1. Beskrivelse av fagområdet
1.1 Definisjon
Klinisk nevrofysiologi er en medisinsk hovedspesialitet der en benytter elektrofysiologiske og andre metoder for utredning, overvåkning og diagnostikk av sykdommer i det sentrale og perifere nervesystemet, muskler og sanseorgan. Metodene benyttes også i noen grad ved behandling av sykdommer og skader, og ved vurdering av funksjonsforstyrrelser og prognose.
1.2 Kvalitetssikring av faget
Kvalitetssikring i klinisk nevrofysiologi skjer gjennom undervisning, supervisjon, veiledning og kontroll, deltagelse i nasjonale og internasjonale kurs og kongresser, utvikling av standarder og metoder og gjennom klinisk og basal forskning.
1.3 Sikring av nasjonal standard
Målbeskrivelsen og gjennomføringsplanen tar sikte på å gi leger i spesialisering (LIS) i klinisk nevrofysiologi en relativt enhetlig grunnutdanning, uavhengig av ved hvilken avdeling de har sin tjeneste. Obligatoriske kurs og sjekkliste for utførte undersøkelser er hjelpemidler for å oppnå dette. Målbeskrivelsen og oppfyllelsen av dens intensjoner, samt sjekklisten for antall utførte undersøkelser, er ment å være normgivende så vel for legen under utdanning som for utdanningsinstitusjonene. Norsk forening for klinisk nevrofysiologi har utarbeidet en felles metodebok som er i samsvar med anerkjent internasjonal praksis.
1.4 Spesialitetens funksjon og virkeområde
Klinisk nevrofysiologi er et fagområde der en bruker spesialiserte elektrofysiologiske og psykofysiske undersøkelsesmetoder. Elektromyografi (EMG) og nevrografi brukes for å diagnostisere sykdommer og skader i perifere nerver og muskler. Standard elektroencefalografi (EEG), EEG etter søvndeprivering, korttidsmonitoreringer og langtidsmonitoreringer (med samtidig videoregistrering) har en stor plass i utredningen av anfallssykdommer, særlig epilepsi, og ved andre hjernesykdommer. Spesielle former for EEG brukes som ledd i utredning før epilepsioperasjoner. Polysomnografi og multippel søvnlatenstest brukes til utredning av søvnforstyrrelser og søvnsykdommer (polysomnografi og multippel søvnlatenstest). Fremkalte responsundersøkelser benyttes særlig ved utredning av demyeliniserende og nevrodegenerative sykdommer og er essensiell ved intraoperativ monitorering. Undersøkelsen har sammen med EEG en viktig plass i intensiv overvåkning og komadiagnostikk. Kvantitative sensoriske tester brukes primært i utredning av tynnfibernevropatier og i utredning av patologiske smertetilstander. Undersøkelser av det autonome nervesystems funksjon hører også med til klinisk nevrofysiologi. Nevrofysiologiske registrerings – og stimuleringsmetoder blir benyttet i forbindelse med kirurgiske inngrep i og i nærheten av nervesystemet. Spesialiteten retter seg mot alle aldersgrupper, og krever utstrakt samarbeid med mange andre spesialiteter.
1.5 Fagets plass/nivå i helsetjenesten
Spesialiteten fungerer som andre- og tredjelinjetjeneste og er hovedsakelig knyttet til avdelinger ved universitetssykehus og andre større sykehus. Mindre sykehus kan også ha god nytte av spesialiteten, og den egner seg for privat legepraksis. Det er en betydelig underkapasitet for en rekke av undersøkelsene. Det ble i 2011, i regi av foreningen for klinisk nevrofysiologi, utarbeidet en strategiplan for faget klinisk nevrofysiologi.
2. Læringsmål for spesialistutdanningen i klinisk nevrofysiologi
2.1 Generelle læringsmål
Spesialistutdanningen i klinisk nevrofysiologi omfatter undersøkelse og diagnostisering av patologiske tilstander i sentralnervesystemet, perifere nerver, muskler og sanseorgan. Utdanningen skal lede fram til gode kunnskaper om nervesystemets anatomi og fysiologi, samt patofysiologiske mekanismer og nevrofysiologiske forandringer som ses ved sykdommer og skader i sanseorganene, nervesystemet og musklene. Det kreves praktiske ferdigheter i de nevrofysiologiske undersøkelsesmetodene og i bruk av apparatur. LIS skal trenes i kommunikasjon med pasient og pårørende, og pasienter og medarbeidere skal behandles på en respektfull måte. Legen skal læres opp til å ta selvstendige og kunnskapsbaserte avgjørelser på bakgrunn av foreliggende opplysninger, sykehistorie og nevrologisk status, og kunne avgjøre hvilke nevrofysiologiske undersøkelser som skal utføres og hvordan resultatene skal tolkes. Det skal tas hensyn til at pasienten ikke skal påføres unødig ubehag. Videre skal legen oppmuntres til å ta del i forsknings- og utviklingsarbeid, samt utvikle sin evne til kritisk å vurdere resultater oppnådd med ulike
metoder og teknikker. Han/hun skal delta i undervisning og veiledning av ulike personalkategorier og gis administrative oppgaver for å lære ledelse.
2.2 Spesifikke læringsmål
2.2.1 Anatomi og fysiologi
Generell og spesiell nevroanatomi skal omfatte sentralnervesystemets baner og kjerner, perifere nervers funksjon, topografiske forløp og fibersammensetning, dermatominndeling og muskelanatomi. Spesiell vekt skal legges på de anatomiske strukturer som har klinisk nevrofysiologisk betydning for EEG rytmer, bevissthet, søvn, fremkalte responser, nerverøtter, perifere nerver og muskler. Emnene skal omfatte generell nevrofysiologi slik som membranfysiologi,
aksjonspotensialer, nerveledning, nevromuskulær transmisjon, muskelfysiologi, smertefysiologi, utvikling, degenerasjon, regenerasjon, receptorfysiologi, samt høyere cerebrale funksjoners nevrofysiologi slik som bevissthet, hukommelse og søvn. Det kreves også kunnskap om det sentrale og perifere nervesystemets og muskelsystemets biokjemi og farmakologi.
2.2.2 Teknikk, statistikk og databehandling
Klinisk nevrofysiologiske metoder baseres i utstrakt grad på bruk av elektronikk og databehandling. Innen medisinsk elektronikk kreves teoretisk kunnskap om de vanlige lover for elektrisitet, funksjon av ulike filtre og forsterkere. Det kreves praktisk kunnskap om ulike typer forsterkere, bruk av filtre, kilder for elektrisk støy og elektrisk sikkerhet. Innen signalanalyse kreves kunnskap om digitalisering av signaler og frekvensanalyse. I tillegg kreves kunnskap om de viktigste offentlige forskrifter for elektromedisinsk utstyr. LIS skal tillegne seg tilstrekkelige kunnskaper i statistiske metoder for selvstendig å kunne utvikle og vurdere egne og andres referanseverdier. Analyseresultatene skal kunne vurderes i forhold til referansematerialet.
2.2.3 Elektroencefalografi
Lege i spesialisering skal oppnå kunnskaper og ferdigheter for selvstendig å kunne utføre og vurdere resultatet av de vanligste EEG metodene på pasienter i alle aldre. Disse omfatter standard-EEG på voksne og barn, samt provokasjon med hyperventilasjon og fotostimulering, søvndeprivert EEG, EEG hos nyfødte og premature og EEG-diagnostikk ved koma og spørsmål om opphevet elektrisk hjerneaktivitet (hjernedød). Legen skal ha deltatt i registreringen og selvstendig kunne tolke langtidsEEG med video. Legen skal ha kjennskap til indikasjon og utførelse, men trenger ikke selvstendig å kunne utføre mindre vanlige metoder slik som corticografi, intracerebrale EEG-registreringer, subdurale EEG-registreringer, EEG med sphenoidal-avledninger og topografisk EEGanalyse og magnetencefalografi, intracerebrale registreringer og stimuleringer.
2.2.4 Polygrafisk søvnregistering og multippel søvnlatenstest
Dette omfatter spesielle metoder for diagnostikk av søvnsykdommer som sentral og obstruktiv søvnapnø, narkolepsi, parasomnier og andre søvnsykdommer. Legen skal lære seg klassifisering av søvnstadier og søvnapnøanalyse og skal kunne tolke dette i en klinisk sammenheng.
2.2.5 Elektronevrografi (ENEG)
Det kreves kunnskap om de viktigste nervers utbredelse og innervasjonsområder. LIS skal selvstendig kunne utføre og tolke de vanlige rutinemessig utførte nevrografiundersøkelsene. Dette omfatter motorisk og sensorisk nevrografi, F-responser, repetetiv nervestimulering (dekrement og inkrement), F-respons, H-refleksundersøkelse, samt blinkerefleksundersøkelse. Videre skal legen ha kjennskap til nærnerveteknikk, bulbokavernosusrefleks og enkelte spesialnerveundersøkelser (eks. phrenicus).
2.2.6 Elektromyografi (EMG)
Det kreves generell kunnskap om muskelfysiologi og biokjemi, om innervasjon og topografisk anatomi, nevromuskulær transmisjon og den teoretiske basis for ulike typer normal og patologisk muskelaktivitet. Legen skal selvstendig kunne utføre og tolke de vanlige og rutinemessig utførte EMGundersøkelsene. Dette innbefatter visuell og kvantitativ analyse av motoriske enheter, i tillegg enkeltfiber-EMG med jitteranalyse og kjennskap til metode for bestemmelse av fibertetthet. Utdanningen skal gi kjennskap til, men det kreves ikke selvstendig utførelse, av flere mindre vanlige undersøkelser slik som sfinkter-EMG, larynks-EMG, makro-EMG og diaphragma-EMG.
2.2.7 Autonome tester og kvantitative sensoriske tester
Det kreves kunnskaper og ferdigheter for selvstendig å kunne utføre og tolke resultatet av tester av kardial autonom funksjon, av sympatisk hudreflekstest, samt termotest. LIS bør ha kjennskap til andre kvantitaive sensoriske tester som vibrametri, bruk av vFrey hår, algometri og ulike svettetester (som f. eks QSART, quantitative sudomotor axon reflex test).
2.2.8 Fremkalte responser
LIS skal selvstendig kunne utføre og tolke resultatet av sensorisk fremkalte responser (SEP), visuelt fremkalte responser (VEP)og auditive hjernestammeresponser (BAEP) - LIS skal også kunne tolke svar på fremkalte responser på komatøse pasienter. Videre kreves kjennskap til indikasjon og prinsipper for, men ikke selvstendig utførelse av; P300 test, elektrooculografi (EOG), elektroretinografi (ERG), motoriske svar fremkalt ved cortikal stimulering.
2.2.9 Intraoperativ monitorering
LIS skal ha kunnskap om, men ikke selvstendig kunne utføre, bruk av klinisk nevrofysiologiske metoder til intraoperativ monitorering.
3. Gjennomføringsplan for utdanningen
3.1 Organisering og ansvar
Helse og omsorgsdepartementet har ansvaret for utdanning av legespesialister i Norge. Kontrollen av gjennomføringen er delegert til Legeforeningen. Godkjenning av utdanningsinstitusjoner foretas av Helsedirektoratet etter innstilling fra spesialitetskomiteen og Legeforeningen. Helsedirektoratet godkjenner nye spesialister, evt. etter å ha rådført seg sakkyndig med spesialitetskomiteen. Sykehus som er godkjente utdanningsinstitusjoner, har ansvar for utdanningen. Sykehuseieren må legge forholdene til rette for utdanningen og er ansvarlige for at det er et praktisk og teoretisk opplegg for dette. Undervisning, supervisjon og veiledning skal være innebygget i tjenesteplanen, og legen har rett til lønnet permisjon for nødvendige kurs. Medisinsk faglig ansvarlig for KNF seksjon eller avdelingsleder har det formelle ansvaret for undervisningsopplegget. Utdanningsavdelingene gir årlig rapport om utdanningsvirksomheten til Legeforeningen for å dokumentere at de oppfyller kravene til undervisning, supervisjon og veiledning.
3.2 Utdanningen
Klinisk nevrofysiologi er en egen hovedspesialitet med spesifiserte krav til innhold og lengde av tjeneste i faget, se Helsedirektoratets nettsider. Tjeneste i klinisk nevrofysiologi skal foregå ved avdelinger som har godkjenning for slik utdanning. Avdelingene skal kunne utføre de fleste aktuelle undersøkelsene innenfor fagområdet og motta polikliniske pasienter fra en rekke henvisningsinstanser. Dersom avdelingen ikke utfører alle oppsatte undersøkelser, må legen få slik praksis ved hospitering ved andre avdelinger. Veilederen og lege i spesialisering skal gjøre fagansvarlig overlege oppmerksom på at slik hospitering er nødvendig. Legen skal tilegne seg teoretiske og praktiske ferdigheter i alle undersøkelsene. Fra 1.1.2004 er det spesifiserte krav til antall undersøkelser, se Helsedirektoratets nettsider.
Godkjente utdanningsinstitusjoner i klinisk nevrofysiologi skal ha en årlig oppdatert generell utdanningsplan og et utdanningsutvalg som utarbeider undervisningsprogrammet.
Programmet skal være i overensstemmelse med målbeskrivelsen for faget og over en 3 årsperiode dekke alle relevante undersøkelser. Det skal settes opp program for internundervisning som er relevant for læringsmålene i klinisk nevrofysiologi med minimum 90 minutter per uke ved hjelp av avdelingens egne ansatte, i samarbeid med andre avdelinger/spesialiteter og eventuelt med assistanse fra institusjoner utenfor sykehusene. Lege under spesialisering skal også selv undervise, og det anbefales minst 2 undervisningstimer per semester. I tillegg til tjeneste i klinisk nevrofysiologi skal legen ha tjeneste som tar sikte på å gi kunnskap om kliniske nevrologiske problemstillinger, eventuelt nevrokirurgi eller psykiatri. Forskning og utvikling av metoder er en viktig del av fagområdet. Forskning, eventuelt ved en teoretisk institusjon, godkjennes derfor som en del av utdanningen. Legen må få tilbud om deltagelse i prosjektarbeid og inspireres til forskningsaktivitet[1]. Avdelingsleder/medisinsk faglig ansvarlig overlege er ansvarlig for at undervisningsopplegget fungerer.
4. Veiledning og supervisjon
Utdanningsutvalget har ansvaret for at hver lege i spesialisering får tildelt en veileder ved ansettelsen. Første møte mellom veileder og lege skal holdes innen to uker etter tiltredelsen. Lege og veileder skal sammen lage en individuell utdanningsplan der det skal tas med alle hovedområder innen teoretisk og praktisk utdanning i faget. Individuell utdanningsplan skal revideres en gang hvert år, slik at det framgår hvor langt legen har kommet i utdanningen. Veileder skal også ta opp legens forhold til pasienter, pårørende, kolleger og andre yrkesgrupper ved sykehuset. Etikk og holdninger skal også inngå i veiledersamtalene. Det anbefales at det skrives referat fra hvert veiledningsmøte. Det skal avholdes månedlige veiledersamtaler [2]. Ved hver veiledningssamtale må LIS få beskjed om hva som går bra og hva som må forbedres. Legen bør oppmuntres til å gi en vurdering av supervisjon og veiledning.
Veileder skal sammen med avdelingsledelsen sørge for at forholdene i avdelingen kontinuerlig legges til rette for at LIS får den teoretiske og praktiske utdanningen som er nødvendig for å bli spesialist i klinisk nevrofysiologi.
Det er LIS sin oppgave å påse at den individuelle utdanningsplanen følges. Veileder skal sammen med de andre overlegene i avdelingen se til at legen tilegner seg de nødvendig teoretiske og praktiske ferdigheter.
Faglig supervisjon[3] skal gis av alle overleger i avdelingen. LIS i klinisk nevrofysiologi kan vanligvis ikke gjøre noe selvstendig arbeide i starten. Det må legges planer for supervisjon av alt arbeid som legen gjør, og overlegene må etter hvert ta stilling til hvilke undersøkelser LIS kan ha ansvar for alene.
5. Litteratur
Lege i spesialisering skal ha tilgang til et godt utvalg av nevrofysiologisk litteratur i form av lærebøker, oppslagsbøker og tidsskrifter. Veileder skal sammen med legen sette opp en oversikt over litteratur som bør gjennomgås i utdanningstiden. LIS må ha tilgang til egen PC og internett for søk etter litteratur.
6. Kurs
Kurskravene til spesialiteten klinisk nevrofysiologi framgår av spesialistreglene som finnes på Helsedirektoratets nettsider. Det er krav om obligatorisk og valgfri kursutdanning i faget. Dette er ment å gi legen kunnskaper om anatomi og fysiologi i det sentrale og perifere nervesystem og muskler, som er viktig for å forstå og utføre undersøkelsene som gjøres innenfor klinisk nevrofysiologi. Kursene skal også gi kunnskap om den kliniske tilstand til pasientene som trenger nevrofysiologiske undersøkelser. De fleste nevrofysiologiske undersøkelser er nå databasert, og leger under spesialisering trenger kunnskaper i elektronikk og databehandling. I dette faget er det som oftest bare en lege i spesialisering på hvert sted, og kursene er derfor også viktige for at legene skal få personlig kontakt med hverandre og danne faglige nettverk.
7. Evaluering
Til hjelp i evalueringen brukes sjekkliste med oversikt over utførte undersøkelser og progresjon i de praktiske ferdighetene, og regelmessige veiledningsmøter i utdanningstiden. Den daglige supervisjonen gir mulighet for å vurdere egnethet for faget, interesse, samarbeidsevner, nøyaktighet og holdninger, samt progresjon i kunnskapsmengde. LIS skal få tilbakemelding om vurdering av egen innsats, gjennomføring og tolkning av undersøkelser og innlegg i internundervisningen. LIS skal også få tilbakemelding om holdninger til pasientene, kollegaer og andre medarbeidere. Veilederen og avdelingsleder/medisinsk faglig ansvarlig overlege har et spesielt ansvar for dette. Dersom avdelingen mener at LIS ikke egner seg for faget, skal vedkommende få skriftlig beskjed så tidlig som mulig, helst i løpet av det første året. LIS må selv få evaluere undervisning og supervisjon ved avdelingen ved hvert veiledningsmøte.
Etter avsluttet tjeneste skal LIS gis en skriftlig attest der det gjøres rede for innholdet i tjenesten, undervisningsopplegget, hvilke praktiske ferdigheter legen har tilegnet seg, samt funksjon i avdelingen, og holdninger overfor pasienter og medarbeidere. Det skal opplyses om tjenesten har vært utført tilfredsstillende eller ikke. Tjenesten skal attesteres av avdelingens leder og eventuelt av medisinsk faglig ansvarlig overlege.
Denne revisjon av målbeskrivelsen ble publisert 1.4.2014
______________________________
[1] Se punktene 3.2 – 3.3 i Krav til utdanningsinstitusjoner i spesialistutdanningen av leger
[2] Punkt 3.1.3.3 og 3.1.3.4 i Krav til utdanningsinstitusjoner i spesialistutdanningen av leger
[3] Punkt 3.1.1.4 i Krav til utdanningsinstitusjoner i spesialistutdanningen av leger
I elektronisk utgave av denne målbeskrivelse og gjennomføringsplan er det lenker til oppslag på
Legeforeningens nettsider www.legeforeningen.no og Helsedirektoratets nettsider