1. Beskrivelse av faget
A. Definisjon
Faget hud- og veneriske sykdommer omfatter sykdommer i hud, slimhinner, hår, negler og hudens adnekser, samt de seksuelt overførte sykdommer. Faget omfatter også manifestasjoner i huden ved interne sykdommer.
Årsaksforholdende ved hudsykdommer er svært varierende. De hyppigst forekommende sykdomsgrupper er eksem, psoriasis, infeksjoner, benigne og maligne tumores, akne, vaskulære forandringer og leggsår.
Arvelige forhold, ultrafiolett bestråling, infeksjoner, allergiske og ikke-allergiske miljøfaktorer samt yrkesmessig påvirkning, er bakgrunnen for de fleste hudsykdommer.
Riktig diagnostisering er først og fremst basert på klinisk vurdering, men ofte supplert med mikrobiologiske, histopatologiske og allergologiske undersøkelser.
En spesialist i faget skal selvstendig kunne undersøke, diagnostisere og behandle de fleste hudsykdommer. Informasjon om forebyggende tiltak og pasientveiledning må også beherskes.
Kvalitetssikring av medisinsk virksomhet i faget
Kvalitetssikring skal være naturlig del av spesialistutdanningen. Utdanningen foregår ved landets 5 regionsykehus. Alle hudavdelinger skal ha egne programmer for kvalitetssikring slik at leger under utdanning blir fortrolige med denne virksomheten (målet er at hver hudavdeling har ulike kvalitetssikringsprogrammer som koordineres av Norsk Dermatologisk Selskap).
Sikring av nasjonal standard
Med de læringsmål og de krav til kunnskaper og ferdigheter som er definert, samt personlig oppfølging av veileder og deltakelse i kursvirksomhet, skal spesialistutdanningen gi en felles basiskunnskap og kvalifikasjoner uavhengig av hvor utdanningen har funnet sted. Det er kun hudavdelingen ved regionsykehusene som gir spesialistutdanning. Pasientgrunnlaget ved regionsykehusene er bredt og dette vil også sikre best mulig erfaringsgrunnlag.
B. Spesialitetens funksjon og virkeområde
Spesialister i hud- og veneriske sykdommer er tilknyttet hudavdelinger, hud-poliklinikker, veneriske poliklinikker eller privat hudlegepraksis. Delen av privat praktiserende er relativt stor sammenliknet med andre fag.
Seksuelt overførte sykdommer blir stort sett utredet og behandlet ved egne spesialiserte poliklinikker.
De fleste pasienter med hudsykdommer kan gis et fullverdig poliklinisk tilbud både når det gjelder utredning og behandling. Utbredte hudsykdommer og sykdommer som krever spesiell utredning, vil ha behov for innleggelse. Dette gjelder også i tilfeller med kronisk sykdom hvor mer omfattende opplæring i egenbehandling er påkrevet.
En del store pasientgrupper med hudsykdommer behandles også av andre spesialister. Det er viktig med et godt samarbeid med kirurger/plastikkirurger, pediatere, yrkesmedisinere og revmatologer.
Pasienter med barneeksem (atopisk eksem) bør primært utredes og behandles hos hudspesialister.
Pasienter med hudtumores vil i de fleste tilfeller best kunne vurderes hos hudlege med tanke på hvilket behandlingsalternativ som er mest velegnet. Ved maligne melanomer bør alle pasienter tilbys etterkontroll og oppfølging hos spesialist i hudsykdommer.
C. Fagets plass/nivå i helsetjenesten
For pasienter med seksuelt overførte sykdommer vil spesialister i hud- og veneriske sykdommer yte førstelinjeservice i tillegg til å være henvisningsinstans. Venerologiske poliklinikker skal ha god tilgjengelighet og motta pasienter uten henvisning fra annen lege.
I faget forøvrig vil de fleste pasienter være henvist enten fra allmenn praktiserende leger eller spesialister. Dette gjelder både til privatpraktiserende hudspesialister og til hudpoliklinikkene.
I hudpoliklinikkene og sengeavdelingene vil det være et nært samarbeid med andre sykehusavdelinger spesielt indremedisin, kirurgi, plastikkirurgi og revmatologi.
Spes ialistutdanningen foregår ved hudavdelingene på de 5 regionsykehusene. Hovedutdanningen kan kun skje ved disse avdelingene. Utdanningen i venerologi foregår også ved Oslo kommunes venerologiske avdeling (Olafiaklinikken).
For ferdige spesialister er det stillinger ved regionsykehusenes hudavdelinger, samt poliklinikkstillinger ved flere av sentral- og fylkessykehusene.
En stor del av spesialistene må påregne å arbeide i privat spesialistpraksis.
Mange av hudsykdommene er livstilssykdommer og sykdommer forårsaket av ytre miljøpåvirkning. En stor del av pasientene har også kroniske sykdommer. Forebyggende arbeid og informasjon og rådgivning både til pasienter, helseadministrasjon, politikere og befolkningen generelt vil derfor være en viktig del av spesialistens arbeid.
2. Læringsmål for spesialistutdanningen i hud- og veneriske sykdommer
Generell læringsmål
Målsetting/generelle krav
Målsettingen for spesialistutdanningen er å sikre:
1. at godkjente spesialister er kvalifisert for:
a. overordnete stillinger ved landets hudavdelinger og poliklinikker og
b. spesialistpraksis i dermatovenerologi
2. at spesialistkandidater tilbys de nødvendige muligheter for å tilegne seg den nødvendige kompetanse.
Den generelle utdanningen i hud- og veneriske sykdommer skal føre til at spesialisten selvstendig skal kunne diagnostisere og behandle de fleste hudlidelser og seksuelt overførte sykdommer (SOS). Spesialisten skal også kunne gi råd til samfunn, pasienter og pårørende om sykdomsprofylakse, samt gi faglige epidemiologiske råd til helsemyndigheter på forskjellige nivåer. Spesialisten skal videre ha tilegnet seg kunnskaper om pasientkommunikasjon, etiske regler, relevant lovgivning og relevante administrative prosedyrer.
Kunnskapskravene innen de forskjellige områder kan inndeles i 3 nivåer:
a. Selvstendig kunne diagnostisere og behandle
b. Ha godt kjennskap til
c. Være orientert om
De vanligst forekommende hudsykdommer/SOS forutsettes å tilhøre nivå a. De mer uvanlige forutsettes å tilhøre nivå b eller c. Denne differensieringen av kunnskaper anvendes også hva angår ferdigheter (evne til pasientkommunikasjon, undersøkelsesmetoder, diagnostiske prosedyrer, behandling). Kunnskaper innen de vanligst forekommende hudsykdommer/de mest brukte undersøkelsesmetodikker og behandling bør tilegnes først, i stor grad ved selvstendig læring. Kunnskap om sjeldnere tilstander/ferdigheter bør læres senere, i større grad ved styrt/tilrettelagt undervisning.
Spesifikke læringsmål
A. Krav til kunnskaper
Diagnose og behandling
1. a. Selvstendig kunne diagnostisere og behandle
- Normalanatomi og fysiologi
- Papulosquamøse sydommer
- Psoriasis, pityriasis rosea, lichen ruber planus, parapsoriasis
- Eksem
- Alle eksemsykdommene
- Hudens barrierefunksjon
- Hudinfeksjoner/infestasjoner forårsaket av vanlige forekommende patogene bakterier, virus, dermatofytter, gjærsopp og parasitter.
- Sekundærinfeksjonens klinikk.
- Toksikodermier o.l.
- Urtikaria, erythema multiforme, erythema nodosum, allergiske vaskulitter, legemiddelutslett, fixed drug eruption, epidermal nekrolyse, erytrodermi
- Kollagenoser
- Hud- og slimhinnemanifestasjoner ved systemisk lupus erythematosus (SLE), diskoid lupus erythematosus (DLE), lokalisert og systemisk sklerodermi, dermatomyositt
- Interne sykdommer
- Hudmanifestasjoner ved metabolske sykdommer/forstyrrelser (inkl. porfyrier), endokrine sykdommer, ernæringssforstyrrelser, psykiske tilstander, immunologiske defekter og maligne sykdommer
- Granulomatøse sykdommer: Sarkoidose, granuloma annulare, necrobiosis lipoidica og andre non-infektiøse granulomatøse tilstander.
- Akne og andre vanlige sykdommer i hudens adnekser
- Bulløse hudsykdommer
- Dermatitis herpestiformis, bulløs pemfigoid, pemfigusgruppen.
- Vanlige genodermatoser
- Ichthyoser, Dariers sykdom, acrodermatitis enteropatica
- Utviklingsanomalier og naevi
- Epiteliale, melanocytiske og dermale naevi. Mastocytose (urticaria pigmentosa)
- Hudtumores
- Diagnostikk og terapi/terapivalg ved benigne hudtumores, precanceroser, basalcellekarsinom, spinocellulært karsinom, malignt melanom og kutane lymfomer
- Yrkesdermatologi
- De hyppigst forekommende yrkesdermatoser
- Hudforandringer utløst av lys og/eller andre fysikalske faktorer
- Vanlige lysdermatoser som polymorft lysutslett og fotokjemiske reaksjoner. Stråleskader
- Vaskulære sykdommer
- Hudsykdommer forårsaket av arterielle og venøse sirkulasjonsforstyrrelser, inkludert vaskulitter. Sykdommer i lymfekar
- Histopatologiske grunnbegreper
- Seksuelt overførte sykdommer og andre genitale sykdommer: Chlamydiainfeksjoner, herpes simplex virus infeksjoner, infeksjoner med humant papillomavirus, infeksjoner med humant immunsviktvirus, gonorrhoea, syfilis, ulcus molle, vaginitter, balanitter, benigne, premaligne og maligne anogenitale tumores, lichen sclerosus et atroficus
- HIV/AIDS relaterte hudforandringer
- Anafylaktiske reaksjoner
- Svangerskapsdermatoser
- Hudens aldersforandringer
- Fysiologiske og patologiske forandringer i aldrende hud
- Pigmentanomalier
- Sykdommer/anomalier i hår og negler
- Pruritus
- Patofysiologi, forekomst ved hudsykdom og ved intern sykdom. Utredning og behandlingsmuligheter
2. b. Ha godt kjennskap til
- Histopatologi ved vanlige hudsykdommer og tumores
- Papulosquamøse sykdommer
- Pityriasis rubra pilaris, lichenoide reaksjoner
- Eksemgruppen
- Basal immunologiske mekanismer, inflammasjonspatofyiologi, kontaktallergener i miljøet
- Infeksjoner
- Mindre vanlige hudinfeksjoner
- Bulløse hudsykdommer
- Herpes gestationis, lineær IgA dermatose, Hailey-Hailey^s sykdom, epidermolysis bullosa, juvenil pemfigoid, Sneddon-Wilkinson^s sykdom
- Sykdommer hos nyfødte
- Sykdommer i kutant/subkutant bindevev og fettvev
- Munnhulesykdommer
- Seksuelt overførte sykdommer
- Lymfogranuloma venereum (inguinale), granuloma venereum (Donovanosis), hepatitt B, seksuelt overførbare tarminfeksjoner
- HIV/AIDS
- Tumores og opportunistiske infeksjoner assosisert til HIV/AIDS og behandling av disse. Antiviral behandling
- Kollagenoser
- Systemiske kollagenoser
- Yrkessykdommer
- Miljø- og yrkesrelaterte risikofaktorer
3. c. Være orientert om
- Ikke-kutane atopier
- Astma, allergisk rhinoconjunctivitt
- Hudinfeksjoner
- Tropiske hudinfeksjoner
- Genodermatoser
- Sjeldne genodermatoser (epidermolysis bullosa gruppen, xeroderma pigmentosum, tuberøs sclerose, neurofibromatose, Gardners syndrom, hidrot isk og anhidrotisk ectodermal dysplasi, benign familiær pemfigus, Peutz - Jeghers syndrom, ataxia teleangiectasia)
- Prevensjonsveiledning
B. Krav til ferdigheter
- Undersøkelsesmetoder
1.a. Selvstendig kunne utføre
- Biopsi med stanse eller kniv
- Tumordiagnostikk
Allergologiske utredninger:
a .IgE-mediert allergi i hud, herunder prikktesting
b. kontaktallergi med epikutantesting
- Dermatoskopi
- Enkle kvalitative analyser (nikkel)
- Mykologi: direkte mikroskopi, prøvetaking til dyrkning, inspeksjon i Woods lys
- Påvisning av skabbmidd
- STD: venerologisk anamnese, prøvetaking og mikroskopi inkludert mørkefeltmikroskopi
2.b. Ha godt kjennskap til
- Lystesting inkludert fotoepikutantesting
- Oral provokasjon og in vitrotester ved toksikodermier
- Immunfluorscensfunn ved kollagenoser, bulløse dermatoser, toksikodermier
- Yrkesdermatologisk utredning, users test, besøk på arbeidsplassen
- Laboratoriediagnostikk ved STD
- Klinisk fysiologiske metoder ved vaskulær insuffisiens, doppler undersøkelse
- Hårmikroskopi
3.c. Være orientert om
- Histopatologisk og immunologisk teknikk
- Indikasjoner for elektron mikroskopi
- Prediktiv allergitest
- Allergitesting utover prikk- og epikutantest
- Bakteriologisk/mykologisk resistensbestemmelse
- Mikrobiologisk immundiagnostikk
- Mykologisk laboratoriediagnostikk
- Allergologisk utredning ved ikke-kutane atopier
- Behandling
1.a. Selvstendig kunne utføre
- Behandling med utvortes legemidler
- Fuktige omslag som f.eks. ansiktsmaske
- Bandasjering og kompresjon ved stase
- Okklusjonsbehandling
- Badebehandling
- Behandling med ultrafiolett lys
- Fotokjemoterapi
- Eksisjon med primær sutur. Ulike suturteknikker.
- Curretage av hudtumores, spesielt basaliom
- Elektrokirurgi
- Kryokirurgi
- Intralesjonell injeksjon inkludert dermojet
- Etsende behandling (5-FU, Trikloreddiksyre)
- Kombinasjoner med ultrafiolett lys respektivt fotokjemoterapi
- Evulsio unguium
- Kosmetologi, f.eks. elektrolyse og dekkmasker
2.b. Ha godt kjennskap til
- Bucky-behandling (grensestrålebehandling), konvensjonell røntgenbehandling
c.Være orientert om
- Full- og delhudtransplantasjon
- Karkirurgi ved vaskulær insufisiens
- Dermabrasio
- Hyperhidrosekirurgi
- Laserbehandling
- Kirurgi ad modum Mohs
- Plasmaferese
- Individuellt forebyggende arbeid
1.a. Selvstendig kunne gi informasjon om
- Forebyggelse av STD
- Forebyggelse av lysinduserte hudtumores/hudskader
- Forebyggelse av maligne melanomer særskilt hos pasienter med atypiske naevi, giant congenital nevi
- Forebyggelse av venøse leggsår
- Forebyggelse av hudskader ved diabetes mellitus
- Diettspørsmål ved atopisk dermatitt, dermatitis herpetiformis og hudsykdommer i alminnelighet
- Yrkesrisiko ved kontakteksem
- Yrkesskademelding
- Kjennskap til yrkesvalg ved kontakteksem
- Infeksjonsepidemiologi (parasittoser, virusinfeksjoner, pyodermier, soppinfeksjoner)
2.b. Ha godt kjennskap til
- Legemiddelreaksjoner
- Profylaktisk behandling av potensielt maligne kongenitale hudsykdommer
- Genetisk rådgivning ved vanlige hudsykdommer
3.c. Være orientert om
- Prenatal diagnostikk
- Genetisk rådgivning ved uvanlige hudsykdommer
- Gruppe og miljørettet forebyggende virksomhet a. Selvstendig å kunne utføre
- Adekvat smittesporing ved STD
- Informasjon om miljøavhengige sykdommer som STD, yrkesrelaterte hudlidelser og hudcancer.
b. Ha godt kjennskap til
- STD i internasjonalt perspektiv
c. Være orientert om
- Allergifremkallende og hudirriterende substanser/faktorers introduksjon og forekomst i miljøet
- Krav til holdninger og faglig etikk
Pasientkommunikasjon og veiledning
Gjennom trening og veiledning i pasientkommunikasjon skal spesialisten ha utviklet gode konsultasjonsferdigheter og kunne gi adekvat informasjon om sykdommen til pasienten og instruksjon i behandling, samt skissere oppfølging av pasienten. Spesialisten må videre ha innsikt i pasient/legeforholdets betydning og ha utviklet holdninger med respekt for pasientens integritet. Må ha innsikt i kommunikasjon med alvorlig syke pasienter. Ha innsikt i psykologiske reaksjoner på mistenkte miljøfarer på arbeidsplassen. Ha innsikt i nødvendigheten av taushetsplikt i behandling av STD. Skaffe seg trening i pasient kommunikasjon ved STD.
Samarbeid innenfor helsevesenet
En bør legge vekt på et organisert og velfungerende samarbeid med andre spesialister, særlig patologer, gynekologer, infeksjonsmedisinere, indremedisinere, kirurger, plastikk-kirurger og yrkesmedisinere. En bør også stimulere til økt samarbeid med allmennpraktiserende leger, sykepleiere og annet helsepersonell. Også et aktivt samarbeid med yrkeshygienikere, bedriftsleger, dietetikere og sosionomer bør stimuleres.
Samarbeid utenfor helse- og sykehussystemer
Kjennskap til trygdevesenets arbeidsmetoder og regler er viktig for bedømmelser av langvarig sykefravær, f.eks. ved yrkesrelaterte dermatoser. Kontakt med arbeidstilsyn, verneombud og kjemikere bør opprettes ved langvarige og kompliserte yrkessykdommer. Særlig ved STD er samarbeid med miljømedisinsk enhet viktig. En skal ha kjennskap til pasientorganisasjoners ressurser og arbeidsmetoder.
Pedagogiske kunnskaper og ferdigheter
Evnen til god muntlig fremstilling skal oppøves i første rekke gjennom foredrag for sykehus personell. En bør videre oppmuntre og stimulere til vitenskapelig arbeid og selvstendige faglige foredrag på nasjonalt og internasjonalt nivå.
Kvalitetskontroll
Den blivende spesialist skal ved søknad om spesialistgodkjenning forelegge for spesialitetskomiteen/Den Norske Lægeforening attestasjon på at tjenesten er tilfredsstillende utført, at vedkommende har den nødvendige tid i både hovedutdanning og sideutdanning og likeledes den nødvendige antall kurstimer (se Årbok for Den norske lægeforening).
3. Gjennomføringsplan for utdanningen
A. Hovedutdanningen
Spesialistkompetanse oppnås etter minimum 4 års tjeneste i utdanningsstilling ved hudavdeling, ved deltakelse i godkjente vaktordninger hvorav minst 2 års tjeneste skal foregå ved sengeavdeling, 12 mdr. tjeneste ved poliklinikk og 4 mdr. tjeneste ved poliklinikk for veneriske sykdommer (utdanningskandidaten må holde seg orientert om gjeldende spesialistregler - kontakt DNLF^s sekretariat).
Alle landets utdanningsavdelinger i hud- og veneriske sykdommer er universitetssykehusavdelinger og derfor gruppe I-avdelinger. I tillegg kan utdanningen i venerologi foregå ved Oslo Kommunes venerologisk avdeling, Olafiaklinikken. Den viktigste del av spesialistutdanningen er i dag klinisk tjeneste under supervisjon. På den måte blir kandidaten gradvis pålagt øket ansvar for selvstendig utredning og behandling av pasientene etterhvert som erfaring og kunnskaper øker.Avdelingsoverlegen er ansvarlig for at utdanningen er i overensstemmelse med gjeldende retningslinjer. De respektive hudavdelinger har ansvar for et undervisningsprogram på minimum 2 timer ukentlig i tillegg til møtevirksomhet knyttet til rutine ved avdelingene. Undervisningen skal klart markeres på tjenesteplanen og inngå i tjenestetiden for alle kategorier leger. Det bør ikke aksepteres at undervisningen foregår utenom vanlig arbeidstid. De mest sentrale temaer i henhold til målbeskrivelsens krav bør gjennomgås i internundervisningen slik at kandidaten får gjennomgått et vist kjernepensum helst over en begrenset tidsperiode på 2 år. Både underordnete og overordnete leger bidrar med innlegg slik at man får en viss rotasjon med fremlegging av emner.
Tjenesten ved poliklinikk for hudsykdommer og poliklinikk for veneriske sykdommer foregår i samme regi. Det skal ved hver utdanningsavdeling være et utdanningsutvalg. Utdanningsutvalget skal på vegne av avdelingsledelsen utarbeide en utdanningsplan for avdelingen i henhold til spesialitetens målbeskrivelse.
Utdanningsutvalget skal sørge for å opprette en fast veileder for den enkelte kandidat og være bindeledd mellom utdanningskandidat/veileder og avdelingens ledelse. Veileder og utdanningskandidat skal i samarbeid utarbeide en utdanningsplan for den enkelte kandidat. Kandidatens veileder skal inneha en slags "fadderfunksjon" overfor utdanningskandidaten.
Veiledning på 1-2 timer pr. mdr. skal være med i tjenesteplanen. Veileder skal være utdanningskandidaten behjelpelig med å få oversikt over utdanningstilbudet, tilrettelegge utdanningen for kandidaten i relasjon til spesialitetens målbeskrivelse og utnytte det potensiale som avdelingen representerer på optimal måte.
B. Kurs
Formalisert undervisning bør skje kontinuerlig i utdanningssituasjonen for å stimulere aktivt tilegning av kunnskaper. Nasjonale kurs bør i tillegg til vanlige hudsykdommer også omfatte temaer som basal hudbiologi, immunologiske metoder og mekanismer, hudpatologi, hudtumores, inflammatoriske sykdommer, hudinfeksjoner, STD, genodermatoser, aktuelle farmakologiske prinsipper, yrkesdermatologi, spesielle dermatologiske behandlingsmetoder som foto/fotokjemoterapi. Spesialistutdanningen i Sverige og Danmark, såvel som England og Skottland, er ofte av høy verdi og kan anbefales å delta i.
De obligatoriske kurs er obligatoriske fordi de står sentralt i faget. Det er ønskelig at avdelingen tilstreber en internundervisning som følger obligatoriske kurs, se "Øyemodellen".
Sideutdanning
1/2 års tjeneste ved relevant klinisk avdeling, ved medisinsk teoretisk institusjon, ved relevant medisinsk sykehuslaboratorium eller i allmennpraksis. (Se spesialistreglene i årbok for Den norske lægeforening).
Litteratur
Rook et al.: Textbook of Dermatology I-IV, 1992- 5 edition, Blackwell Scientific Publ., London, 3160 sider.
Holmes et al.: Sexually transmitted diseases, 1984 - McGraw-Hill Book Company, New York-London-Tokyo, 1008 sider.
Som lærebøker kan anbefales:
1.Braun-Falco et al.: Dermatology, 1991-4 edition, Springer-Verlag, Berlin-Heidelberg-New York; 1235 sider
2.Domonkos et al.: Andrew^s Diseases of the skin, 1990, 8 edition, WB Saunders Company, Philadelphia-London-Toronto, 1062 sider.
3.Lever et al.: Histopathology og the skin, 1990, 7 edition, Lippincott Comp., Philadelphia; 940 sider.
4.Morse et al.: Atlas of Sexually Transmitted Diseases, 1990, Wolfe, Aylesford, Kent, UK; 320 sider.
5.du Vivier: Atlas of clinical Dermatology, 1993, 2 edition, Gower Medical Publish., London-New York; 536 sider.
Kandidaten må ha god adgang til relevant litteratur, bøker og tidsskrifter, samt opplæring i elektronisk litteratursøk som Medline.
AV-hjelpemidlerBruk av video/TV, samt andre tekniske hjelpemidler bør oppmuntres i den kliniske trening. Bruken av computer med CD-ROM og audiovisuelt utstyr anbefales brukt i innlæringen av spesialistpensum.
Tidsskrifter
- Archives of Dermatology,
- Journal of American Academy of Dermatology
- Journal of Dermatological Treatment,
- Acta Dermato-Venerologica,
- British Journal of Dermatology,
- Genitourinary Medicin.
- Contactdermatitis
Den blivende spesialist skal få en viss erfaring i vitenskapelig metodikk og arbeidsmåte for således kritisk å kunne vurdere vitenskapelige artikler så vel som nye eller etablerte medisinske fremskritt.
Evaluering
Det legges opp til en løpende evaluering av både utdanningskandidater og veileder og den respektive spesialavdeling. Det er også igang organisert veilederutdanning i regi av Den Norske Lægeforening. Spesialitetskomiteen ser det som en forutsetning at hver avdeling skal ha minst 1 veileder med slik utdanning.