kliniske virksomhet. Patologiavdelinger må i tillegg ha sitt eget opplegg for å hindre forbytting av prøver og redusere antall feildiagnoser til et minimum. En nyansatt lege må regne med at det går lang tid før hun/han får anledning til å besvare prøver på egenhånd. Det at både lege i spesialisering og supervisor ser på samme prøve før den besvares har også et element av kvalitetssikring. Også ferdige spesialister diskuterer i stor grad kasus med hverandre før det avgis en endelig diagnose.
Forutsetningen for at en lege skal kunne bli en god patolog er at hun/han har en god observasjonsevne og evne til å huske og gjenkjenne strukturelle detaljer. Det kreves nøyaktighet, kritisk vurderingsevne og ansvarsfølelse. Selv om de fleste patologer har lite pasientkontakt, er det ofte desto mer kontakt med kolleger og hjelpepersonell, slik at personlige egenskaper som omgjengelighet og tilpasningsevne er viktig.
Kravene til avdelinger som utdanner patologer er at de har et minimum av spesialister og et minimum av prøver fra ulike kategorier. Avdelingene må også fylle de krav som stilles til alle utdanningsinstitusjoner når det gjelder veiledning, internundervisning osv. De fleste norske patologiavdelinger er godkjent for hele eller deler av spesialistutdanningen. Uansett hvor en patolog er utdannet må hun eller han ha et minste felles sett av kunnskaper, ferdigheter og holdninger, slik at en nasjonal standard er sikret.
1.2. Spesialiteten patologis funksjon og virkeområde
Patologi er en diagnostisk disiplin som hjelper sykehusavdelinger og praktiserende leger med å stille diagnoser basert på (i hovedsak) morfologiske forandringer i organer, vev og celler. Patologisk-anatomisk diagnostikk er en forutsetning for moderne medisinsk behandling. Samfunnsmessig er registrering av patologisk-anatomisk funn av stor betydning for nøyaktigheten i vår helsestatistikk.
De aller fleste patologer arbeider på patologiavdelinger på sykehus. Det eksisterer også noen ganske få frittstående laboratorier. Noen patologer er tilknyttet spesiell virksomhet, som for eksempel rettsmedisinsk virksomhet, og mange er i større eller mindre grad involvert i forskning. Spesialister i patologi har et bredt samarbeid med allmennpraktiserende leger og de fleste andre spesialiteter. Det stiller store krav til patologenes bredde i kunnskap og deres evne til å kommunisere med andre leger.
Obduksjoner er en viktig arbeidsoppgave. De representerer en oppfølging og kontroll av den kliniske virksomhet og bidrar til å høyne rettssikkerheten ved at man får oppklart årsaken til dødsfall.
En annen svært viktig oppgave er makro- og mikroskopisk undersøkelse av vev og organer fjernet ved kirurgiske inngrep. Sentrale spørsmål er ofte om det foreligger kreft, hva slags type kreft det er og om svulsten er fjernet i sin helhet. Ofte er det svært små vevsbiter (biopsier) som er fjernet i diagnostisk øyemed.
Kvantitativt dominerer cytologiske prøver, der det gjøres diagnostikk på grunnlag av utseendet av celler. Man er særlig interessert i å oppdage kreftceller eller forstadier til kreft. De fleste cytologiske prøver kommer fra livmorhalsen, men også prøver fra andre organer og prøver som er tatt ved punksjon og aspirasjon fra organer og svulster er blitt vanlige.
Det er ingen formell subspesialisering av patologi i Norge, men enkelte arbeidsfelt har skilt seg ut, og en del av de større avdelingene er seksjonert. I mange andre land er det imidlertid også formelle subspesialiteter i faget.
Den største «subspesialiteten» er cytologi, som nevnt over.
En annen viktig spesialfunksjon er nevropatologi, som omfatter undersøkelser av hjerne, ryggmarg, resten av nervesystemet samt skjelettmuskulatur.
For visse sykdommer er ulike typer spesialundersøkelser av stor betydning for eksakt diagnose. Immunhistokjemi, der spesielle elementer av vev og celler merkes med spesifikke antistoffer, er svært viktig. Elektronmikroskopi har betydning, særlig ved undersøkelse av muskulatur og nyre. Stadig viktigere blir undersøkelse av forandringer i cellenes arvestoff (molekylærpatologi). Ved mange av disse undersøkelsene måles ikke bare kvalitative, men også kvantitative forandringer, for eksempel ved digital billedanalyse.
Rettsmedisin er medisinsk kunnskap brukt i rettens tjeneste og omfatter foruten rettspatologi også rettsgenetikk, rettstoksikologi, rettsodontologi, rettspsykiatri og klinisk rettsmedisin. Rettsmedisin har tradisjonelt vært nært knyttet til patologi, og de aller fleste rettspatologer har også erfaring fra patologiavdelinger. Selv om de fleste sakkyndigoppdrag nå utføres ved rettsmedisinske enheter, må alle patologer ha en basal rettsmedisinsk forståelse, særlig for å kunne gi råd om når et dødsfall bør meldes til politiet og ha den nødvendige årvåkenhet for selv å oppdage mulig unaturlige dødsfall.
2. Læringsmål for spesialistutdanningen i patologi
2.1. Generelle læringsmål
Målet for spesialistutdanningen er å sette legen i stand til å ta selvstendig overordnet ansvar for diagnostisk virksomhet og drift av en allsidig, generell patologiavdeling hvor virksomheten forutsettes å inkludere obduksjoner, biopsi- og cytologitjenester med tilhørende spesialundersøkelser. Målet forutsettes nådd gjennom praktisk arbeid og veiledning, supervisjon og undervisning i tilknytning til arbeidet, samt kursdeltakelse og selvstudium.
Gjennom spesialistutdanningen må legen opparbeide rutiner og holdninger som fremmer samarbeidet med klinikerne. Legen i spesialisering må lære seg, og akseptere, at i mange tilfeller er det usikkerhet og tvil også etter en patologisk-anatomisk undersøkelse. Hun/han må kunne uttrykke denne usikkerhet så presist som mulig.
Legene må være seg sitt store ansvar bevisst når det gjelder å avgi alvorlige diagnose av stor betydning for pasienten og dennes pårørende. Hun/han må selv kunne overskue konsekvensene av sine diagnoser, og kunne formidle sine diagnoser og råd overfor, kolleger, pasienter og pårørende på en forståelig og medfølende måte. Legene må kunne venne seg til å behandle og undersøke uttatte organer og lik på en naturlig måte og med tilbørlig respekt.
Gjennom sin utdanning må legen også vinne forståelse for den betydning som den patologisk-anatomiske diagnostikk har for høyningen av kvaliteten av den medisinske service: en bedret registrering og forståelse av de sykelige prosesser, samt kvalitetssikring av kliniske diagnoser.
Alle disse kravene kan sammenfattes i de kunnskaper og ferdigheter legen i spesialisering må tilegne seg for å kunne fungere i en lang rekke roller: som medisinsk ekspert, som kommunikator, som medarbeider, som leder/administrator og som akademiker.
2.1.1. Delmål
Legen må under spesialiseringen:
1. Skaffe seg omfattende teoretisk innsikt i generell og spesiell (organ-)patologi, tilegnet gjennom selvstudium og kursdeltakelse. I tillegg må hun/han oppnå teoretisk innsikt i andre basalfag, medisinske laboratoriefag og kliniske fag i den grad disse er av betydning for det daglige arbeid ved avdelingen.
2. Skaffe seg ferdigheter i å kommunisere effektivt, presist og medfølende med kolleger, pasienter og pårørende.
3. Få innblikk i drift og ledelse av en patologisk-anatomisk avdeling. Kunne samhandle med andre faggrupper på arbeidsplassen.
4. Bli kjent med og kunne bruke relevante patologisk-anatomiske oppslagsbøker, preparatsamlinger og andre tilgjengelige ressurser, inkludert elektroniske media.
Kunne søke relevant litteratur fra faglige tidsskrifter og vurdere en artikkels relevans og kvalitet.
5. Få teoretisk og praktisk kjennskap til fremføring av vev og celler til lysmikroskopi.
6. Skaffe seg innsikt i hvilke problemstillinger samt for hva slags materiale supplerende undersøkelser kan gi verdifull tilleggsinformasjon.
7. Få inngående kjennskap til bruk av immunhistokjemiske/immuncytokjemiske teknikker (inkludert indikasjoner, begrensninger og feilkilder).
8. Få kjennskap til øvrige undersøkelsesmetoder i vanlig bruk ved større avdelinger (elektronmikroskopi, in situ hybridisering, polymerase kjedereaksjon, væskestrømscytometri, morfometri o.a.) slik at hun/han er i stand til å vurdere indikasjonene for slike undersøkelser og inkorporere resultatet av supplerende undersøkelser i vurderingen av en prøve.
9. Innse nødvendigheten av å konsultere spesiell sakkyndighet ved å henvise til ekspertise i andre institusjoner ved sjeldne tilstander og vanskelig tolkbare funn.
10. Være med på undersøkelse av alle kategorier diagnostisk materiale som er tilgjengelig i avdelingen.
11. Delta i og etter hvert lede klinisk-patologiske konferanser.
12. Få inngående kjennskap til de lover og regler som gjelder for virksomheten, både de som gjelder generelt for all sykehusdrift (for eksempel lov om helsepersonell, lov om spesialisthelsetjenesten, lov om pasientrettigheter, internkontrollforskriften) og de som mer spesielt retter seg mot patologisk-anatomisk virksomhet (for eksempel forskrifter om obduksjoner, meldepliktige dødsfall, biobanker).
13. Få kjennskap til de rettigheter og plikter man har som rettslig oppnevnt sakkyndig, lovbestemmelser, prosedyrer og indikasjonsstillinger for rettsmedisinske obduksjoner og andre rettsmedisinske oppdrag (åstedsundersøkelse, rettstoksikologi, identifikasjon av lik, likdeler og biologiske spor og bestemmelse av farskap).
14. Sette seg inn i de forholdsregler som skal taes under transport, arbeide med og lagring av patologisk anatomisk materiale, inkludert biologiske farer og rutiner for å identifisere og hindre forbytting av prøver. Ha kjennskap til forholdsregler omkring forbruksvarer brukt under preparering. Ha kjennskap til forholdsregler i forbindelse med avfallsrutiner.
15. Ha kjennskap til bruk av (elektronisk) remissehåndteringsverktøy (f.eks. SymPathy, DocuLive) og rutiner for koding av avgitte diagnoser.
Ha kjennskap til rutiner for kvalitetssikring og -kontroll av diagnostikken.
16. Få god kjennskap til de til enhver til pågående masseundersøkelsesprogrammer, deres formål, organisering, kvalitetskrav og rutiner for oppfølging.
17. Få forståelse for viktigheten av livslang læring og ansvar for oppdatering og videreutvikling av kunnskap og ferdigheter.
18. Få kjennskap til relevant forskningsmetodikk.
2.2. Spesifikke læringsmål
2.2.1. Obduksjonspatologi og rettsmedisin
For obduksjonspatologi og rettsmedisin spesielt må legen i spesialisering:
1. Skaffe seg grundig kjennskap i de til enhver tid gjeldende lover og forskrifter som gjelder for obduksjonsvirksomhet, herunder krav til informasjon og eventuelt samtykke, bruk og oppbevaring av biologisk materiale tatt ut ved obduksjon og meldeplikt ved mulig unaturlige dødsfall.
2. Skaffe seg erfaring i å evaluere en klinisk journal, samt i å oppsummere informasjonen slik at denne kan danne grunnlag for vurdering av patologisk-anatomiske funn.
3. Få god kjennskap til nødvendige tiltak på obduksjonssal for å redusere risikoen for overføring av smittsomme sykdommer.
4. Lære seg teknikken i forbindelse med likåpning, organuttak og organdisseksjon, herunder spesielle teknikker som for eksempel ved uttak av sentralnervesystemet og ved foster- og barneobduksjoner.
5. Kjenne indikasjoner for og fremgangsmåte ved ulike typer supplerende undersøkelser, slik som postmortale radiologiske undersøkelser, toksikologiske undersøkelser og mikrobiologiske prøver.
6. Lære seg å kjenne de makroskopiske og mikroskopiske organfunn ved obduksjoner, samt lære seg å evaluere funnene i forhold til klinikk og laboratoriedata.
7. Skoleres i oppbygningen av obduksjonsrapporter: hvordan de makro- og mikroskopiske funn skal beskrives, hvordan funnene skal diskuteres, og hvordan diagnosene skal utformes slik at de er så presise som omstendighetene tillater.
8. Tilegne seg kunnskap om prinsippene for utvendig og innvendig undersøkelse ved rettsmedisinske obduksjoner og – der det lar seg gjøre – lære seg å vurdere funnene, inklusive de rettstoksikologiske funn, i relasjon til omstendigheter og oppgitt hendelsesforløp.
9. Fullføre det nødvendige antall obduksjoner som til enhver tid gjelder for spesialistgodkjenning.
2.2.2. Undersøkelse av kirurgiske preparater og biopsier
For undersøkelse av kirurgiske preparater og biopsier spesielt må legen i spesialisering:
1. Skaffe seg teoretisk innsikt og gode tekniske ferdigheter i beskjæring av preparater. Ha kjennskap til bruk av maler/anbefalte retningslinjer for beskjæring av ulike typer prerater, der slike finnes. Kunne behandle både ufiksert og fiksert materiale på en adekvat måte.
2. Tilegne seg bred erfaring i mikroskopering av biopsier og operasjonspreparater. Lære å gjenkjenne de makro- og mikroskopiske forandringer ved sykdom i organene, samt å angi de aktuelle differensialdiagnoser. Dette innebærer at legen i spesialisering må lære å diagnostisere selvstendig de vanligste tilstandene i de fleste organsystemer. For de mer spesielle emnene innen patologi (nevropatologi, transplantasjonspatologi, maligne ben- og bløtvevssvulster, hematopatologi, øyepatologi, systemsykdommer og glomerulære sykdommer i nyrene, leverpatologi, hjertesvulster og kardiomyopatier samt barnepatologi) må legen i spesialisering erverve seg god kunnskap og en viss erfaring.
3. Skaffe seg kjennskap til undersøkelsesmetoder (spesialfarger) som er aktuelle ved de forskjellige prøver, og skaffe seg teoretisk innsikt i disse.
4. Skaffe seg teoretiske kunnskaper om histologisk prepareringsteknikk, herunder fremstilling av frysesnitt, og selv øve seg i å fremstille og farge snitt.
5. Lære å bedømme de mikroskopiske forandringene i frysesnitt av biopsier, samt å avgi under tidspress en mest mulig dekkende muntlig rapport til den rekvirerende lege.
6. Skolere seg i å presentere en skriftlig rapport om de makro- og mikroskopiske funn, drøfte dem, og konkludere med en så presis diagnose som omstendighetene tillater.
7. Fullføre det antall undersøkelser som til enhver tid kreves for spesialistgodkjennelse.
I prosedyrekravene er det ikke angitt krav til gjennomførte makroskopiske undersøkelser, men god makroskopisk undersøkelse og beskjæring er en forutsetning for et godt sluttprodukt, og det forventes at legen i spesialisering deltar aktivt i dette for å tilegne seg de nødvendige kunnskaper og ferdigheter.
2.2.3. Undersøkelse av cytologiske prøver
For undersøkelse av cytologiske preparter spesielt må legen i spesialisering:
1. Skaffe seg kunnskap om ulike måter å ta cytologiske prøver, og fortrinnsvis selv lære å ta flere av disse prøvetypene.
2. Få god kunnskap om ulike preparerings- og fargemetoder og supplerende undersøkelser (immuncytokjemi m.fl.) som kan brukes på cytologiske prøver.
3. Lære seg å vurdere en celleprøves representativitet og egnethet.
4. Kunne primærscreene et cytologisk utstryk.
5. Fullføre det antall undersøkelser som til enhver tid kreves i spesialistreglene.
For cervixcytologi:
6. Kunne gjenkjenne et normalt utstryk med sykliske og postmenopausale forandringer.
7. Kunne diagnostisere typiske forandringer ved ulike typer infeksjoner/betennelsestilstander i vulva/vagina/cervix: candida, trichomonas, HPV, HSV, actinomyces, bakteriell vaginose m.v.
8. Kunne diagnostisere uspesifikke betennelsesforandringer, metaplasier og hyperplasier.
9. Kunne diagnostisere suspekte forandringer (ASC-US og ASC-H) og gradere dysplasier (LSIL og HSIL).
10. Kunne diagnostisere plateepitelkarsinom i vulva/vagina/cervix.
11. Kunne diagnostisere irregulære og atypiske sylinderepitelcelleforandringer
(AGC og AIS) samt adenokarsinom i endocervix..
12. Kunne gjenkjenne normale og atypiske endometrieceller i endometriecytologisk preparat.
13. Få kjennskap til indikasjoner for og ulike metoder til påvisning av HPV-virus.
14. Få god kjennskap til masseundersøkelsesprogrammet mot livmorhalskreft, herunder nomenklatur og rutiner for kvalitetssikring og oppfølging av unormale funn.
For annen cytologi:
15. Kunne undersøke prøver fra luftveier, urin, serøse væsker, punktater fra cyster og fra solide tumores/noduli, både fiksert og lufttørket materiale farget med de vanligste fargemetodene.
16. Kunne gjenkjenne ulike celletyper og skille normale og reaktive celler fra maligne og mulig maligne celler.
2.2.4. Immunhistokjemi og –cytokjemi
For immunhisto/cytokjemiske undersøkelser spesielt må legen:
- Kunne hovedprinsippene for immuncyto/histokjemi.
- Vite hvordan materialet skal håndteres/fikseres for optimalt resultat.
- Kunne tolke positive og negative resultater korrekt.
- Kunne velge hensiktsmessig antistoffpanel for differensialdiagnoser ved svulster.
- Vite hvilke prognostiske faktorer som kan detekteres ved hjelp av immuncyto/histokjemi.
2.2.5. Molekylærpatologi og spesielle diagnostiske metoder
Legen i spesialisering må opparbeide kjennskap til:
Elektronmikroskopi
1. Vite hvilke sykdommer der elektronmikroskopisk undersøkelse er aktuelt.
2. Kjenne til prosedyrer for taking av materiale til elektronmikroskopi.
3. Ha generell kunnskap om hvordan vevet fremføres.
4. Kunne vurdere rapporten fra undersøkelsen og samordne svaret med resultat fra andre undersøkelser.
Molekylærbiologi og cytogenetikk
1. Kjenne til hovedprinsippene for de vanligste molekylærbiologiske og cytogenetiske metoder, spesielt slik de relateres til sykdommer, inkludert infeksjoner, hereditære tilstander og svulster.
2. Kjenne til heterogenisiteten, kompleksiteten og det naturlige forløp ved neoplastiske og ikke neoplastiske tilstander som er vanlig å undersøke ved hjelp av molekylærbiologiske og cytogenetiske metoder.
3. Kjennskap til hvilke diagnostiske metoder som kan brukes i klinisk diagnosestilling.
4. Finne frem i litteraturen for å kunne vurdere utviklingen av nye metoder innen molekylærbiologi og cytogenetikk.
5. Kjenne til prinsippene for Southern Blot, polymerase kjede reaksjon (PCR), revers transkriptase polymerase kjede reaksjon (rt-PCR), karyotyping og fluoriserende in situ hybridisering (FISH).
6. Kunne kommunisere med rekvirerende kliniker og gi råd om egnet bruk av molekylære og cytogenetiske teknikker.
7. Kunne vurdere og beskrive molekylærbiologiske og cytogenetiske resultater og samordne svaret med resultat fra andre undersøkelser.
2.2.6. Administrasjon og ledelse
Legen i spesialisering må:
1. Gjøre seg kjent med de praktiske sider av avdelingens drift og ledelse, herunder det daglige forholdet mellom lederansvar og pasientarbeid innen patologifaget.
2. Få innsikt i hva ledelse innen patologifaget kan komme til å kreve i fremtiden med bl.a. økt pasientfokus og effektivitet samt hvordan man skal håndtere forandringer i organisasjonen.
3. Tilegne seg kjennskap til hvordan kvaliteten og fagutviklingen skal håndteres, herunder systemer for sikkerhets- og kvalitetskontroll.
4. Lære seg å beherske systemer for arkivering, koding av diagnoser og fremfinning av prøver og remisser.
5. Bli kjent med rutiner for melding av kasus til ulike offentlige registre (kreftregisteret, MSIS, Statens Legemiddelverk o.a.).
6. Være kjent med krav til arbeidsmiljø og verneprosedyrer ved laboratoriet (HMS), samhandling med verneombud.
7. Skaffe seg innsikt i avdelingens regnskap, kostnadsstyring/budsjett og håndtering av innkjøp.
8. Være kjent med prinsipper for håndtering av ansvar, tidsstyring, personalutvikling, motivering, samarbeid og delegering.
9. Bli kjent med utformingen av rapporter, f.eks. årsmelding om avdelingens drift og arbeidsinstrukser.
10. Få forståelse for behovet for samarbeid med tillitsvalgte.
11. Lære seg takt og tone i arbeidssammenheng.
3. Gjennomføringsplan for utdanningen
De viktigste elementene som inngår i spesialistutdanningen i patologi er:
1. Supervisert daglig arbeid på en patologiavdeling
Patologi er et fag der mester-svenn-læringen er uhyre viktig. I lang tid vil en lege i spesialisering ha behov for supervisjon og tilbakemelding fra en mer erfaren kollega på det aller meste han eller hun gjør, og selv ferdige spesialister har stadig behov for å rådføre seg med hverandre. For de aller fleste arbeidsmomenter vil det være en progresjon observasjon – gjøre selv under veiledning – arbeide selvstendig.
2. Undervisning
Teoretisk gjennomgang av fagområdet er et viktig element i spesialistutdanningen. De generelle spesialistreglene stiller krav om to undervisningstimer ukentlig ved godkjente utdanningsavdelinger. Det forutsettes at leger i spesialisering tar ansvar for deler av avdelingens internundervisning. Det å undervise andre, enten det er internt på avdelingen, for leger på kliniske avdelinger eller på eksterne møter og kurs, er en effektiv innlæringsmetode der legen er nødt til å sette seg inn i og systematisere ulike kilder.
3. Veiledning
Veiledningen skal fokusere på utviklings- og læringsbehov på bakgrunn av den individuelle utdanningsplanen for lege i spesialisering, knyttet til målbeskrivelsen for spesialiteten. Veiledningssamtalene vil ta utgangspunkt i situasjoner og problemer som legen i spesialisering møter i sitt arbeid på avdelingen med henblikk på å drøfte de handlinger, teoretiske begrunnelser og etiske overveielser som blir aktualisert. Samtalene vil således gi en læringsmulighet som kan tilpasses den enkelte ut fra faglige interesser og læringsbehov. Inkludert i veiledningen vil det også ligge en evaluering av legens progresjon og forhold knyttet til etikk og kommunikasjon. Det bør gjennomføres regelmessige og planlagte veiledningssamtaler der både veileder og lege i spesialisering har mulighet til å forberede innholdet i møtet.
4. Kursutdanning
Det kreves at legen i spesialisering har deltatt i et visst antall kurs, der det inngår både obligatoriske kurs, tverrfaglige kurs og fagspesifikke kurs, se spesialistreglene i patologi.
5. Selvstudium
Det forventes at legen i spesialisering selv aktivt studerer lærebøker, tidsskrifter og annen relevant litteratur. Ulike typer elektronisk informasjon får stadig større plass, enten det er i form av læringsprogrammer på CD-ROM eller informasjon på internett. For mange typer prøver eksisterer det maler både for makroskopisk og mikroskopisk undersøkelser som legen i spesialisering må gjøre seg kjent med. Endelig er det lover, regler og forskrifter som man må ha kjennskap til.
6. Forskningstrening
Alle avdelinger som skal kunne godkjennes som fullverdige utdanningsavdelinger må dokumentere pågående forskningsaktivitet, og legen i spesialisering skal få innblikk i forskningsmetodikk.
3.1. Spesialistutdanning
Utdanningsinstitusjonen, ved dens leder, har ansvaret for at legens utdanningstilbud er adekvat. Avdelingen skal legge forholdene til rette slik at legen kan oppfylle målene for utdanningen i størst mulig utstrekning i løpet av den tid som er minimumskravet for at tjenesten kan godkjennes. For krav til utdanningsinstitusjoner, se eget punkt.
Legen i spesialisering har selv hovedansvaret for å nyttiggjøre seg avdelingens utdanningstilbud, inkludert møter og kontakt med klinikere. Han/hun må rette seg etter de rutiner og arbeidsordninger som gjelder ved avdelingen, aktivt søke supervisjon og akseptere den supervisjon og veiledning som gis og ha oversikt over de gjeldende regler for spesialistutdanningen, sin egen progresjon og behov for supplerende utdanning og kurs. Balansen mellom å være i en utdanningsposisjon og samtidig være nødvendig arbeidskraft på avdelingen kan av og til være vanskelig.
3.1.1. Progresjon i utdanningen
Utdanningen bør starte med opplæring i obduksjoner eller beskjæring av makropreparater. Ekstra tid benyttes til selvstudium av kasus fra preparatsamlingen og tidligere diagnostisert materiale, og lesning av generell patologisk-anatomisk litteratur. Retningslinjer for arbeidsoperasjoner og utforming av rapporter gjennomgås.
Innen få uker bør legen få prøve å analysere og diagnostisere histologiske snitt fra de obduksjoner eller makropreparater han/hun har arbeidet med.
Til å begynne med må supervisjonen være grundig, og også omfatte kontroll og korreksjon av legens beskrivelse, diskusjon av kasus og forslag til diagnoser. Supervisjonen av mikroskopisk undersøkelse må foregå i et «dobbeltmikroskop».
Særlig i de første månedene bør arbeidsbelastningen på legen være begrenset slik at han/hun får tid til å fordype seg i de problemer hvert kasus frembyr.
Etter få måneder bør legen bli introdusert i følgende emner:
– Fremstilling av histologiske snitt (skjæring, farging med den metode som brukes rutinemessig).
– Diagnostisering på grunnlag av små biopsier (punksjonsmateriale, endoskopiske prøver, små hudbiter o.l.).
– Bedømmelse av spesialfargede snitt.
– Fremstilling og bedømmelse av frysesnitt.
Det er viktig at legen gradvis får økende selvstendig ansvar etter hvert som kunnskapsnivået, den diagnostiske ferdighet, selvtillit og miljøets tillit øker. Tempoet i denne økning av ansvar må være individuelt og bestemmes av veileder og lege i spesialisering i fellesskap og i samråd med utdanningsutvalget ved avdelingen.
3.1.2. Obduksjonspatologi og rettsmedisin
Obduksjonspatologi er i seg selv en svært viktig del av kvalitetssikringen i helsevesenet. I tillegg har obduksjonstjeneste stor læringsverdi som kan overføres til andre deler av patologifaget.
Legen i spesialisering må, i tillegg til å lære den praktiske delen av obduksjonspatologien med makroskopisk og mikroskopisk diagnostikk også få grundig innsikt i lover og forskrifter som omhandler legers plikter ved dødsfall og obduksjoner og skolering i å presentere funn og vurderinger muntlig og skriftlig.
Til å begynne med må lege i spesialisering ha kontinuerlig supervisjon av alle aspekter av arbeidet. Etter noen uker eller måneder kan det forventes at sikkerheten og tempoet øker. Legen må eksponeres for ulike typer problemstillinger inkludert foster/perinatale obduksjoner og postoperative dødsfall. Han/hun må bli kjent med ulike typer supplerende undersøkelser som er i bruk ved obduksjoner (radiologi, mikrobiologi, klinisk biokjemi, toksikologi).
Rettsmedisin er et fag som har meget stor kontaktflate med patologi. Tidligere var alle spesialister i patologi automatisk godkjente sakkyndige i rettsmedisin. Denne forskriften er fjernet, og de fleste rettslige undersøkelser gjøres nå ved rettsmedisinske enheter. Alle patologer må likevel være godt kjent med lover og regler som gjelder for håndtering av dødsfall og også ha en viss rettspatologisk kunnskap for selv å kunne oppdage mulig unaturlige dødsfall. Den beste måten å oppnå dette på er selv under supervisjon å få utføre rettslige undersøkelser. Det er ikke alle steder dette er praktisk gjennomførbart, men alle leger i spesialisering bør i løpet av sin spesialistutdanning i hvert fall få observere enkelte rettsmedisinske obduksjoner og delta i diskusjon av funnene og utarbeidelse av konklusjonen, i tillegg til den teoretiske undervisningen i fagfeltet.
3.1.3. Undersøkelse av biopsier og kirurgiske preparater
Spesialistutdanningen begynner ofte med en introduksjon til obduksjonspatologi og makrobeskjæring av biopsier og kirurgiske preparater. I løpet av få uker bør legen også selv begynne å se på histologi. Til å begynne med bør preparatene være relativt få og enkle, og så gradvis øke i mengde og vanskelighetsgrad, for eksempel med ett nytt organsystem av gangen. Progresjonen vil dels avhenge av avdelingens generelle utdanningsplan, dels av den enkelte leges ferdigheter. Supervisjonen må foregå i et «dobbeltmikroskop». Til å begynne med må den være grundig, og også omfatte kontroll og korreksjon av legens beskrivelse, diskusjon av kasus og forslag til diagnoser. Etter hvert som ferdighetene øker, vil behovet for supervisjon gradvis bli mindre, og mot slutten av spesialistutdanningen forventes det at legen vil kunne håndtere de fleste preparater selvstendig. Avdelingen må sørge for en fornuftig arbeidsfordeling, slik at legene i spesialisering får tilstrekkelig tid avsatt til å kunne undersøke histologiske preparater og få den nødvendige supervisjon.
Legen i spesialisering må bli kjent med de vanligste spesialfarger og må etter hvert også lære seg å ta hånd om frysesnitt, vurdere snittuttak og avgi en så sikker diagnose som mulig etter omstendighetene.
I spesialistreglene og attestasjonsskjemaet er det ikke angitt spesifikke krav til undersøkte prøver fra de ulike organsystemer, men det er utdanningsavdelingens ansvar å sørge for den nødvendige allsidighet i utdanningen. Legene må bli eksponert for alle prøvetyper som kommer til avdelingen. Dersom det er kategorier der avdelingen har få prøver må dette forsøkes kompensert ved å studere snitt fra kurskasser etc. Nevropatologi er et godt eksempel på et slikt fagområde, der mange avdelinger har begrenset prøvetilfang, og lege i spesialisering må basere seg på kurs eller hospitering for å få erfaring.
Makroskopisk undersøkelse og beskjæring av preparater er svært viktig for å kunne stille en korrekt sluttdiagnose. Opplæring i makrobeskjæring starter gjerne med de mindre og enklere preparatene, slik som hud, appendix, galleblære og småbiopsier, deretter gradvis større og mer kompliserte resektater. Det må alltid være en mer erfaren lege tilgjengelig for å kunne gi råd. Mange avdelinger har standardiserte prosedyrer for makroskopisk undersøkelse, snittuttak og mikroskopisk beskrivelse, og legen i spesialisering må gjøre seg kjent med disse.
3.1.4. Undersøkelse av cytologiske prøver
Minst 6 måneder av spesialistutdanningen skal være reservert opplæring i cytologi. Opplæringen må ha som formål at legen som ferdig spesialist skal kunne arbeide selvstendig med både cervixcytologisk diagnostikk og annet cytologisk materiale.
Undervisningen i cytologi bør starte på et tidspunkt der legen har de nødvendige kunnskaper i histopatologi fra de organsystemer cytologiundervisningen tar utgangspunkt i. Dette vil ofte være i løpet av det tredje året i utdanningen.
Opplæringen i klinisk cytologi bør starte med undersøkelse av cytologiske prøver fra cervix. Legens diagnostiske ferdigheter innen dette feltet bør være tilfredsstillende før legen eksponeres for cytologiske prøver fra andre organsystemer.
Han/hun bør instrueres i screeningteknikk og selv kunne screene uscreenede preparater. Disse må deretter etterscreenes og gjennomgås.
Parallelt med opplæring i screening og vurdering av cytologiske prøver bør legen fordype seg i avdelingens samling av cytologiske prøver og i relevant litteratur.
Legen må ha anledning til å korrelere cytologiske med histologiske preparater når slike foreligger fra samme pasient. Spesielt viktig er det at legen på denne måten får tilbakemelding på egen diagnostikk.
Legen må være godt kjent med de ulike fargemetoder (Papanicolaou, Giemsa, andre spesialfarger og immuncytologi).
Generelt gjelder at legen må tilegne seg erfaring i å vurdere en celleprøves tekniske egnethet og representativitet. Legen må videre skolere seg i å presentere en skriftlig rapport om funnene; beskrive og drøfte dem, konkludere med en så presis diagnose som omstendighetene tillater og angi aktuelle differensialdiagnoser.
Han eller hun må få god kjennskap til masseundersøkelsesprogrammene mot livmorhalskreft og brystkreft, herunder rutiner for kvalitetssikring og oppfølging av unormale funn.
Cervixcytologi:
Den første del av opplæringen bør ha som formål at legen etablerer basale kunnskaper om normal cervixcytologi, herunder at legen selv gjør primærscreening av cervixcytologiske utstryk som så etterscreenes av andre. Deretter bygges kunnskapene gradvis opp. Vanligvis vil dette i starten være en nokså strukturert undervisning der en bruker avdelingens preparatsamlinger før lege i spesialisering gradvis introduseres til materiale fra den løpende diagnostikk.
Legen må også få kjennskap til indikasjoner og metoder for undersøkelse på HPV-virus i prøver.
Annen cytologi:
Formålet med undervisningen i annen cytologi må være at legen skal kunne skille normale og reaktive celler fra maligne og mulig maligne celler.
Opplæringen skal omfatte både børstecytologi, exfoliativ cytologi og punksjonscytologi, og inkludere lufttørket og fiksert materiale der de vanligste fargemetodene er benyttet.
Innenfor exfoliativ- og børstecytologi må undervisningen omfatte cytologi fra serøse væsker, ekspektorat, urin, cystepunktater, nedre luftveier m.m.
Innen punksjonscytologi må opplæringen inkludere punksjonscytologiske prøver fra bryst, thyreoidea, spyttkjertler, lymfeknuter, noduli i hud, underhud og bløtvev samt intratorakale og intraabdominale oppfylninger.
Etter at perioden med intensiv opplæring i cytologi er ferdig er det ønskelig at legen i spesialisering jevnlig deltar i den diagnostiske rutinen.
3.1.5. Molekylærpatologi og spesielle diagnostiske metoder
Tradisjonell patologi blir i økende grad supplert med tilleggsinformasjon som innhentes ved molekylærbiologiske undersøkelser. En tumors biologiske egenskaper har stor betydning både for diagnose, behandling og prognose. Moderne kreftbehandling baseres således mer og mer på spesialundersøkelser, og det er helt nødvendig at patologer under utdanning blir kjent med de forskjellige metodene. Selv om en patologisk-anatomisk undersøkelse danner basis for all diagnostikk, får de forskjellige markørene som kan påvises i svulster stadig større betydning. Det er viktig at patologer er med i denne utviklingen slik at resultatene kan relateres direkte til morfologien. De fleste avdelingene i Norge har til nå hatt liten mulighet til undersøkelser med molekylærbiologiske teknikker, men for fremtidig virke i faget er det nødvendig at alle patologer har en viss minimumskjennskap til de aktuelle metoder, også de som ikke brukes ved egen avdeling.
En lege i spesialisering vil neppe kunne få selvstendig praktisk erfaring med alle mer avanserte metoder, men bør – alt etter hva som er tilgjengelig – få egen erfaring med noen og teoretisk kunnskap om de andre. Slik kunnskap kan tilegnes fortrinnsvis ved å arbeide kortere eller lengre tid ved spesialavdeling der disse metodene brukes, enten ved regulær ansettelse eller som en hospitering, for eksempel i tilknytning til et forskningsprosjekt eller ved å delta på egnede kurs.
3.2. Alternativ tjeneste
Det er ingen krav til obligatorisk sideutdanning i spesialistreglene, og mange leger i spesialisering vil nok oppleve at de trenger alle fem årene for å fylle kravene til antall undersøkte prøver i de ulike kategorier. Det åpnes likevel for at inntil ett års tjeneste i enkelte andre fag kan telle (se spesialistreglene). Dette vil kunne gi patologen en bredere faglig basis og bedre kommunikasjonen mellom kliniker og patolog. Formalisert forskningstjeneste kan også telle med inntil ett år. Det er da en forutsetning at omfanget kan dokumenteres med prosjektbeskrivelse, veiledererklæring etc. Avlagt doktorgrad teller også med inntil ett år. Ansettelse i fordypningsstilling (D-stilling) i patologi der 50 % er forskning og 50 % vanlig klinisk virksomhet vil kunne telle både som tjeneste i patologi (halv tid) og som alternativ tjeneste (halvtid) i inntil to år under forutsetning av at denne tjenesten innfrir kravene til forskningstjeneste.
3.3. Internundervisning
Utenom ferieperioder må det være regelmessige undervisningsmøter ved avdelingen (minimum 2 undervisningstimer pr. uke). På disse møter tas opp emner fra den generelle patologi og det bør gis en bred presentasjon av typiske, interessante eller vanskelige kasus fra det diagnostiske materiale eller fra prøvesamlingen. Det kan særlig vektlegges temaer som det er vanskelig å dekke innenfor den løpende diagnostikk, enten temaer fra den generelle patologi eller fra prøvekategorier som sjelden sees på avdelingen. Andre emner som kan tas opp er referat av tidsskriftartikler, kurs eller kongresser, eller presentasjon av egen forskning.
På avdelinger der det drives aktiv forskning er skolering i forskningsmetodikk en naturlig del av undervisningen. Det skal utarbeides en plan for den interne undervisning slik at man er sikret variasjon i emnevalg, skjønt avvik fra planen må kunne tolereres. Det må tilstrebes at internundervisningen er mer systematisk enn bare daglige eller ukentlige demonstrasjoner fra den løpende diagnostikk, selv om det uten tvil er meget nyttig for lege i spesialisering å delta i diskusjoner om problemkasus i diagnostikken.
I tillegg bør det være regelmessige møter med de kliniske avdelinger, særlig om vanskelige og interessante kasus. Legene bør delta og etter hvert lede disse møtene.
Det bør oppmuntres til nært samarbeid mellom klinikere og patologisk avdelinger også utover de ovenfor nevnte møter, f.eks. ved besøk på de kliniske avdelinger med demonstrasjon av kasus. Leger fra de patologiske avdelinger bør kunne gi råd til klinikerne når det gjelder prøvetagning, evt. selv utføre prøvetagningen (f.eks. punksjonscytologi).
3.4. Veiledning og evaluering
Med veiledning menes en «tutorordning» der veilederen hjelper legen med å utarbeide og å følge opp en individuell utdanningsplan og diskutere og gi råd omkring den generelle lærings- og arbeidssituasjon ved avdelingen. Alle leger i spesialisering skal ha en veileder. Veilederen skal være spesialist i faget og helst ha gjennomgått kurs i veiledningspedagogikk. Spesialitetskomiteen anbefaler at samme veileder ikke skal ha ansvaret for mer enn to leger i spesialisering av gangen.
Målet for veiledningen er å oppnå en effektiv faglig opplæring av legen med best mulig utnyttelse av avdelingens utdanningstilbud, stimulering av legen til lesning av litteratur, aktiv deltagelse i møter, foredragsvirksomhet, kurs og forskning og bevisstgjøring hos legen av hvordan spesialiteten patologi skal utøves i praksis.
Veilederen skal ideelt sett være oppnevnt når legen tiltrer sin stilling og senest innen to uker etter tiltredelse. Sammen med veilederen går legen gjennom spesialistreglene, målbeskrivelsen, gjennomføringsplanen, utdanningstilbudet og planen for utdanningen ved avdelingen, samt de regler og rutiner som gjelder på vedkommende avdeling. Legen gir opplysning om sin tidligere faglige aktivitet, for eksempel på et eget skjema som er utarbeidet for dette formål. Deretter utarbeides en individuell utdanningsplan for legen på basis av den foreliggende informasjon, og planen forelegges utdanningsutvalget til godkjenning.
Veilederen og legen i spesialisering bør bli enige om regelmessige samtaler, hyppigst i starten av ansettelsesforholdet og dersom det tilkommer perioder med spesielle problemer i utdanningen eller ansettelsesforholdet.
Veilederens samtaler med legen i spesialisering bør dreie seg om:
1. Den individuelle utdanningsplan og legens faglige progresjon.
2. Legens egnethet for spesialiteten patologi.
3. Lesning av faglitteratur, bruk av bibliotek og dets hjelpemidler.
4. Aktiv deltagelse i avdelingens møter med presentasjon av et kasus eller et faglig tema.
5. Deltagelse i kurs, forberedelse til dette og referat av kurset i et møte etterpå.
6. Mulig forskningsoppgave eller deltagelse i forskningsopplegg i samarbeid med andre.
7. Etiske problemer i forholdet til pasienter, rekvirenter, kollegaer og øvrige personale ved avdelingen.
8. Taushetsplikt og andre lovbestemte begrensninger og påbud knyttet til virksomheten ved avdelingen.
9. Andre spesielle problemer knyttet til den diagnostiske virksomhet, f.eks. infeksjonsrisiko, risiko ved anvendelsen av kjemikalier, fare for forbytting av preparater, kvalitetskontroll av prosedyrer og preparater.
10. Arkivering, koding og gjenfinning av remisser, besvarelser og preparater.
Legen og veilederen møtes med utdanningsutvalget minst 1 gang pr. år. På disse møter avlegges rapport om legens progresjon og om hvordan veiledningen fungerer. Ved behov kan både lege i spesialisering og veileder be om et møte med utdanningsutvalget.
Dersom legen ikke er tilfreds med veilederen eller veiledningen, skal dette tas opp med utdanningsutvalget som eventuelt velger en ny veileder.
Veiledning er ikke undervisning. Alle patologer ved avdelingen bør delta i undervisning og supervisjon av leger i spesialisering. Veilederen kan innhente informasjon fra de andre patologer ved avdelingen om legens faglige progresjon.
Legen skal evalueres regelmessig, der den faglige og profesjonelle progresjon vurderes opp mot gjennomføringsplan og den individuelle utdanningsplanen. Legens kunnskapsnivå kan evalueres både kvantitativt og kvalitativt:
Kvantitativt ved å ha en oppdatert oversikt over tjenestetid i utdanningsstilling, avlagte kurs og antall undersøkte prøver i de ulike kategorier. Når det etter avsluttet utdanning søkes om spesialistgodkjenning skal dette legges frem for Den norske legeforening.
Kvalitativt ved kontinuerlig evaluering av legen under utdanningstiden.
Den daglige supervisjon av legens arbeid gir alle patologer ved avdelingen gode muligheter for å bedømme hans/hennes egnethet for faget, den interesse, flid og samvittighetsfullhet han/hun utviser, kunnskapsnivået og den progresjon i kunnskapstilegnelsen som finner sted. Det må utvises tålmodighet hvis tempoet i fremskritt ikke synes raskt nok. Leger i spesialisering tar opp lærdom og modnes i forskjellig tempo. Legen må få tilbakemelding underveis med råd om hvordan hun/han kan bedre sine ferdigheter på de svake områdene. Ansvaret for den kvalitative evaluering ligger hos utdanningsutvalget som innhenter informasjon fra veileder og de patologer som har deltatt i utdanningen. Avdelingens sjef må, etter råd fra vedkommendes veileder og utdanningsutvalget, ta belastningen med å fraråde en lege å bli patolog hvis vedkommende anses uegnet for faget patologi. Foreligger det enighet om at en lege i spesialisering ikke er egnet, bør avdelingens sjef meddele dette til legen i løpet av det første året av utdanningen.
Dersom avdelingens sjef ikke er villig til å attestere at tjenesten er tilfredsstillende utført etter at legen har fullført minimumskravene til tjenestetid, må det gis tilbud om ytterligere utdanningstiltak.
3.5. Kursutdanning
Kursutdanningen er ment å være et supplement til utdanningen på de patologiske avdelinger. I patologi er det tre typer kurs:
1. Obligatoriske
2. Kurs innen den spesielle patologi, dvs. innen organpatologien. De fleste slike kurs er ledsaget av snittgjennomgåelse, ofte også med krav om innsendte svar på forhåndsoppgaver.
3. Diverse kurs som har mer eller mindre tilknytning til patologi.
Siden patologene har bred kontaktflate mot de fleste kliniske spesialiteter og forskning, blir mange klinisk pregede kurs og forskerkurs godkjent som kurs tellende også for patologer. Hensikten med kursene er at legen skal få en samlet fremstilling av et sentralt emne eller skal få anledning til å penetrere dypere i et avgrenset felt. Den store bredde i godkjente kurs er tilsiktet for at de ferdige patologer skal få noe forskjellig kunnskapsbakgrunn og dermed kunne supplere hverandre i det diagnostiske arbeid.
Alle kurs som skal telle i utdanningen av framtidige spesialister i patologi, blir godkjent av Den norske legeforening etter anbefaling av Spesialitetskomiteen i patologi. Antall tellende kurstimer blir også vurdert. For enkelte langvarige kurs eller kurs med stort innslag av klinisk rettet undervisning fastsettes tellende kurstimer lavere enn det totale antall kurstimer. Etter avsluttet kurs skal legen få et kursbevis hvor det nevnes for hvilke fag kurset kan godkjennes og hvor det godkjente kurstimetall er oppført.
En prøve må være bestått før et obligatorisk kurs kan godkjennes. Hvilke kurs som er obligatoriske og antall kurstimer som er nødvendig for å oppnå spesialiteten er nevnt under spesialistregler for faget patologi.
3.5.1. Administrasjon og ledelse
Praktisk ledelsesansvar og administrasjon tilegnes under utøvelse av all legevirksomhet, men legen må få basisutdanning innen administrasjon og ledelse i løpet av spesialistutdanningen i patologi. Dette kan skje ved at han/hun gradvis trekkes inn i og får mindre, selvstendige, oppgaver innen avdelingens administrative oppgaver. Kurs i administrasjon og ledelse er obligatorisk for alle spesialiteter. De av legene som kan se for seg senere å inneha lederposisjoner, bør oppmuntres til å gjennomføre meritterende lederutdanning, enten innenfor egen organisasjon eller som frittstående kurs. Engasjement i ulike typer tillitsvalgt- eller foreningsarbeid relatert til faget er også av stor verdi og bør verdsettes.
3.6. Selvstudium
I overenskomst Del II (A2) mellom NAVO Helse og Dnlf § 4.1 fastslås at helseforetaket skal legge til rette for at den enkelte lege gis tid til faglig fordypning.
Det er ikke utarbeidet sentrale føringer på dette punkt. Erfaringer viser imidlertid at flere sykehus har innarbeidet tid til faglig fordypning basert på ca. 4 timer pr. uke.
Tid til faglig fordypning skal legges innenfor assistentlegenes A-plan (normalarbeidstiden). For anbefalt litteratur; se appendix.
3.7. Forskning
Ikke alle leger skal bli forskere, men alle leger må kunne bruke vitenskapelig litteratur på en aktiv og kritisk måte. Det er derfor nødvendig at alle leger har et visst forhold til forskningsmetode og kritisk lesning av forskningsresultater. Dette kan oppnås ved at legen selv har noe forskningserfaring eller arbeider en tid i et miljø der forskning er en integrert del av virksomheten. Det er ønskelig at alle leger i spesialisering får tilbud om å delta i større eller mindre prosjekter på egen avdeling eller i tilknytning til et mer rendyrket forskningsmiljø. For at en avdeling skal godkjennes som en fullverdig utdanningsavdeling, må den kunne dokumentere pågående akademisk aktivitet. Det er ennå ikke avklart om det vil bli inkorporert i spesialistreglene krav om egen forskningserfaring i fremtiden.
4. Krav til utdanningsinstitusjoner
For en mer utdypende redegjørelse henvises til § 9 i generelle bestemmelser for spesialistutdanningen som er felles for utdanningsinstitusjoner i alle spesialiteter. For utdanningsavdelinger i patologi er det ikke oppdeling i Gruppe I og II-avdelinger, men de kravene som gjelder for en Gruppe I-avdeling, kan overføres til avdelinger som skal godkjennes for å kunne gi hele spesialistutdanningen i patologifaget. For avdelinger som godkjennes for en kortere del av utdanningen, reduseres kravene til faglig bredde og dybde tilsvarende, men kravene til veiledning, supervisjon, utdanningsplan etc. gjelder fortsatt.
4.1. Struktur
Avdelingen må kunne tilby opplæring i adekvat diagnostikk innenfor det området av spesialistutdanningen som vedkommende avdeling forutsettes å dekke. Det må minimum være en fast ansatt overlege med spesialistgodkjenning i faget i full tids stilling ved utdanningsinstitusjonen. For avdeling som skal kunne gi hele spesialistutdanningen, må det være minst tre faste overleger. Det skal maksimalt være to leger i spesialisering per overlege med spesialistgodkjenning i aktuelle fag.
Lege i spesialisering skal ha fortløpende supervisjon av overlege som er spesialist i faget.
4.2. Prøvegrunnlag
Prøvegrunnlaget må være av en slik størrelse og sammensetning at lege i spesialisering sikres tilfredsstillende erfaring innenfor normert utdanningstid. Størrelsen og sammensetningen av prøvematerialet må vurderes opp mot prosedyrekravene og antall utdanningsstillinger ved avdelingen og også opp mot eventuelle eksterne kvalitetskrav, slik som for eksempel i masseundersøkelsesprogrammet mot livmorhalskreft.
Dersom en avdeling ikke har et tilfredsstillende prøvegrunnlag i alle vesentlige avsnitt av faget, skal legen i spesialisering allerede ved ansettelsen informeres om dette. Avdelingen skal, så langt det praktisk er mulig, være behjelpelig med at han/hun skal kunne supplere sin utdanning. Hvis avdelingen skal kunne godkjennes som fullverdig utdanningsinstitusjonen, må det i så fall foreligge en forpliktende samarbeidsavtale med annen avdeling som kan gi supplerende tjeneste. En slik avtale må følge prinsippene som er nedfelt fra Den norske legeforening.
4.3. Akademisk aktivitet
Forskning bør være en integrert del av virksomheten ved avdeling som skal kunne gi hele spesialistutdanningen. Pågående forskningsaktivitet skal dokumenteres. For vurderingen av avdelingen er dette viktigere enn hvor mange av legene som har doktorgrad. Som hovedregel bør det ved en fullverdig utdanningsavdeling være minst to leger med doktorgrad eller tilsvarende vitenskapelig kompetanse. Dersom det er personell uten medisinsk grunnutdanning, men med doktorgrad eller tilsvarende vitenskapelig kompetanse, kan det trekkes inn i vurderingen.
Det skal legges til rette for at leger i spesialisering skal kunne delta i forskningsprosjekter og aktivt stimuleres til vitenskapelig aktivitet. Alle leger i spesialisering må få nødvendig kunnskap om vitenskapsteori, -metodikk og -etikk slik at de selvstendig kan vurdere og ta i bruk resultater fra vitenskaplige artikler i sitt arbeid.
4.4. Utstyr
Det skal være mikroskop til alle legene i spesialisering. Alle overleger med supervisjonsansvar skal ha mikroskop med diskusjonstubus («dobbelmikroskop»). Det skal være en lett tilgjengelig samling med referanselitteratur, dvs. tidsskrifter og lærebøker/oppslagsverker innen generell og spesiell patologi. Det må være lett tilgang til å kunne søke på elektroniske medier. Det bør også være mulighet for å demonstrere mikroskopiske preparater for flere personer, enten ved et større diskusjonsmikroskop eller ved å kunne projisere bilder på lysbildeskjerm eller lignende. Det må være samlinger av preparater ledsaget av relevante opplysninger (histologiske snitt av typiske kasus, inklusive snitt med spesialfarginger, cytologiske prøver med positive funn, samlet fra avdelingens eget materiale eller fra kurskasser).
4.5. Andre forhold
Avdelingen skal ha en oppdatert utdanningsplan som følger retningslinjene fra Den norske legeforening for slike planer. Det skal der bl.a. fremgå hva avdelingen kan tilby av type tjeneste og erfaringsområde. Utdanningsinstitusjonen skal ha et fungerende utdanningsutvalg som møtes regelmessig.
Alle leger i spesialisering skal ha oppnevnt veileder som er spesialist i faget. Veiledning og evaluering med tilbakemelding til legen i spesialisering skal gjennomføres regelmessig. Individuell utdanningsplan skal være utarbeidet for alle leger i spesialisering og er gjensidig forpliktende i forholdet mellom legen og institusjonen.
Institusjonen skal ha et løpende teoretisk utdanningsprogram på minimum 2 undervisningstimer pr. uke.
4.6. Spesialitetskomiteens vurdering av utdanningsinstitusjonen
Utdanningsinstitusjonen må dokumentere bemanning, prøvegrunnlag, erfaringsområder og den aktivitet den kan tilby, inkludert akademisk aktivitet. Spesialitetskomiteen utarbeider så, eventuelt etter å ha innhentet nødvendig tillegginformasjon, en innstilling der den maksimale tellende tjenestetid, det maksimale antall leger i spesialisering institusjonen kan ha fremgår, samt eventuelle andre begrensninger eller klausuler i utdanningsforhold.
5. Appendix
5.1. Litteratur
Det er ikke mulig å angi noe pensum eller leseplan for spesialistutdanningen. Legen anbefales å lese kapitlene i generell patologi om cellulære forandringer, misdannelser, sirkulasjonsforstyrrelser, betennelse, infeksjoner, vekstforstyrrelser, stoffskifte- og ernæringssykdommer i en av de moderne lærebøkene i patologi. I tillegg bør han/hun lese kapitlene i den spesielle patologi om forandringene ved de enkelte sykdommer etter hvert som det blir aktuelt i forbindelse med det diagnostiske arbeidet.
Senere vil legen ha nytte av å slå opp i håndbøker og monografier som omhandler avgrensede emner innen den spesielle patologi. Det er viktig at han/hun etter hvert lærer å kjenne disse bøkene og vet hvordan han/hun skal finne frem i dem når han/hun står overfor et vanskelig tilfelle. Han/hun må lære seg å analysere funnene i det materialet som undersøkes og sammenholde dette med den informasjon som kan hentes fra litteraturen, både bilder og tekst. Legen i spesialisering må også forholde seg aktivt til resultater publisert i tidsskrifter, kritisk kunne analysere artikler og trekke rimelige konklusjoner dersom ulike kilder gir motstridende opplysninger.
En velger her ikke å gi noen bokliste, både fordi den ikke vil kunne bli utfyllende og fordi det stadig kommer nye bøker eller nye utgaver av anerkjente verk. Legens veileder må være oppdatert i hva som finnes av tilgjengelig litteratur og kunne gi konkrete råd om lesing på de ulike stadier i utdanningen.
5.2. Regler for spesialistutdanningen
De til enhver tid oppdaterte regler og retningslinjer for spesialistutdanningen, både for spesialiteten patologi spesielt og for spesialistutdanning generelt kan finnes på Legeforeningens nettsider.
5.3. Prosedyre-/attestasjonsskjema
Det skal fylles ut ett attestasjonsskjema for hvert arbeidsforhold og ett samleskjema. Skjemaet skal attesteres av avdelingsleder eller den han/hun bemyndiger. Der avdelingsleder ikke er spesialist i patologi, skal skjemaet attesteres av den medisinsk-faglig ansvarlige lege på avdelingen. Det til enhver tid gjeldende prosedyreliste/attestasjonsskjema kan finnes på internettsidene til den norske legeforening.
5.4. Mal for utdanningsplaner
Mal for avdelingens utdanningsplan og for individuell utdanningsplan kan finnes på internettsidene til Den norske legeforening.
5.5. Oversikt over progresjon i spesialistutdanningen
Skjema for Oversikt over progresjon i spesialistutdanningen finner du på Legeforeningens nettsider.